LO SHOCK. Definizione

LO SHOCK

LO SHOCK Definizione Lo shock è una condizione in cui il flusso ematico ai tessuti periferici è inadeguato al mantenimento delle funzioni vitali, causata da un insufficiente gittata cardiaca e alla maldistribuzione del flusso periferico

LO SHOCK Definizione: Ipotensione acuta da primitiva insufficienza cardiaca Quadro generale di insufficienza circolatoria acuta Alterazione del rapporto tra letto vascolare e massa ematica circolante Ipovolemia assoluta o relativa

LO SHOCK Segni clinici: Pallore intenso (iperemia) Tachicardia (bradicardia) Ipotensione arteriosa Ipotermia (ipertermia) Ipotonia muscolare Tachipnea con respirazione superficiale Sudorazione profusa Oliguria

LO SHOCK Classificazione: Ipovolemico relativo o vasoparalitico Ipovolemico assoluto Cardiogeno Settico

SHOCK IPOVOLEMICO RELATIVO Lo shock ipovolemico è determinato da una rapida diminuzione del volume del sangue conseguente ad una diminuizione dei meccanismi nervosi di controllo del circolo Per inibizione riflessa (Shock neurogeno): 1) Lipotimia emozionale 2) Stimolazioni nervose dolorifiche intense + riflessi vagali Per lesioni anatomiche 1) Traumi tronco encefalico e midollo spinale 2) Interruzione nervi splenici e catene simpatiche Per azioni neurotossiche 1) Tossine e allergeni; 2) Anestesia generale e spinale; 3) Neuroplegici e ganglioplegici(ipotensivi); 4) Antiadrenergici Per azioni angiotossiche 1) Tossine e allergeni; 2) Istamina

LO SHOCK NEUROGENO Ipotensione acuta con perdita di coscienza che può immediatamente seguire ad un trauma, per transitoria inibizione riflessa dei meccanismi vasopressori. Lipotimia Sincope vagale Paralisi vasomotoria Inibizione dei centri vasocostrittori (iperemia, sudorazione) Riflessi inibitori sul nodo senoatriale (bradicardia) Alterazione della regolazione pressocettiva con mediazione adrenergica (neurogeni)

LO SHOCK ANAFILATTICO L anafilassi è una reazione allergica causata da ipersensibilità verso una sostanza, cui esposizione avviene per diverse vie (inalazione, contatto, ingestione, ecc), può portare alla morte

LO SHOCK ANAFILATTICO Immunoreazione sostenuta dalle IgE Degranulazione dei mastociti Liberazione di istamina, serotonina ed altri mediatori vasoattivi Vasodilatazione ed exemia plasmatica IPOTENSIONE

LO SHOCK ANAFILATTICO Sintomi Difficoltà respiratoria Colorito rosso Ipotensione Orticaria Lacrimazione Vomito Prurito Ansietà Asma Svenimento Coma

LO SHOCK ANAFILATTICO Trattamento di emergenza Chiamare i soccorsi immediatamente Controllo delle vie respiratorie(mancanza di respiro) Rianimazione cardiopolmonare Intubazione (edema della glottide) Iniezione di adrenalina

SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Denominatore comune: diminuzione massiva e rapida della massa ematica circolante. Emorragico 1) Emorragie esterne: enterorragie, metrorragie, ematuria, rinorragie ecc. 2) Emorragie interne (endocavitarie): endoperitoneali, endopleuriche 3) Emorragie interstiziali o ematomi Per perdita di plasma 1) Ustioni; 2) Contusioni, schiacciamenti (crash sindrome) 3) Infiammazioni essudative e trasudati Per perdita di acqua ed elettroliti 1) Occlusione intestinale; 2) Vomito; 3) Diarrea profusa 4) Sudorazione profusa; 5) Insufficienza surrenalica acuta

SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Perdita massiva e rapida di massa ematica Contrazione sfinteri precapillari Ipotensione rilevata dai barocettori cardioaortici e del seno carotideo Iperincrezione catecolaminica Apertura shunts artero-venosi CENTRALIZZAZIONE DEL CIRCOLO

SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Ipossia cerebrale Disturbi psichici Agitazione psicomotoria Disorientamento Allucinazioni Stato d ansia Senso di morte imminente Manifestazioni maniacali

SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Anossia periferica Acidosi metabolica Diminuzione del ritorno venoso Chiusura sfinteri postcapillari Diminuzione portata cardiaca Aumento frequenza

SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO Acidosi metabolica Apertura sfinteri precapillari Exemia plasmatica Anossia stagnante Inspissatio sanguinis Sludging Ulteriore diminuzione del ritorno venoso

SHOCK TRAUMATICO Perdita di plasma Liberazione di istamina, chinine vasoattive (bradichinina, callidina) e prostaglandine Oligo/anuria con mioglobinemia, iperpotassiemia ed iponatriemia Infiammazione, dolore, febbre, vasodilatazione, aumento permeabilità vasale

SHOCK CARDIOGENO E una sindrome clinica caratterizzata dalle risposte dell organismo alla riduzione del flusso ematico nei tessuti

PORTATA CARDIACA Portata cardiaca = gittata sistolica x frequenza Ritorno venoso Volume telediastolico Gittata sistolica

SHOCK CARDIOGENO Denominatore comune: diminuzione della portata cardiaca. Insufficienza coronarica acuta: 1) Infarto del miocardio; 2) Angina pectoris Embolia polmonare Compressione delle vene cave: (emopericardio, idropericardio, versamento pleurico massivo, pneumotorace ipertensivo) Scompenso acuto di vizi valvolari Insufficienza miocardica complicante lo shock settico

SHOCK CARDIOGENO I Stadio (shock lieve): P.A quasi normale cute fredda e pallida, tachicardia II Stadio (shock moderato): P.A si riduce, minore perfusione, irrequietezza, agitazione, riduzione della diuresi III Stadio (shock severo): riduzione flusso coronarico e cerebrale, stato mentale si deteriora, sonnolenza, insufficienza respiratoria, edema polmonare, anuria, CID, coma morte

LO SHOCK SETTICO Batteri Gram+ : (Streptococchi, Stafilococchi) Batteri Gram- : (Escherichia Coli, Enterobacter A e B, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia, Bacteroides) Manovre strumentali sull apparato genito-urinario Interventi sulle vie biliari Interventi sull apparato gastroenterico Cateterismo venoso centrale Infezioni delle vie respiratorie e dei polmoni

LO SHOCK SETTICO Endotossine batteriche Attivazione chinine vasoattive e falsi neurotrasmettitori Apertura sfinteri pre e postcapillari Apertura shunts arterovenosi Aumento del ritorno venoso Exemia plasmatica Aumento portata cardiaca (Fase iperdinamica)

LO SHOCK SETTICO Febbre, sudorazione, vomito, diarrea, fenomeni essudativi Exemia + anossia periferica Contrazione della massa ematica circolante Acidosi metabolica Disidratazione Insufficienza di pompa cardiaca

IL POLMONE DA SHOCK ETIOPATOGENESI La sepsi Focolai settici Endotossine, istamina, serotonina, peptidi vasoattivi Broncopolmoniti Cannule endotracheali Respiratori meccanici Eccessiva idratazione Polmone umido

IL POLMONE DA SHOCK ETIOPATOGENESI Microembolia polmonare Commistione venosa Aumento resistenze del piccolo circolo Microcoaguli intravasali Aumenta quando il rapporto tra ventilazione alveolare e perfusione capillare scende al di sotto della norma Di norma sono otto volte più basse rispetto alla circolazione sistemica

IL POLMONE DA SHOCK ALTERAZIONI ANATOMOPATOLOGICHE Edema interstiziale Edema endoalveolare Atelettasia congestizia (splenizzazione) Focolai broncopneumonici Membrane ialine Microtrombi arteriolari di piastrine e fibrina

IL POLMONE DA SHOCK Le quattro fasi di Moore Fase iniziale Alta portata cardiaca Diminuzione resistenze periferiche Ipossiemia arteriosa Iperventilazione Ipocapnia Alcalosi respiratoria Terza fase La ventilazione assistita non riesce a mantenere nella norma la tensione di O 2 nel sangue arterioso Seconda fase Tachipnea Respirazione superficiale Subcianosi delle estremità Diminuita dissociazione dell HbO 2 Aggravamento dell ipossiemia Necessità di ventilazione assistita Quarta fase Aumento lattacidemia Abbassamento PH Arresto cardiaco

LA TERAPIA Correzione dell ipovolemia Correzione dell insufficienza cardiaca Correzione dell insufficienza vasomotoria

CORREZIONE DELL IPOVOLEMIA E il primo provvedimento d urgenza e deve prevedere una reintegrazione di almeno una volta e mezza il volume perduto Sangue in toto Plasma Sieroalbumina Polivinilpirrolidone (PVP) Ossipoligelatina (Emagel) Destrano Mannitolo Soluzione fisiologica

CORREZIONE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA IPOSSIEMIA Ossigenoterapia Tracheostomia Misurazione PVC Ossimetria ACIDOSI Bicarbonato Emogasanalisi SQUILIBRIO ELETTROLITICO Iposodiemia Ipopotassiemia Iperpotassiemia Digitale e strofantina Adrenergici beta-stimolanti (Isoproterenolo, dobutamina)

CORREZIONE DELLA INSUFFICIENZA VASOMOTORIA Assolutamente controindicati i farmaci adrenercici vasocostrittori alfa-stimolanti Amine adrenergiche beta-stimolanti (Isoproterenolo, dobutamina) Azione angiotropa Cortisonici Attenuazione della reazione iperergica alle tossine batteriche

I DIECI COMANDAMENTI DELLO SHOCK 1 Esamina il paziente 2 Assicura la pervietà delle prime vie respiratorie 3 Porre il pz. in posizione supina con gli arti inferiori leggermente sollevati (favorire ritorno venoso 4 allentare velocemente gli abiti 5 arrestare un evidente emorragia esterna applicando una forte compressione sull arteria

I DIECI COMANDAMENTI DELLO SHOCK 6 Valutare coscienza, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, P.A, saturazione PO2 7 Somministrare ossigeno con sondino-nasale o maschera facciale (5/l min.) 8 Inserire un ago di grosso calibro in vena per la somministrazione di liquidi 9 Tranquillizzare il paziente 10 Coprire il paziente evitando un calore eccessivo ricovero immediato in ospedale (118)