RETE DI 1 LIVELLO STROKE UNIT DI BASE

RETE DI 1 LIVELLO STROKE UNIT DI BASE La rete di I livello per l assitenza all ictus ischemico in fase acuta, dati i tempi strettissimi di intervento, deve essere strutturata in modo capillare sul territorio per quanto riguarda la trombolisi sistemica e l assistenza in stroke unit

RETE DI 2 LIVELLO STROKE UNIT COMPLESSE Gli ospedali che configurano le attività di 2 livello dispongono oltre che di una unità stroke con le caratteristiche riportate per i centri di primo livello, di servizi o reparti in grado di eseguire prestazioni di: 1) neuroradiologia (interventistica ) 2) chirurgia vascolare 3) neurochirurgia. SEDI SU complessa A.O. Alessandria A.O. Cuneo A.O. Novara A.O.U. Molinette CTO ASLTO2 P.O. G. Bosco

RETE DI 2 LIVELLO STROKE UNIT COMPLESSE Gli ospedali che configurano le attività di 2 livello dispongono oltre che di una unità stroke con le caratteristiche riportate per i centri di primo livello, di servizi o reparti in grado di eseguire prestazioni di: 1) neuroradiologia (interventistica ) 2) chirurgia vascolare 3) neurochirurgia. SEDI SU complessa Maggiore criticità A.O. Alessandria A.O. Cuneo A.O. Novara A.O.U. Molinette CTO ASLTO2 P.O. G. Bosco

Ospedale MOLINETTE Attività di II livello: NCH, NRD interventistica, chirurgia vascolare Neuroradiologia diagnostica ed interventistica (5 medici) Riferimento regionale per trombolisi intrarteriosa Neurochirurgia (1 divisione universitaria) Riferimento per Osp Martini, Rivoli, San Luigi, ASL TO5 Chirurgia vascolare (2 divisioni) Riferimento per ASL TO5, San Luigi INOLTRE Stroke Unit dipartimentale (8 letti, 5 medici) 3 divisioni di neurologia (2 Universitarie, 1 ospedaliera) Neurorianimazione Radiologia PS (TC, RMN angiorm h 24) Radiologia interventistica del PS angioplastica con stenting carotideo

Afferenze Stroke Unit Efferenze Stroke Unit Altri ospedali PS Molinette Neurorianimazione Rianimazione PS Chirurgia vascolare Neurochirurgia Strutture riabilitative Stroke Unit Dipartimentale Domicilio Altre neurologie Medicina d urgenza

Rete regionale per le cerebrovasculopatie Modello Spoke (I livello) and HUB (II livello)

Trombolisi intrarteriosa Organizzazione/compiti degli ospedali invianti (centri Spoke) E necessario filtrare accuratamente l invio dei pazienti da inviare alla trombolisi IA nel centro Hub (allegato A). A tal fine il centro inviante dovrà provvedere all esecuzione di accertamenti vascolari (angio TC, angio RM, doppler transcranico) per confermare l occlusione di un vaso intracranico causa dell ictus ischemico telemedicina.

PROTOCOLLO TROMBOLISI INTRA ARTERIOSA (IA) Allegato A CRITERI DI INCLUSIONE: Età <= 75 TERRITORIO POSTERIORE: coma con GCS 4 8, oppure sindrome locked in, tetraplegia/ tetraparesi, emiparesi/emiplegia alternanti da meno di 3 ore (o possibilità di arrivo al centro Hub entro 6 ore) coma gravissimo con GSC=3 da più di 2 ore la prognosi èinfausta anche se si verifica una efficace ricanalizzazione TERRITORIO ANTERIORE: NIHSS > 15 Occlusione vasale intracranica congrua, dimostrata con angio TC, angio RM, doppler transcranico, segno della media chiaramente evidente alla TC Possibilità di arrivo al centro Hub entro 6 h dall esordio del quadro clinico conclamato. Controindicazione a trombolisi ev Sintomi prodromici quali TIA o deficit minori fluttuanti/alternanti non devono essere considerati il timing di esordio, in modo particolare in presenza di trombosi basilare

PROTOCOLLO TROMBOLISI INTRA ARTERIOSA (IA) Allegato A CRITERI di ESCLUSIONE: Controindicazioni ad angiografia/mdc (gravi allergie al mdc) IRC (creatinina > di 3) PLTS < 50.000 Grave deterioramento cognitivo o gravi disabilità neurologica (mrs>4) precedente Ipoglicemia grave ed altre cause di coma metabolico Aspettativa di vita < 12 mesi Gravi patologie internistiche con disfunzione d organo in atto Segni precoci TC > 1/3 di coinvolgimento del territorio dell ACM o di estesa ischemia tronco cerebellare

PROTOCOLLO TROMBOLISI INTRA ARTERIOSA (IA) Allegato B CHECK LIST (da inviare insieme alla documentazione sanitaria insieme al paziente) COGNOME e NOME:..ETA :.. ORA ESORDIO*:..ORA ARRIVO in PS..ORA INVIO.. MEDICO E RECAPITO TELEFONICO.... OSPEDALE...

PROTOCOLLO TROMBOLISI INTRA ARTERIOSA (IA) ALLEGATO C CASI PARTICOLARI (prendere contatto con i medici della Neuroradiologia o della Stroke Unit per stabilire un eventuale percorso personalizzato) 1. Steno occclusione sintomatica della basilare Può essere considerata la trombolisi IA in casi non previsti nell allegato A, quali ad esempio un pz con esordio datante da più di 3 ore opzcon quadro clinico non gravissimo ma situazione vascolare critica 2. Occlusione acuta di un intero asse vascolare carotideo (intra + extra cranico + A.C. Media) pazienti critici. Si tratta di pazienti a prognosi pessima. Nel caso la TC mostri lesioni ancora contenute, vi è indicazione a trattamento. Le occlusioni in molti casi possono essere superate, sia se acute (giovani, dissecazione) che, con maggiore difficoltà, su stenosi (trombo su placca). pazienti con sintomi modesti, o alternanti. Può essere indicato un trasferimento alla stroke unit, se si ritiene che questo possa abbreviare i tempi nel caso di un improvviso peggioramento, ma se i sintomi sono lievi non è indicata una terapia in emergenza.

PROTOCOLLO TROMBOLISI INTRA ARTERIOSA (IA) ALLEGATO C CASI PARTICOLARI (prendere contatto con i medici della Neuroradiologia o della Stroke Unit per stabilire un eventuale percorso personalizzato) 3. Stenosi dei vasi extracranici Si tratta di malati per i quali può eventualmente essere indicata una TEA in urgenza. Nel caso questa non sia eseguibile una procedura endovascolare potrebbe raggiungere gli stessi risultati. Si tratta di procedure tecnicamente semplici, a rischio modesto, con indicazione di prevenzione secondaria (nel qual caso non deve solitamente essere eseguita in urgenza) Terapia della lesione acuta, nel caso: stenosi extracraniche con occlusione intracranica (lesioni a tandem ). stenosi critiche sintomatiche per infarti emodinamici. Il trattamento della sola lesione extracranica, tecnicamente semplice, permette un maggior apporto ematico, migliora il circolo collaterale e stabilizza l emodinamica cerebrale. 4. Timing dell ictus non chiaramente definibile I pazienti non rientrano nei criteri di selezione di cui all allegato A; d altra parte, in assenza di estesi segni precoci di ischemia (<1/3 del territorio dell a. cerebrale media, ipodensità nel territorio profondo dell ACM senza coinvolgimento corticale), utile in orario diurno prendere contatto con la Neuroradiologia/Stroke Unit.

PROTOCOLLO TROMBOLISI INTRA ARTERIOSA (IA) ALLEGATO C CASI PARTICOLARI (prendere contatto con i medici della Neuroradiologia o della Stroke Unit per stabilire un eventuale percorso personalizzato) 5. Rescue therapy La trombolisi intra arteriosa rappresenta una seconda linea di trattamento ragionevole nei pazienti in cui l r TPA per via venosa sia stato inefficace. Date le ovvie difficoltà aggiuntive date dal pregresso trattamento, tale trattamento può essere effettuato con sicurezza solo in orario diurno; il paziente dovrà essere trasferito alle Molinette. Utile iniziare le procedure per il trasferimento o per lo meno pre avvertire la Stroke Unit o la neuroradiologia dopo mezz ora dall inizio del trattamento per via venosa in assenza di miglioramento o in presenza di quadri in cui è prevedibile una scarsa efficacia della trombolisi endovena (occlusione a T della carotide interna, occlusione del tratto M1 dell ACM,grave deficit neurologico con NIHSS>20).

Attività di II livello: NCH, radiologia interventistica, e chirurgia vascolare PROBLEMI 2) Difficoltà/tempistica non ottimale nel trasferimento dei pazienti dai centri di I livello PROPOSTA DI SOLUZIONE a) Agevolare percorsi di invio nei centri ictus di I livello b) Impiego del 118 per i trasporti secondari dai centri di I livello e dagli ospedali invianti c) Ipotizzare una equipe mobile ( grand guard secondo DGR) di neuroradiologi interventisti che si rechi al centro di I livello per eseguire la trombolisi intrarteriosa

PROTOCOLLO TROMBOLISI INTRA ARTERIOSA (IA) CONTATTI Centralino Molinette 011.633.1633 Neuroradiologia Segreteria 011. 633.6737 (ore 08.00 15.30 giorni feriali) Al di fuori di tale orario contattare il centralino 011.633.1633 (sono a disposizione per urgenze cellulare Prof. Bergui, Dott. Stura, medici reperibili) Sala angiografica 011.633 6100 Sala TC 011.633 6737 Medico Neurologo ore 8 20 Stroke Unit: Reparto 011.633.4985 4314 DECT 011.633.7054 PS neuro 011.633.4144 ore 20 8 (notte) Neurologo di guardia 011.633.1633 (centralino) PS medicina 011.633.5625

Trattamento con rt PA o trombectomia meccanica? Esordio ore 13 Aggravamento ore 15 Inizio trattamento ore 17.15

Art cer anteriore Trombolisi intra-arteriosa dell a.cerebrale media Angiografia pre-trattamento Carotide interna Angiografia post-trattamento Entro 6 ore! Meglio entro 3 ore Acermedia