La riabilitazione visiva del paziente ipovedente Dott.ssa C. Sannace Dr. S. Santoro U.O. di Oculistica P.O. S.Maria degli Angeli Direttore Dr. S. Santoro A.U.S.L. BA/5 Putignano
I soggetti con prestazione visiva ridotta si confrontano, oggi più drammaticamente rispetto al passato, con le loro disabilità visive in quanto il flusso di informazioni visive è crescente sia sui luoghi di lavoro che nelle condizioni di vita quotidiana: segnali stradali, computer, programmi televisivi, libri, riviste, quotidiani, gioco a carte.
Definizione di ipovisione Si definisce ipovedente colui che è affetto da una compromissione della funzione visiva (AV e/o CV) a causa di una patologia irreversibile non correggibile con lenti convenzionali e che non consente un autonomia visivo-funzionale relativamente alle proprie esigenze e possiede un acuità visiva inferiore a 3/10 o un campo visivo inferiore a 60.
Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l ipovisione viene definita all interno delle seguenti classi: Lieve: res. vis. 3/10-2/10; res. perim. 59%-50% Moderata: res. vis. 2/10-1/10; res. perim. 49%-30% Grave: res. vis. 1/10-1/20; res. perim. 29%-10% Cecità relativa: res. vis. 1/20-1/200(CD); res. perim.9%-3% Cecità assoluta: res. vis. MM-PL; res. perim. <3%
Il miglioramento delle terapie mediche, chirurgiche e parachirurgiche di patologie che precedentemente portavano a cecità e il progressivo aumento della vita media della popolazione ha portato a un costante aumento del numero dei soggetti ipovedenti. Esigenze/ difficoltà: lettura, scrittura, lavoro manuale, guardare la TV, riconoscere la fisionomia delle persone, attività di svago.
Nei paesi industrializzati gli ipovedenti rappresentano circa l 1,5% della popolazione. In Italia ci sono circa 1 milione di ipovedenti. In Europa esistono 11 milioni di ipovedenti e 1 milione di non vedenti. Degenerazione Maculare Legata all Età 39.3% Miopia Patologica 9% Retinopatia Diabetica 8.6% Altre patologie causa di ipovisione: glaucoma, degenerazioni tapeto-retiniche 43,1%
Quattro gruppi di ipovisione Soggetti con scotoma centrale (maculopatia) Soggetti con nistagmo Soggetti con perdita della visione periferica ma con visione centrale parzialmente conservata (glaucoma, retinopatia pigmentosa) Soggetti con ambliopia secondaria a difetti refrattivi e retinopatia diabetica
Ipovisione centrale (scotoma centrale) Fovea: diametro di 5 (1500 µm); foveola: diametro di 1,2-1,7 Per ottenere funzioni visive tipiche della fovea danneggiata il soggetto deve utilizzare un area retinica sana eccentrica Localizzazione Retinica Preferenziale: la localizzazione e l estensione di aree retiniche eccentriche usate in sostituzione della fovea non funzionante Prestazioni visive eseguite orientando l occhio in modo che le immagini cadano sulla LRP LPR diventa la nuova pseudofovea
Pseudofovea Minor numero di coni: percezione dell immagine ridotta Ingrandimento dell immagine proporzionale alla sua distanza dalla fovea Dipende dalle dimensioni dello scotoma: minimo angolo di visione eccentrica Estensione orizzontale della LRP: minimo di 4-6 lettere contemporaneamente
Nella maggioranza dei casi la PRL si localizza sopra la lesione retinica perchè lo scotoma superiore è quello che determina il minor disturbo nella lettura Un re aveva perduto un Anello prezioso. Cerca qua cerca là non si trova Un re aveva perduto un Anello prezioso. Cerca qua cerca là non si trova
Più l immagine è lontana dalla fovea, maggiore è l ingrandimento necessario, più corta sarà la distanza di lettura. tan d = X/RD d gradi di decentramento dell immagine dalla fovea X distanza tra testo e nuovo punto di fissazione RD distanza di lettura
Efficace ed automatico utilizzo della LRP Creare specifici esercizi Il paziente deve imparare a muovere il testo, a fissare con l occhio migliore nella posizione più corretta con l aiuto dell accomodazione e/o di una lente ipercorrettiva e conoscere la profondità di campo e la distanza di lettura leggendo nelle più idonee condizioni di postura e illuminazione Non utilizzo dei campi retinici nasali e temporali perché la stampa scorre orizzontalmente Il campo di fissazione deve essere il più ampio possibile sul piano orizzontale
Un programma di riabilitazione visiva viene eseguito sempre dopo aver accertato la stabilità della patologia oculare tenendo conto delle problematiche e delle necessità del paziente per consentire, mediante ausili visivi e specifici esercizi, la riacquisizione di alcune funzioni primarie
Ottotipi per lontano Tavole a progressione logaritmica (ETDRS, MAV) Simboli a partire da 1/50 Gradualmente esaminano Acutezze visive fino ad almeno 5/10 N di simboli per riga è identico Difficoltà analoghe di riconoscimento delle lettere
Ottotipi per vicino Low Vision Near Test Frazione di Snellen MNREAD test Log MAR ( log del Minimo Angolo di Risoluzione) Colenbrander test Unità M
Sistemi per ipovedenti Ottici Microscopici Telescopici Telemicroscopici Filtri Per ampliare il campo di visione Non ottici Elettronici (CCTV) Informatici (software ingrandenti) Posturali (leggio, tavolo e sedia ergonomica)
Lenti d ingrandimento (ipovisione lieve) Da tasca Da lettura con manico D appoggio Con illuminazione
Lenti ipercorrettive binoculari (prismatici binoculari) visione binoculare: sforzo di convergenza a distanza ridotta crea affaticamento e diplopia Compensazione prismatica a base interna. da +6 a +12D Anche sotto forma di occhiali bifocali
Lenti ipercorrettive monoculari Da 3x a 10 x Lente smerigliata all altro occhio 2 lenti positive di uguale potere in anello di policarbonato (superfici convesse all interno) Campo visivo più ampio (sistemi aplanatici)
Sistema telescopico galileiano Accoppiamento di lente fortemente positiva con una negativa Maggiore distanza operativa, ridotto CV Sistema afocale; possibilità di anteporre lenti addizionali PV Ingrandimenti dell unità telescopica: 1,8x 2,2x Buone prestazioni fino a 5x-6x
Sistema telescopico kepleriano Ingrandimenti fino a 10x fatta eccezione per pazienti con scotoma centrale Costituito da lenti positive; le immagini sono capovolte e raddrizzate da un prisma Ridotto CV, maggior peso, ingombro Manuali, visione monoculare
Lenti filtranti Bloccano il passaggio dannoso degli UV e delle radiazioni blu Attenuano sintomi quali fotofobia, perdita di contrasto e l abbagliamento RP, RD, DMLE, tutte le affezioni che causano sensibilità alla luce
Sistemi elettronici (videoingranditore o CCTV) Ingrandimenti superiori a 10x (regolabile da 3x a 40x) Tempi più lunghi di applicazione Aumento del contrasto (inversione bianco/nero)
Sistemi posturali Leggio Sedia ergonomica Tavolo ergonomico Adeguata illuminazione
Nomenclatore tariffario Regola le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell ambito del SSN (DM n 332 del 27.8.1999 Gli aventi diritto sono: Gli invalidi, riconosciuti tali per menomazioni visive con residuo visivo non superiore a 1/10 con eventuale correzione I minori di 18 anni con visus residuo non superiore a 1/10 nell occhio migliore con correzione
Il soggetto, previa prescrizione redatta da un medico specialista del SSN dipendente o convenzionato comprendente diagnosi circostanziata, indicazione del dispositivo completa del codice e programma terapeutico, deve presentare richiesta all ufficio competente della AUSL di appartenenza. Il tecnico dell Azienda abilitata alla fornitura compilerà il preventivo per la AUSL che rilascerà l autorizzazione entro 20 gg dalla richiesta.
Illuminazione E fondamentale fornire una giusta illuminazione nella pratica della riabilitazione poiché, qualsiasi sia l ausilio impiegato, occorre utilizzare una notevole quantità di luce. Nella maggior parte dei casi il sistema più idoneo è costituito dall illuminazione fluorescente a luce fradda.
N.R. 75 anni Caso clinico 1 DMLE OO: OD (1/10 nat), OS (2/10 +0,50 sf) Terapia fotodinamica in OO (1 in OD, 4 in OS) con stabilizzazione del quadro da oltre 2 mesi Per vicino usa occhiali da presbiopia con add +3sf e una lente d ingrandimento di +10 DESIDERA LEGGERE GIORNALE E RIVISTE SETTIMANALI
Caso clinico 1 Per una buona capacità di lettura: AV attesa=5/10 I x=av attesa/av reale=5/2= 2,5x Sistema ipercorrettivo monoculare aplanatico OS 3,5x (2,5x, +0,50 sf PL, +3sf PV), lente smerigliata in OD. Lampada a luce fredda direzionale con buon illuminamento della stanza legge il 1 carattere PV a distanza di lettura di 7 cm (RD=1/D=1/14=0,07) Sarà in grado di trovare spontaneamente il LRP. Se non riuscisse: Tang d =X/RD e esercizi personalizzati. Cicli riabilitativi: 8/c in 1 anno
Caso clinico 2 R.A. 78 anni DMLE OO: OD (1/10 nmcl), OS (1/20 nmcl) Terapia fotodinamica in OD con stabilizzazione del quadro da oltre 2 mesi DESIDERA CUCIRE Scrittura/cucito: AV attesa=4/10 I x=av attesa/av reale=4/1= 4x Sistema Galileiano OD 1,8x (sistema addizionale PV 4x), lente smerigliata in OS. Lampada a luce fredda direzionale con buona illuminazione della stanza