Modello valido solo per le manifestazioni sportive ciclistiche a carattere competitivo (non ciclo-turistico) MODELLO DI ISTANZA PER IL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DELLA COMPETIZIONE CICLISTICA (redatta ai sensi dell'art.47 del DPR 28/12/2000 n.445) OGGETTO: COMPETIZIONE_CICLISTICA DENOMINATA RACE DI SERRAVALLE PROVA VALIDA DI SELEZIONE PER CAMPIONATO NAZIONALE INDETTA PER IL GIORNO 14/03/2021. Il sottoscritto MAGGIO ENRICO nato a BIEL SVIZZERA(EE) il 19/05/1974, residente a PISTOIA ( PT) in via FELICE CAVALLOTTI n. 11, in_qualità_di_presidente_della_società A.S.D. - NEMBO, con sede legale a PISTOIA (PT) in via FELICE CAVALLOTTI n. 11, telefono 3476423788 pec: nemboasd@postecert.it, email: nemboasd@gmail.com, ai sensi degli art. 9 e 6 del Dlgs n.285/1992 CHIEDE l autorizzazione per lo svolgimento della competizione in oggetto indicata. A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze penali, previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000, in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi; sotto la propria responsabilità, quanto segue: D I C H I A R A La Competizione è denominata RACE DI SERRAVALLE e avrà luogo il giorno 14/03/2021,con ritrovo alle ore 08:00 da CIRCOLO ARCI, VIA MONTALBANO n.228 con partenza alle ore 09:00 da Via S. Giusto 16, a Serravalle Pistoiese (PT) ed arrivo alle ore 12:30 CIRCA a Via S. Giusto pressi civico 16 a Serravalle Pistoiese PT interesserà_i_territori_comunali_di Serravalle Pistoiese (PT); e si svolgerà sul seguente percorso: PARTENZA: VIA FORRA DI CASTELNUOVO; VIA CASA BIANCA; VIA DEL REDOLONE; VIA SAN GIOVANNI PAOLO II; 3,2 KM e ARRIVO: VIA SAN GIUSTO 1
(indicare in modo chiaro e preciso la denominazione delle strade attraversate nell ambito di ogni Comune). Si dichiara inoltre che: 1. la società sportiva di cui in premessa è affiliata a: A.S.I. NAZIONALE CICLISMO & CICLOTURISMO ; 2. il numero presuntivo dei partecipanti alla competizione sportiva è di max 100 iscritti per partenza; 3. la manifestazione di che trattasi ha carattere: (barrare solo la casella che interessa). X amatoriale; professionistica dilettantistica 4. si è provveduto alla richiesta di scorta presso la Polizia Stradale di Pistoia: (barrare solo la casella che interessa). - se SI sì, specificare il tipo di scorta richiesto: ; X NO; 5. alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo, sarà assicurato il regolare svolgimento della competizione con proprio personale qualificato A.S.A. e Scorta Tecnica appositamente incaricato. 6. Si chiede la chiusura della/e Strade Provinciali o Regionali ricadenti nel nostro territorio di competenza: -se_si_sì,_specificare_il_nome_della/e_strade_interessate_e_di_predisporre_un_percorso_alternativo NO; 7. sarà assicurata una costante assistenza sanitaria con presenza di 2 Ambulanze, Medico e di Personale qualificato, in grado di intervenire in caso di necessità. 8. sarà garantita la tutela della strada e dei relativi manufatti e pertinenze e non saranno arrecati danni di natura estetico - ecologica alla sede stradale ed alla segnaletica. 9. al termine della corsa verranno rimossi tutti i cartelli affissi lungo il percorso di gara e sarà ripristinato il preesistente stato dei luoghi. 10. si è provveduto alla verifica dell intero percorso di gara rilevandone la compatibilità con il tipo di velocipede partecipante. 9. la competizione è regolarmente assicurata per la responsabilità civile verso terzi, nonché per eventuali Danni a cose, comprese le strade e le relative attrezzature, con polizza RC n.65/178752856 e Polizza Infortuni n.77/178746642 emessa dalla Società Assicuratrice UNIPOL SAI. 2
Eventualmente: 1. Si fà presente che sarà richiesta al Prefetto l ordinanza di sospensione del traffico per circolazione di veicoli, persone ed animali, con divieto di sosta con rimozione su entrambi i lati della carreggiata, dalle ore Alle ore, del seguente percorso di gara: (art. 6 del D.L. 30.04.1992, n. 285, così come modificato dal D.L. 10.09.1993, n. 360).. Sarà inoltre richiesta per la sospensione della circolazione stradale per il tempo strettamente necessario al transito dei concorrenti ritenuti ancora in corsa, a decorrere dal momento del passaggio del veicolo recante il cartello mobile INIZIO GARA CICLISTICA fino al passaggio di quello con il cartello mobile FINE GARA CICLISTICA e, comunque, entro il tempo massimo di 15 (quindici) minuti previsto dalla vigente normativa. Il referente della manifestazione richiesta è il Sig. MAGGIO ENRICO Cell. 3476423788 Pec: nemboasd@postecert.it - email: nemboasd@gmail.com Nota informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, recante Codice in materia di protezione dei dati personali nonché dell art. 48, comma 2, del D.P.R. 445/2000: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Luogo e data PISTOIA li 20.02.2021 3
SERRAVALLE PISTOIESE (PT) Comune di Strada/nome Progressive dal Km 00 al Km 55 VIA FORRA DI CASTELNUOVO 0.8 3.7 7.9 11.1 14.3 17.5 20.7 23.9 27.1 29.4 32.6 36.8 40.0 43.2 46.2 49.4 52.6 Orario sul tratto 0.3 0.9 0.15 0.21 0.27 0.33 0.39 0.45 0.51 0.57 1.03 1.09 1.15 1.21 1.26 1.32 1.38 VIA CASA BIANCA 1.8 4.7 8.9 12.1 15.3 18.5 21.7 24.9 27.2 30.4 33.6 37.8 41.0 44.0 47.2 50.4 53.6 Orario sul tratto 0.6 0.12 0.18 0.24 0.30 0.36 0.42 0.48 0.54 1.00 1.06 1.12 1.18 1.24 1.30 1.36 1.42 VIA DEL REDOLONE 2.7 5.6 9.8 13.0 16.2 19.4 22.6 25.8 28.1 31.3 34.5 38.7 41.9 44.9 48.1 51.3 54.5 Orario sul tratto 0.7 0.13 0.19 0.25 0.31 0.37 0.43 0.49 0.55 1.01 1.07 1.13 1.19 1.25 1.31 1.37 1.43 VIA SAN GIOVANNI PAOLO II 3.2 7.1 10.3 13.5 16.7 19.9 23.1 26.3 28.6 31.8 36.0 39.2 42.4 45.4 48.6 51.8 55.0 Orario sul tratto 0.7 0.15 0.21 0.27 0.33 0.39 0.45 0.51 0.57 1.03 1.09 1.15 1.21 1.26 1.32 1.38 1.44 VIA SAN GIUSTO h GIRI SUL PERCORSO 1.45 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Tot. km 55 4
Allegati: - n. 1 copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità; - programma della manifestazione e Nulla Osta della Federazione di appartenenza debitamente approvato dall Ente di Promozione Sportiva; - rappresentazione grafica dettagliata del percorso di gara (nome o identificativo della strada, Comune ) allegando planimetria generale scala 1:20.000 del percorso riportante i confini dei Comuni interessati dalla gara; - polizza di assicurazione della responsabilità civile e danni derivanti da competizioni sportive stipulata per la gara in argomento in corso di validità. Allegato 1 - TABELLA DI MARCIA ORARIA DEL PERCORSO Nome competizione RACE DI SERRAVALLE (PROVA VALIDA DI SELEZIONE CAMPIONATO NAZIONALE) Data svolgimento 14.03.2021 Data 20.02.2021 5
Allegato 2 Modello di dichiarazione di idoneità del percorso per manifestazione ciclistica OGGETTO: COMPETIZIONE CICLISTICA DENOMINATA RACE DI SERRAVALLE (PROVA VALIDA DI SELEZIONE CAMPIONATO NAZIONALE) ORGANIZZATA DA PER IL GIORNO 14.03.2021. A.S.D. - NEMBO Il sottoscritto MAGGIO ENRICO in qualità di PRESIDENTE della suindicata società - IN ESITO al sopralluogo effettuato sulle strade di competenza dell Amministrazione Provinciale di PISTOIA ricomprese nel percorso di gara; - CONSIDERATO il carattere agonistico della gara e la velocità raggiungibile dai concorrenti presuntivamente superiore a quella prevista dall Ente proprietario della strada in base alla classificazione secondo il Codice della Strada. - PRESO ATTO delle esistenti condizioni stradali e dell impossibilità da parte della Provincia di Pistoia di eseguire ulteriori, eventuali interventi di manutenzione nei tempi richiesti dalla manifestazione. DICHIARA - di aver preso visione dello stato manutentivo delle strade con apposito sopralluogo. - che le strade ricomprese nel percorso di gara, così come rilevate allo stato attuale, SONO IDONEE, allo svolgimento della manifestazione di cui sopra, sollevando l Amministrazione Provinciale di Pistoia da ogni responsabilità civile e penale nei confronti dei partecipanti e/o di terzi per eventuali danni arrecati a persone, animali e cose in genere, che possano derivare dallo svolgimento della manifestazione in oggetto. Data 20.02.2021 Allegato 3 Modello assunzione obblighi ripristino dei luoghi OGGETTO: ASSUNZIONE OBBLIGHI DI RIPRISTINO DEI LUOGHI AI FINI DELLO SVOLGIMENTO DELLA COMPETIZIONE DENOMINATA: RACE DI SERRAVALLE (PROVA VALIDA DI SELEZIONE CAMPIONATO NAZIONALE) IN PROGRAMMA PER IL GIORNO 14.03.2021. Io sottoscritto MAGGIO ENRICO, in qualità di Presidente della_societa, A.S.D. - NEMBO con_sede_a PISTOIA in via FELICE CAVALLOTTI n. 11 organizzatore della manifestazione in oggetto, mi assumo gli obblighi di ripristino dello stato dei luoghi entro 48 ore dalla conclusione della manifestazione, in particolare per quanto riguarda l area interessata dal percorso, la rimozione dei rifiuti e di tutti i materiali utilizzati per lo svolgimento della manifestazione (cartelli di indicazione, nastri colorati, borracce, bottiglie etc.). Data 20.02.2021 6
di seguito la predisposizione per lo svolgimento della corsa, lungo i tratti interessati effettuando 17 giri con 3.2 km a giro per un totale di 55km e arrivo via san giusto In alternativa, nel caso in cui i tempi fossero lunghi, i giri alti verranno ridotti a 5 (modalità ridotta) effettuando 10 giri Alti e 5 giri bassi di 50km circa. GIRI: 10BASSI 5ALTI TOT.50km 7
8
9
1 0
1 1
1 2