protocollo generale del Comune Al Sig. Sindaco del Comune di Salsomaggiore Terme P.zza Libertà, Salsomaggiore Terme

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1 protocollo generale del Comune Al Sig. Sindaco del Comune di Salsomaggiore Terme P.zza Libertà, Salsomaggiore Terme Al Sig. Prefetto della Provincia di Parma Strada della Repubblica, n Parma COMUNICAZIONE DI EFFETTUAZIONE LOTTERIA TOMBOLA - PESCA DI BENEFICENZA ART. 14 DEL D.P.R , n 430. (da presentare almeno 30 giorni prima al Comune in cui si effettua l estrazione ed alla Prefettura) Mod. Pub.T/L3 Comune di Salsomaggiore Terme - Servizio Sviluppo Economico Il sottoscritto nato a (prov. ), il nazionalità Codice Fiscale e residente a (prov. ), in Via n.,, in qualità di legale rappresentante di: (indicare l ente, l associazione, o altro) con sede in Via n Codice Fiscale o Partita I.V.A. (da dichiararsi se posseduto) organizzatore della manifestazione denominata che si svolgerà il presso C O M U N I C A ai sensi e per gli effetti dell art. 14 del.d.p.r. n 430 del di effettuare una (barrare la casella che interessa): LOTTERIA TOMBOLA PESCA DI BENEFICENZA di cui all art. 40 del r.d.l. n 1993/1938, come modificato dalle leggi n 937/1939 e n 62/1990 e del D.P.R. n 430/2001 in occasione della manifestazione suddetta che avrà luogo il dalle ore alle ore con estrazione/ il alle ore. Il ricavato della lotteria/tombola/pesca di beneficenza sarà utilizzato per il seguente scopo: 1

2 A tal fine, il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000. D I C H I A R A Che l ente/l associazione/il comitato rappresentato non persegue fini di lucro/ha scopi assistenziali, sportivi, culturali/ricreativi; che i biglietti/le cartelle nel n saranno posti in vendita a cadauno; di essere in possesso dei requisiti di legge per poter effettuare l iniziativa di che trattasi; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n 575; di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S.; di avere la disponibilità dei locali/area scoperta a titolo di ; che i locali da adibirsi all estrazione hanno i requisiti previsti dalle vigenti norme, prescrizioni e autorizzazione in materia di edilizia, urbanistica e igienico-sanitaria; di essere a conoscenza che: per le LOTTERIE la vendita dei biglietti è possibile nel territorio provinciale, l importo complessivo non deve superare la somma di ,69 - i biglietti sono contrassegnati da serie e numerazioni progressive, così come risulta dalla fattura d acquisto n. del rilasciata da quale stampatore; per le TOMBOLE la vendita delle cartelle è possibile nel Comune dell estrazione e nei Comuni limitrofi, l importo complessivo non deve superare la somma di ,42 - le cartelle sono contrassegnati da serie e numerazioni progressive, così come risulta dalla fattura d acquisto n. del rilasciata da quale stampatore; per le PESCHE la vendita dei biglietti è limitata al Comune della manifestazione ed il ricavato non deve superare la somma di ,69; di essere a conoscenza degli adempimenti previsti dall art. 14 del D.P.R. n 430/01 (vedi allegato B); di avere inviato comunicazione all Ispettorato Compartimentale dei Monopoli di Stato Via Umbria, n 9 - Parma, per il rilascio del prescritto nulla-osta, ai sensi dell art. 39, co. 13 quinques L , n 326; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; ogni responsabilità civile e penale, comunque derivante dall attività, per danni a cose e persone è esclusivamente a carico del sottoscritto; l installazione di eventuali impianti provvisori è soggetta alle norme di sicurezza e la documentazione dovrà essere allegata all istanza per la manifestazione. DICHIARA INOLTRE di proporre il Signor. a svolgere l attività di 2

3 INCARICATO DEL SINDACO nella suddetta manifestazione di sorte locale ai sensi dell art. 14 D.P.R. 430/2001. Resta ferma la facoltà dell Amministrazione di individuare un nominativo diverso per lo svolgimento delle attività previste dal D.P.R. 430/2001 quale incaricato del Sindaco. Data Firma del dichiarante (*) Allego: per le lotterie: regolamento per le tombole: regolamento e documentazione attestante il versamento della cauzione (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente 3

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DELL INCARICATO DEL SINDACO PROPOSTO DALL ASSOCIAZIONE CONCERNENTE IL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Il sottoscritto nato a Il residente in Via n Cittadinanza Codice fiscale consapevole della responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite dalla Legge in caso di dichiarazioni mendaci (D.P.R. 445 art. 76 del ) D I C H I A R A - la disponibilità a svolgere l attività di incaricato del Sindaco con l assunzione delle relative responsabilità previste dall art. 14 D.P.R. 430/2001; - che provvederà a trasmettere entro 24 ore il processo verbale delle operazioni di chiusura al Sindaco e al Prefetto; - di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli art. 11 e 12 del T.U.L.P.S. (R.D. 773/1931); - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n 575; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; Data Firma del Dichiarante (*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente 4

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