Il / La sottoscritto/a nat a il residente a, via in qualità di titolare/ legale rappresentante di (indicare tipologia e nome del soggetto):

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1 ALLEGATO 2) AL SUAP DEL COMUNE DI REGGIO EMILIA MODELLO DI RICHIESTA DI RILASCIO CONCESSIONE DI AREA PUBBLICA AI FINI DEL POSIZIONAMENTO DI ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE NEL PERIODO DA MAGGIO A OTTOBRE 2019 Il / La sottoscritto/a nat a il residente a, via in qualità di titolare/ legale rappresentante di (indicare tipologia e nome del soggetto): con sede legale a Prov. ( ) C.A.P. in via/piazza C.F./P.IVA Tel/Cell PEC CHIEDE il rilascio della concessione di area pubblica ai fini dell esercizio dell attività di SPETTACOLO VIAGGIANTE nel periodo MAGGIO OTTOBRE 2019 per la seguente area n. Parco ubicato in Via per il posizionamento della/e seguente/i attrazione/i _( descrizione attrazioni, codice univoco) Il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sula base della dichiarazione non veritiera DICHIARA

2 per quanto riguarda le attrazioni proposte e suindicate di essere titolare di autorizzazione per l esercizio dell attività di spettacolo viaggiante che di seguito si specifica: (indicare la denominazione dell attrazione, il numero di codice identificativo, la data e il Comune di rilascio) 1) con il codice identificativo n. rilasciato dal Comune di in data con la seguente metratura/diametro ; 2) con il codice identificativo n. rilasciato dal Comune di in data con la seguente metratura/diametro ; 3) con il codice identificativo n. rilasciato dal Comune di in data di essere iscritto al registro imprese della Camera di Commercio di dal per l esercizio dell attività di spettacolo viaggiante; di essere in possesso dei seguenti requisiti di onorabilità previsti dall art. 71 del Decreto Legislativo 59/2010 e s.m.i.; che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione, o decadenza previste dall art. 67 del D.lgs. 6/9/2011 n. 159 (Codice antimafia). In caso di società compilare anche l allegato A; di essere in regola con il pagamento di imposte e tasse e/o versamenti contributivi ed in particolare del canone di occupazione di suolo pubblico, così come previsto dal vigente regolamento di occupazione di spazi ed aree pubbliche Per i cittadini stranieri: Il/la sottoscritto/a dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al ; ai sensi dell art. 3 del D.M. 10 novembre 2011, che disciplina le modalità di pagamento dell imposta di bollo (ex DPR 642/72 sulle domande on line ai SUAP: di avere assolto l imposta di bollo per l importo di 16 euro avente contrassegno numero emesso in data ;

3 di avere preso visione dell avviso pubblico pubblicato all ALBO PRETORIO ed in particolare dell art. 7 Adempimenti a carico del concessionario : ART. 7 - ADEMPIMENTI A CARICO DEL CONCESSIONARIO Sono a carico del concessionario: tutti i costi relativi all allestimento, montaggio, smontaggio, manutenzione, pulizia e gestione delle aree; richiesta al gestore dell allaccio alle linee elettriche ed il relativo pagamento della fornitura; richiesta al gestore per la fornitura di acqua ed il relativo pagamento della fornitura; sostegno delle spese di tutte le licenze autorizzazioni o concessioni previste dalla legislazione vigente; espletamento pratiche e pagamento oneri SIAE; pagamento del canone di occupazione di suolo pubblico così come previsto dal regolamento comunale vigente; ogni e qualsiasi altra spesa necessaria per il funzionamento e la gestione delle aree, nonché per il rispetto di ulteriori prescrizioni impartite dall Amministrazione Comunale. Il titolare dovrà inoltre rispettare, oltre a quanto stabilito dal vigente regolamento di occupazione di spazi ed aree pubbliche, i seguenti obblighi: provvedere alla presentazione della documentazione necessaria per il rilascio della licenza locale di spettacolo viaggiante; esercitare solo ed esclusivamente con le attrazioni indicate nell atto di concessione riportanti il medesimo codice identificativo; lo spazio assegnato non potrà essere subconcesso; attenersi alla programmazione degli eventi descritti nella relazione descrittiva/progetto e alla comunicazione preventiva al SUAP con l indicazione degli orari; mantenere liberi gli accessi in entrata ed in uscita dai parchi e dalle aree; provvedere alla pulizia delle aree oggetto della concessione; devono essere rispettate tutte le condizioni imposte nell atto di concessione. Alla scadenza del termine di validita della concessione, le aree devono essere ripristinate a spese e onere del concessionario e le attrezzature rimosse. Il concessionario assume in proprio ogni responsabilita per eventuali danni a persone o cose che si dovessero verificare nel periodo di concessione in conseguenza e in dipendenza dell esercizio dell attivita, sollevando da ogni e qualsiasi responsabilita l Amministrazione Comunale. Allega la seguente documentazione ( la mancanza della documentazione sottoindicata comporta l esclusione dalla procedura art.5 dell avviso) copia del documento di identità solo nel caso di conferimento di procura per la firma ad altro soggetto; copia del permesso di soggiorno in corso di validità, per i cittadini non residenti nell Unione Europea (se il permesso scade entro 30 giorni, copia della ricevuta della richiesta di rinnovo). Procura speciale nel caso in cui la domanda non venga presentata direttamente ma tramite un soggetto terzo delegato all'inoltro della stessa. La procura speciale deve essere sottoscritta in cartaceo dal soggetto che conferisce procura, scansionata e sottoscritta digitalmente dal procuratore speciale; documentazione fotografica e planimetria dell area con indicazione dell attrazioni o delle attrazioni che si intendono installare nella superficie indicata ;

4 copia polizza assicurativa in corso di validita riportante il codice identificativo dell attrazione o delle attrazioni relazione descrittiva/progetto dal quale si evinca il numero di iniziative gratuite rivolte alla cittadinanza, collaborazione con le scuole, e gli altri servizi proposti. Data, Il richiedente / dichiarante

5 Allegato A (da compilare solo in caso di società) Dichiarazioni di altre persone (Amministratori, Soci) indicate all'art.87 Decreto Legislativo N. 159 Cognome e nome Codice Fiscale Cittadinan za Data di Sesso M F Luogo di Stat o Provinci a Comun e via /piazza /ecc. n. cap Dichiara consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del DPR 445/00 e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, in caso di dichiarazioni false di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 commi 1, 2, 3 e 4 del D. Lgs. 59/2010 e degli articoli 11 e 92 del R.D. n. 773/31 2. che non sussitono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 Data Firma Allegato A Dichiarazioni di altre persone (Amministratori, Soci) indicate all'art.87 Decreto Legislativo N. 159 (solo per le società ) Cognome e nome Codice Fiscale Cittadinan za Data di Sesso M F Luogo di Stat

6 o Provinci a Comun e via /piazza /ecc. n. cap Dichiara consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del DPR 445/00 e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, in caso di dichiarazioni false di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 commi 1, 2, 3 e 4 del D. Lgs. 59/2010 e degli articoli 11 e 92 del R.D. n. 773/31 2. che non sussitono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 Data Firma