Progetto Eco-color-Doppler

AZIENDA U N I T À SANITARIA LOCALE REGGIO EMILIA In collaborazione con Progetto Eco-color-Doppler 36

IL MODELLO ORGANIZZATIVO PER INDAGINI ECO (color) DOPPLER Il modello qui esposto deriva dalla necessità di individuare soluzioni al problema dei tempi e del numero di pazienti in lista di attesa per l effettuazione degli esami ambulatoriali di eco-color-doppler T.S.A., e di altri distretti vascolari, in rapporto al problema di salute che ha motivato la richiesta. Le ricognizioni effettuate hanno permesso di evidenziare una situazione diversificata presso le varie realtà sanitarie provinciali in grado di erogare tali prestazioni, ma per tutte è stata verificata una forte pressione di domanda esterna e lunghi tempi di attesa nella erogazione delle prestazioni richieste. Due considerazioni preliminari. 1. La richiesta di questi esami è in costante aumento, sia i Medici di Medicina Generale, sia gli specialisti ricorrono sempre più spesso all indagine di eco color doppler per gli indubbi vantaggi di questa metodica diagnostica; 2. Accanto alle prestazioni richieste per effettive necessità di dirimere sostanziali dubbi diagnostici con caratteristiche di gravità, urgenza ed incertezza, si possono individuare anche richieste sostanzialmente indirizzate a rassicurare e completare un quadro diagnostico sostanzialmente certo e correttamente trattato. Alla luce delle considerazioni e delle valutazioni effettuate a partire dai dati disponibili, dall esperienza dei professionisti coinvolti e dalle interviste con figure chiave è stata sviluppata un ipotesi di lavoro per la fornitura di prestazioni legate ad un percorso privilegiato e differenziato per l'accesso. Nel progetto vengono definiti i criteri di accesso che consentono di selezionare i casi che effettivamente necessitano l'esecuzione dell'indagine in tempi brevi (urgenze differite). Si considera il Pronto Soccorso o il ricovero ospedaliero come evoluzione logica delle situazioni di emergenza e urgenza e invariato, rispetto all attuale situazione, il percorso per le prestazioni programmabili. 37

SCENARIO ORGANIZZATIVO Lo scenario organizzativo prevede una ridefinizione del percorso per gli esami di ecocolordoppler TSA e di altri distretti vascolari, secondo tre percorsi differenti, con la unificazione delle prenotazioni attraverso il sistema CUP provinciale. Nello sviluppo delle TRE liste di prenotazione flessibili sono escluse le prestazioni legate a situazioni di emergenza o di urgenza che necessitano di invio al Pronto Soccorso o il ricovero ospedaliero. CODICE GIALLO ECOCOLORDOPPLER URGENTI NON PREVISTI Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di visita specialistica urgente, ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso. Si ritiene opportuno richiedere visita specialistica urgente nei seguenti casi: patologia venosa SOSPETTA T.V.P. ARTO INFERIORE: CHE PRESENTI ALMENO TRE DEI SEGUENTI CRITERI CLINICI SEGUENTI : DOLORE SPONTANEO, DOLORABILITÀ ALLA PRESSIONE, DOLORABILITÀ ALLA DORSIFLESSIONE DEL PIEDE, EDEMA, GONFIORE DELL ARTO(*). VARICOFLEBITE DI COSCIA (CON O SENZA INTERESSAMENTO DI CROSSE) patologia arteriosa ISCHEMIA ACUTA O SUBACUTA ISCHEMIA CRITICA (COMPARSA DI CIANOSI E/O LESIONI TROFICHE CON SINTOMATOLOGIA DOLOROSA A RIPOSO); CLAUDICATIO ALL ESORDIO (IN ASSENZA DI POLSI TIBIALI PALPABILI); IMPROVVISO PEGGIORAMENTO DELLA CLAUDICATIO CON IMPORTANTE RIDUZIONE DELL AUTONOMIA DI MARCIA; ASSENZA DI POLSO/I PERIFERICI; ALTRI QUADRI CLINICI (**) (*) Per i casi di trombosi venosa superficiale alla coscia e trombosi venosa profonda, è appropriata la richiesta di consulenza specialistica ospedaliera urgente per il rischio di un embolia polmonare o la progressione della trombosi stessa. 38

(**) Altri quadri clinici, come il sospetto di ischemia acuta degli arti o di complicazione acuta di aneurisma aortico, indicano l invio del paziente direttamente a consulenza specialistica ospedaliera urgente, ritenendosi in questi casi prioritaria la valutazione clinica all EcocolorDoppler, che verrà, se necessario, eseguito con urgenza in reparto, non in sede ambulatoriale. Si ritiene indicato l invio al PS del paziente con sospetta trombosi o embolia arteriosa. L accesso può essere o diretto negli ambulatori ospedalieri che hanno definito sede, calendari, orari in cui attivare prestazioni specialistiche urgenti o previo appuntamento telefonico presso le sedi (ambulatori) che erogano tali prestazioni. E indispensabile essere muniti di richiesta motivata del medico di M.G., del medico di P.S. o di altro specialista ospedaliero o convenzionato interno abilitati all uso del ricettario del SSN. L accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali urgenti è garantito solo nei casi di appropriatezza della richiesta. La richiesta deve riportare la dicitura prestazione urgente di., oltre che la diagnosi o il sospetto diagnostico o la motivazione clinica e i segni e i sintomi che la motivano; le prestazioni che vengono effettuate nei percorsi sopra indicati sono da ritenersi prestazioni ambulatoriali e pertanto sono soggette al pagamento del ticket, fatte salve le esenzioni parziali o totali della legislazione vigente 39

CODICE VERDE Ecocolordoppler urgenti differiti (esami critici) entro 7 giorni dalla prenotazione AGENDA ESAMI CRITICI Riguarda in particolare i medici di Medicina Generale che di fronte a situazioni cliniche critiche ritengono necessario ottenere in tempi rapidi l esame di ecocolordoppler per dirimere quesiti diagnostici di rilevante significatività. A tale fine si ritiene opportuno superare la concezione di urgenza collegata a rigidi e prefissati quesiti diagnostici, introducendo una valutazione per gradiente di criticità capace di orientare l esame ecografico in modo mirato, dopo avere verificato con il paziente l esistenza di indicatori significativi a ulteriore corredo del dubbio diagnostico. MODALITA DI PRENOTAZIONE PER GLI ESAMI ECOCOLORDOPPLER CRITICI (ESAMI URGENTI DIFFERITI) Predisporre agende di prenotazione CUP autonome con un numero di esami programmato in ogni Distretto della provincia. Per consentire l effettuazione di esami critici entro il tempo stabilito il medico prescrittore avverte il paziente di inoltrare la prenotazione al CUP entro due giorni (esclusi i festivi) dalla data di compilazione del modulo del S.S.N. La richiesta di esame deve essere congrua, pertanto si richiede al medico la compilazione completa della prescrizione specificando, in modo leggibile, tutti i punti di seguito segnalati al fine di orientare l esame di ecocolordoppler, motivarne i tempi rapidi di esecuzione e consentire l utilizzo corretto dell agenda delle prestazioni critiche. 40

Oltre ai dati abituali occorre specificare sul modulo di prescrizione: Il tipo di richiesta (ecocolordoppler critico o esame critico); Il tipo di esame (non generico); Il sospetto diagnostico; Gli aspetti clinici rilevati a sostegno della richiesta (almeno un chiaro segno obiettivo rilevato, almeno un sintomo soggettivo dichiarato dal paziente); La valutazione di eventuali dati di laboratorio; Se la richiesta è stata suggerita da un precedente controllo di uno specialista. Elenco non esaustivo di patologie (sospetti diagnostici) per le quali occorre valutare l opportunità di richiedere un esame critico ; tale SOSPETTO DIAGNOSTICO non deve prevedere la necessità di ricovero ospedaliero o di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso: Chiari ed inequivocabili sintomi di focalità neurologica nel settore vertebro-basilare (TIA,RIND, deficit sensitivo motori etc.) (*) AMAUROSI FUGAX EPISODIO RECENTE DI VERTIGINE O DI PERDITA DI COSCIENZA IN PAZIENTE CON STENOSI CAROTIDEA CRITICA (> DEL 70% ) GIA DOCUMENTATA ECOGRAFICAMENTE. SOFFIO CAROTIDEO SINTOMATICO, O ASINTOMATICO IN PAZIENTE CON PATOLOGIA ATEROMASICA NOTA DI ALTRI DISTRETTI ECOCOLORDOPPLER TSA Claudicatio intermittens, recentemente aggravata, in precedente riscontro di arteriopatia obliterante periferica allo stadio 2a di Fontaine non giudicata correggibile chirurgicamente. (**) ECOCOLORDOPPLER ARTER. ARTI INF. E GROSSI VASI ADD. (*) T.I.A RECENTE: si intende la condizione clinica che abbia comportato un deficit neurologico della durata non superiore a 24 ore come ad esempio paresi, afasia, amaurosi fugax. 41

(Non rientrano in questa categoria gli episodi di vertigine, i disturbi dell'equilibrio e gli episodi lipotimici, gli episodi di amnesia o turbe del visus non correlabili a chiari sintomi di focalità neurologica nel settore vertebro-basilare che possono accedere alla lista di controlli programmati da espletarsi entro i 60 giorni). (**) I casi di Claudicatio all esordio (in assenza di polsi tibiali palpabili); l assenza di polso/i periferico/i; la presenza di lesioni trofiche, dovrebbero prevedere una preventiva valutazione angiologica o chirurgica con Doppler PW per la conferma delle ipo-asfigmie (pazienti obesi; frequenti varianti anatomiche; scarsa specificità del riscontro fisico semeiologico) che confermi la necessità di ecodoppler critico in caso di non ricovero. Anche la presenza di lesioni trofiche richiede un attenta valutazione del medico prima di richiedere ecodoppler sollecito o critico, per l estrema eterogeneità delle lesioni rilevabili e per la possibilità che un elevato numero di accessi indiscriminati precluda la possibilità di una risposta tempestiva per quei casi in cui è fondamentale ai fini prognostici e terapeutici. In tutti questi casi il medico deve valutare la possibilità di fare accedere il paziente alla lista di controlli programmati da espletarsi comunque entro i 60 giorni. 42

CODICE BIANCO Ecocolordoppler programmabili entro 60 giorni dalla prenotazione AGENDA ECOCOLORDOPPLER PROGRAMMABILI Tutti gli altri pazienti che necessitano di un esame di primo accesso o per una nuova situazione anamnestica insorta in paziente noto, al di fuori della categoria delle urgenze differite prima descritta, entrano nella lista di routine. MODALITA DI PRENOTAZIONE PER GLI ESAMI ECOCOLORDOPPLER PROGRAMMABILI Per una migliore gestione e controllo dell offerta e della domanda tutte le richieste (prescrizioni) di esami ecografici sono inoltrate esclusivamente tramite la rete dei CUP della provincia che devono governare le liste specifiche. Anche in questo caso il medico prescrittore deve compilare in modo chiaro e leggibile la richiesta di esame. 43

ALCUNE RACCOMANDAZIONI GENERALI DI COMPILAZIONE Oltre ai dati abituali occorre specificare sul modulo di prescrizione: 1. Specificare sempre, sul modulo del SSN, il quesito diagnostico ed eventuali dati anamnestici ed obiettivi essenziali: Fattori di rischio correlati: diabete, ipertensione, tabagismo, dislipidemie, familiarità, obesità, terapie in atto, altro ; fattori concomitanti: coronaropatia, aneurisma aortico, A.O.C.P., interventi maggiori, altro ; nel caso di ecocolordoppler di Arti Inferiori Arterioso (A.I.A.): sintomi: claudicatio presente o assente, dolore a riposo presente o assente, altro ; riscontri obiettivi: iposfigmia di polsi periferici, assenza di polso, lesioni trofiche, altro. nel caso di ecocolordoppler di Arti Inferiori Venoso (A.I.V.): sintomi: sintomatologia locale presente o assente, sintomatologia generale presente o assente, altro ; riscontri obiettivi: varici, flogosi, edema, ulcere trofiche, altro. nel caso di ecocolordoppler dei Tronchi Sovra Aortici (T.S.A.): sintomi focali: T.I.A., R.I.N.D., STROKE, deficit sensitivo-motori, altro ; sintomi non focali: lipotimie, amnesie, vertigini, turbe del visus, altro ; riscontri obiettivi: assenza di polso carotideo, assenza di polso temporale, deficit sensitivo-morori, differenti pressioni agli arti superiori, soffi latero-cervicali, altro. 44

2. Specificare sempre, sul modulo del SSN, che si tratta di: primo esame in quanto le prestazione di controllo programmato, follow-up sono prenotate in altre agende, non necessariamente con tempi di attesa entro i 60 giorni; nel caso di primo esame specificare se si richiede un esame critico (urgenza differita = codice verde) o una prestazione programmabile (codice bianco). Ricordare al proprio assistito di portare, all atto dell effettuazione della prestazione, gli eventuali documenti di richiesta/prenotazione e i referti di esami precedentemente svolti o comunque utili all effettuazione della prova. 45

Le prestazioni di controllo programmato, follow-up, ricontrollo periodico non rientrano nella classificazione priorità per codici colore e i relativi tempi di attesa vengono stabiliti concordemente tra Specialisti e MMG sulla base della loro esperienza clinica e sulle evidenze di studi e ricerche scientifiche. 46

Evitare le richieste con indicazione dubbia o assente: INDICAZIONE DUBBIA inquadramento diagnostico della demenza vascolare diagnosi di insufficienza venosa superficiale o sindrome varicosa INDICAZIONE ASSENTE soggetti asintomatici in assenza di segni neurologici suggestivi di malattia cerebrale vascolare (anche in presenza di fattori di rischio: familiarità, età > 65 anni, ipertensione, diabete, dislipidemia, obesità, fumo); cefalea, lipotimia, tinnito (percezione di suoni in assenza di stimolo acustico), sensazioni vaghe riferite come confusione o tontaggine Sincope sia cardiogena che vaso-vagale Vertigini (non persistenti, non accompagnate da altri segni neurologici, da patologia labirintica) RICONTROLLO PERIODICO FOLLOW-UP Ecocolordoppler per controlli programmati di patologie note e stabilizzate dalla terapia AGENDA ESAMI DI CONTROLLO/FOLLOW-UP Coinvolge in particolare gli specialisti che richiedono controlli a distanza di tempo. Per questi esami ecografici si ritiene indispensabile procedere alla prenotazione tempestiva dell esame nel momento stesso in cui viene consigliato e prescritto. Anche in questo caso il medico prescrittore deve compilare direttamente, in modo chiaro e leggibile, la richiesta di esame : oltre ai dati abituali occorre specificare sul modulo di prescrizione: la patologia, l organo o l apparato da ricontrollare e che si tratta di prestazione di controllo programmato/follow-up. Occorre ricordare al paziente le modalità di preparazione all esame (quando necessarie) e di portare, all atto dell effettuazione della prestazione, i documenti di richiesta/prenotazione e i referti di esami precedentemente svolti. 47

Trattandosi di un progetto sperimentale, a tre mesi dall inizio, potranno essere verificati dai MMG e dai professionisti operanti nei singoli Distretti : a) la congruità e la correttezza delle richieste dei prescrittori; b) il rispetto del tempo di attesa previsto per la prestazione stessa, c) la necessità di rivedere, modificare o implementare i criteri di accesso alle prestazioni critiche e programmabili utilizzando una scheda come quella sotto riportata. Scheda di verifica per i professionisti Azienda USL e ASMN 48

Scheda di verifica per Medici di Medicina Generale 49