DA COMPILARE IN STAMPATELLO Spttabil SERVIZIO PER IL PERSONALE PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Piazza Vnzia 41 - Palazzo Vrdi 38122 TRENTO TN spazio risrvato all'ufficio DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO, PER TITOLI ED ESAMI, PER LA COPERTURA DI N. 3 POSTI A TEMPO INDETERMINATO (DI CUI UNO CON RISERVA IN FAVORE DEI SOGGETTI DI CUI ALL'ART. 1014, COMMI 3 E 4 E ART. 678, COMMA 9, DEL D.LGS. N. 66/2010 - VOLONTARI DELLE FORZE ARMATE) DI PERSONALE DELLA FIGURA PROFESSIONALE DI COADIUTORE AMMINISTRATIVO, CATEGORIA B, LIVELLO EVOLUTO, 1^ POSIZIONE RETRIBUTIVA DEL RUOLO UNICO DEL PERSONALE PROVINCIALE DA ASSEGNARE AL SERVIZIO CENTRALE UNICA DI EMERGENZA DELLA PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO PER L'ATTIVITÀ DEL SERVIZIO NUMERO UNICO EMERGENZA (NUE 112) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÁ (Ai snsi dgli artt. 46 47 dl D.P.R. n. 445 dl 28 dicmbr 2000 Tsto Unico dll disposizioni lgislativ rgolamntari in matria di documntazion amministrativa ). Rsa sottoscritta da prsona maggiornn conscio/a dlla rsponsabilità pnal dlla dcadnza dagli vntuali bnfici ottnuti, prvist rispttivamnt dagli articoli 76 75 dl D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazioni non vritir, di formazion o uso di atti falsi, sotto la propria rsponsabilità, Il/la sottoscritto/a (cognom) (nom) (l coniugat dovranno indicar il cognom da nubili) ssso M F nato/a a (provincia ) il rsidnt in (provincia ) CAP in via n. domiciliato/a in (provincia ) CAP in via n. numro tlfonico cllular fax indirizzo di posta lttronica indirizzo di posta lttronica crtificata (PEC) codic fiscal: Evntual divrso rcapito prsso il qual inviar tutt l comunicazioni rlativ alla prsnt domanda: prsa vision dl bando di concorso pubblico, pr titoli d sami, pr la coprtura di n. 3 posti a tmpo indtrminato (di cui uno con risrva in favor di soggtti di cui all'art. 1014, commi 3 4 art. 678, comma 9, dl d.lgs. n. 66/2010 - volontari dll forz armat) di prsonal dlla figura profssional di Coadiutor amministrativo, catgoria B, livllo voluto, 1^ posizion rtributiva dl ruolo unico dl prsonal provincial da assgnar al srvizio cntral unica di mrgnza dlla Provincia autonoma di Trnto pr l'attività dl srvizio numro unico mrgnza (NUE 112) 1
C H I E D E di potr partcipar al suddtto concorso. A tal fin lo/la scrivnt sotto la propria rsponsabilità, D I C H I A R A : 1) ssr nato/a a (prov. ) il ; 2) di ssr cittadino/a italiano oppur di ssr cittadino/a di uno dgli Stati mmbri dll Union Europa (indicar il nom dllo Stato): ; di godr di diritti civili politici anch nllo Stato di appartnnza o provninza (in caso ngativo indicar i motivi dl mancato godimnto) ; di ssr in posssso, fatta cczion dlla titolarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata conoscnza dlla lingua italiana rapportata alla catgoria figura profssional a oppur di ssr familiar di cittadino/a dll'union Europa, anch s cittadino/a di Stato trzo titolar dl diritto di soggiorno o dl diritto di soggiorno prmannt di godr di diritti civili politici anch nllo Stato di appartnnza o provninza (in caso ngativo indicar i motivi dl mancato godimnto) ; di ssr in posssso, fatta cczion dlla titolarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata conoscnza dlla lingua italiana rapportata alla catgoria figura profssional a oppur di ssr cittadino/a di Pasi Trzi titolar dl prmsso di soggiorno CE pr soggiornanti di lungo priodo o titolar dllo status di rifugiato o dllo status di protzion sussidiaria di godr di diritti civili politici anch nllo Stato di appartnnza o provninza (in caso ngativo indicar i motivi dl mancato godimnto) ; di ssr in posssso, fatta cczion dlla titolarità dlla cittadinanza italiana, di tutti gli altri rquisiti prvisti pr i cittadini dlla Rpubblica di avr un adguata conoscnza dlla lingua italiana rapportata alla catgoria figura profssional a 3) di ssr fisicamnt idono/a in rlazion all mansioni lavorativ richist dalla figura profssional a 4) di ssr iscritto/a nll list lttorali dl Comun di ; di NON ssr iscritto/a o ssr stato/a cancllato/a dall list lttorali mdsim pr i sgunti motivi: ; 2
5) di avr admpiuto agli obblighi di lva: di ssr in posizion rgolar ni confronti di tali obblighi di NON ssr in posizion rgolar ni confronti di tali obblighi pr i sgunti motivi: ; non ssr soggtto all obbligo di lva; 6) di NON avr riportato condann pnali o applicazioni dlla pna su richista di part (pattggiamnto) inclus qull, anch con sntnza non passata in giudicato, pr i rati prvisti nl capo I dl titolo II dl libro scondo dl codic pnal ( Di dlitti di Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazion ) ai snsi dll articolo 35 bis dl D.Lgs. 165/2001 /o di non ssr stato dstinatario di provvdimnti ch riguardano l applicazion di misur di sicurzza di misur di prvnzion, di dcisioni civili di provvdimnti amministrativi iscritti nl casllario giudizial ai snsi dlla vignt normativa (comprs qull con il bnficio dlla non mnzion sul casllario giudizial) di avr riportato l sgunti condann pnali o applicazioni dlla pna su richista di part (pattggiamnto) inclus qull, anch con sntnza non passata in giudicato, pr i rati prvisti nl capo I dl titolo II dl libro scondo dl codic pnal ( Di dlitti di Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazion ) ai snsi dll articolo 35 bis dl D.Lgs. 165/2001 /o di ssr stato dstinatario di provvdimnti ch riguardano l applicazion di misur di sicurzza di misur di prvnzion, di dcisioni civili di provvdimnti amministrativi iscritti nl casllario giudizial ai snsi dlla vignt normativa (comprs qull con il bnficio dlla non mnzion sul casllario giudizial) ; (Indicar l lnco complto dll stss con l indicazion dll organo giudiziario ch l ha mss la sd dl mdsimo) 7) di NON ssr a conoscnza di avr procdimnti pnali pndnti inclusi qulli, anch con sntnza non passata in giudicato, pr i rati prvisti nl capo I dl titolo II dl libro scondo dl codic pnal ( Di dlitti di Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazion ) ai snsi dll articolo 35 bis dl D.Lgs. 165/2001 di ssr a conoscnza di avr i sgunti procdimnti pnali pndnti inclusi qulli, anch con sntnza non passata in giudicato, pr i rati prvisti nl capo I dl titolo II dl libro scondo dl codic pnal ( Di dlitti di Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazion ) ai snsi dll articolo 35 bis dl D.Lgs. 165/2001 strmi dl procdimnto tipo di rato l organo giudiziario prsso il qual è pndnt sito in ; 8) di NON ssr stato/a dstituito/a, o licnziato/a o dichiarato/a dcaduto/a dall impigo prsso Pubblich Amministrazioni pr avr consguito l assunzion mdiant la produzion di documnti falsi o viziati da invalidità non sanabil oppur pr lo svolgimnto di attività incompatibil con il rapporto di lavoro all dipndnz dlla Pubblica Amministrazion; di ssr stato/a dstituito/a, o licnziato/a o dichiarato/a dcaduto/a dall impigo prsso Pubblich Amministrazioni pr avr consguito l assunzion mdiant la produzion di documnti falsi o viziati da invalidità non sanabil oppur pr lo svolgimnto di attività incompatibil con il rapporto di lavoro all dipndnz dlla Pubblica Amministrazion; 9) di ssr consapvol dl fatto ch, con rifrimnto agli ultimi 5 anni prcdnti all vntual assunzion, l ssr stati dstituiti o licnziati da una pubblica amministrazion pr giustificato motivo soggttivo o pr giusta causa o l ssr incorsi nlla risoluzion dl rapporto di lavoro in applicazion dll art. 32 quinqus, dl codic pnal o pr mancato supramnto dl priodo di prova nlla mdsima catgoria livllo a cui si rifrisc l assunzion, comporta l impossibilità ad ssr assunti; 10) di ssr consapvol dl fatto ch, pr i dstinatari dl contratto collttivo provincial di lavoro, comparto Autonomi Locali, l ssr stati oggtto, ngli ultimi 3 anni prcdnti ad un vntual assunzion a tmpo dtrminato, di un parr ngativo sul srvizio prstato al trmin di un rapporto di lavoro a tmpo dtrminato, comporta l impossibilità ad ssr assunti a tmpo dtrminato, pr l stss mansioni; 3
11) di ssr in posssso dl diploma di scuola mdia infrior consguito in data (gg/mm/aa) prsso l Istituto sito in Via ; (La mancata dichiarazion dl diploma sarà quiparata ad assnza di titolo di studio richisto pr l accsso prciò comportrà l sclusion). Da compilar solo nl caso di titolo di studio stro: oppur di ssr in posssso dl titolo di studio stro di: consguito in data nllo Stato di dichiarato quipollnt al titolo di studio richisto dal prsnt bando con dcrto di data rilasciato da: ; I candidati ch hanno consguito il titolo di studio all stro dovranno allgar la traduzion dl titolo autnticata dalla comptnt rapprsntanza diplomatica o consolar italiana nonché la documntazion rlativa all quipollnza al corrispondnt titolo italiano. In mancanza, l amministrazion provvdrà all ammission con risrva frmo rstando ch l quipollnza dl titolo di studio dovrà comunqu ssr possduta al momnto dll assunzion. (La mancata dichiarazion dl diploma sarà quiparata ad assnza di titolo di studio richisto pr l accsso prciò comportrà l sclusion). 12) di ssr in posssso dll'sprinza lavorativa documntabil (con rapporto di lavoro) di almno 2 anni complssivi maturata prsso qualsiasi nt pubblico o soggtto privato, anch in modo non continuativo, nll ambito di lavori d ufficio /o azindal /o amministrativo /o informatico di cui: almno 6 msi qual oprator di call cntr tlfonico/cntralinista o p p u r almno 3 msi prsso una Cntral Oprativa pr srvizio di mrgnza di cui al Piano di Numrazion Nazional Srvizi pr l mrgnza (112 Carabiniri 113 Polizia di Stato 115 Vigili dl Fuoco 118 Soccorso Sanitario) o di cui all Dirttiv Europ (Numro Unico d mrgnza Europo 112); com di sguito spcificata: dal (gg/mm/aa) al (gg/mm/aa) prsso il sgunt Ent pubblico/soggtto privato (indicar nom, sd l indirizzo) Mansioni dal (gg/mm/aa) al (gg/mm/aa) prsso il sgunt Ent pubblico/soggtto privato (indicar nom, sd l indirizzo) Mansioni 4
dal (gg/mm/aa) al (gg/mm/aa) prsso il sgunt Ent pubblico/soggtto privato (indicar nom, sd l indirizzo) Mansioni 13) di avr la conoscnza dlla lingua ingls di livllo almno pari a B2 dl quadro comun uropo di rifrimnto di livlli dll lingu; SI NO 14) di ssr iscritto/a all list di cui all art. 8 dlla L. 12.3.99 n. 68 (lnchi catgori prottt) indicar l Amministrazion prsso cui si è iscritti: ; di NON ssr iscritto/a all list di cui all art. 8 dlla L. 12.3.99 n. 68 (lnchi catgori prottt); 15) di appartnr alla/all catgori di cui all Allgato A) dl bando di concorso rlativo ai titoli di prcdnza indicar qual catgoria: ; NB: - s appartnnti all catgori di cui al punto A.1 dll Allgato A) allgar la documntazion indicata nllo stsso; di NON appartnr alla/all catgori di cui all Allgato A) dl bando di concorso rlativo ai titoli di prcdnza; 16) di appartnr alla/all catgori di cui all Allgato B) dl bando di concorso rlativo ai titoli di prfrnza indicar qual catgoria: ; NB: - s appartnnti alla catgoria di cui al punto 17) dll Allgato B) indicar l Amministrazion comptnt; - s appartnnti alla catgoria di cui al punto 18) dll Allgato B) indicar il n. di figli a carico; - s appartnnti alla catgoria di cui al punto 19) dll Allgato B) allgar la documntazion indicata nllo stsso; di NON appartnr alla/all catgori di cui all Allgato B) dl bando di concorso rlativo ai titoli di prfrnza; 17) di rintrar tra i soggtti di cui all art. 3 dlla L.P. 10 sttmbr 2003 n. 8 o di cui all art. 3 dlla lgg 5.2.1992, n. 104 richidr, pr l spltamnto dll prov vntuali ausili in rlazion all handicap o ai disturbi spcifici di apprndimnto /o l vntual ncssità di tmpi aggiuntivi pr sostnr l prov d sam spcificar quali: ; (La mancata dichiarazion al riguardo sarà quiparata alla manifstazion di volontà nl non volrn bnficiar) I candidati dovranno allgar - in original o in copia autnticata crtificazion datata rlativa allo spcifico handicap rilasciata dalla Commission mdica comptnt pr trritorio. Pr quanto attin l indicazion prcisa di tmpi aggiuntivi dgli ausili di cui il candidato dovss, vntualmnt, avr bisogno sarà ncssario allgar un crtificato mdico. di NON rintrar tra i soggtti di cui all art. 3 dlla L.P. 10 sttmbr 2003 n. 8 o di cui all art. 3 dlla lgg 5.2.1992, n. 104 NON richidr, pr l spltamnto dll prov vntuali ausili in rlazion all handicap o ai disturbi spcifici di apprndimnto /o l vntual ncssità di tmpi aggiuntivi; 5
18) di ssr disponibil a raggiungr, in caso di assunzion, qualsiasi sd dll Ent prsso il qual si vrrà assunti dislocata sul trritorio provincial; 19) AI FINI DELLA VALUTAZIONE DEI TITOLI: di ssr in posssso dl diploma di istruzion di scondo grado di il cui corso di studi ha durata lgal di anni, consguito nll anno prsso sito in via ; di ssr in posssso di crtificazion dlla conoscnza dlla lingua tdsca (ufficialmnt riconosciuta ai snsi dl dcrto dl Ministro dll'istruzion, dll'univrsità dlla ricrca n. 3889 dl 7 marzo 2012), di livllo almno pari a B2 dl quadro comun uropo di rifrimnto di livlli dll lingu consguito nll anno prsso sito in via (da allgar); Si dichiara, inoltr, consapvol dl fatto ch i rquisiti dvono sussistr sia al momnto dlla data di scadnza dl trmin pr la prsntazion dll domand ch a qullo dll vntual assunzion (cctto pr i titoli di prfrnza, ch dvono ssr possduti unicamnt alla data di scadnza di prsntazion dll domand) ch, prtanto, è obbligato a comunicar, tmpstivamnt, all Amministrazion provincial ogni modifica rlativa alla prsnt dichiarazion. Allga alla prsnt domanda: ricvuta dl vrsamnto di 25,00.= qual tassa di partcipazion al fotocopia smplic di un documnto d idntità (front rtro) in corso di validità qualora la domanda non sia sottoscritta alla prsnza di un dipndnt addtto al ricvimnto curriculum vita; vntual crtificazion dlla lingua tdsca di livllo almno pari a B2 dl quadro comun uropo L prcdnz all assunzion vngono applicat dalla Provincia autonoma di Trnto solo qualora la stssa Amministrazion si trovi nlla ncssità di coprir la quota prcntual rispttivamnt dl 7 dll 1 pr cnto dll catgori lncat al punto A dll Allgato A). In tma di tutla dlla risrvatzza si prcisa ch i dati di cui alla prsnt dichiarazion saranno trattati ai snsi dll art. 13 dl D. Lgs. n. 196/2003, in conformità con quanto indicato nlla nota informativa allgata al bando. L dichiarazioni di cui ai punti 3) 17) non hanno valor di autocrtificazion. In fd, Luogo data Firma (a pna sclusion) Spazio risrvato all'ufficio Ai snsi dll articolo 38 dl D.P.R. 445 dl 28 dicmbr 2000, la prsnt domanda è stata: sottoscritta, prvia idntificazion dlla/dl richidnt, in prsnza dl dipndnt addtto (indicar in stampatllo il nom dl dipndnt) sottoscritta prsntata unitamnt a copia fotostatica non autnticata di un documnto di idntità dlla/dl sottoscrittric/tor. 6