Questionario Rischio Abitazione Tecnobroker Srl
QUESTIONARIO PROPOSTA COPERTURA RISCHIO GLOBALE ABITAZIONE Si chiede cortesemente di rispondere alle domande presenti. La corretta compilazione ci consentirà di evitare errori nella formulazione del preventivo. Una volta compilato il modulo inviarlo a: tecnobroker@tecnobroker.it oppure al fax n 0109998696. DATI GENERALI Proponente Indirizzo Codice Fiscale / Partita IVA Ente Assicurato Indirizzo Unità immobiliare in condominio SI Unità immobiliare Villa unifamiliare SI POLIZZA PRECEDENTE O IN CORSO Compagnia di Assicurazioni Polizza numero Scadenza di polizza Sinistri negli ultimi 3 anni SI Per ogni eventuale sinistro specificare in allegato: la data del sinistro, la descrizione dell evento, l importo del danno (indicando anche il risarcimento ottenuto), le prevenzioni adottate dopo il sinistro per prevenire nuovi eventi. 1
DESCRIZIONE DEL FABBRICATO DOVE È SITA L UNITÀ IMMOBILIARE Anno di costruzione Fabbricato Classe A (fabbricati con strutture portanti verticali, solai, pareti esterne, copertura dei solai e del tetto in materiali incombustibili; nei soli SI fabbricati a più piani, è tollerata la struttura in legno). Fabbricato Classe B (fabbricati con strutture portanti verticali, solai, pareti esterne, copertura del tetto in materiali incombustibili; solai o armature del SI tetto comunque costruiti). Fabbricato Classe C (fabbricati con strutture portanti verticali in materiali incombustibili; solai, pareti esterne e copertura comunque costruiti). SI Fabbricato Classe D (fabbricato costruito interamente in materiale combustibile). SI Numero dei piani fuori terra Numero delle unità immobiliari adibite a uso civile/professionale Numero dei posti auto di pertinenza Numero dei box di pertinenza Numero delle cantine di pertinenza Strade e Piazzali di pertinenza SI Parchi e giardini di pertinenza SI Piantumazione in detti parchi e giardini di pertinenza SI Recinzioni SI Cancellate SI Opere di contenimento SI Sistemi antincendio SI Impianto a pannelli solari SI Numero delle unità immobiliari adibite a uso commerciale Le attività commerciali superano di 1/4 la superficie complessiva del fabbricato? SI Nel fabbricato sono presenti Cinema, Teatri, Supermercati, Discoteche, Sedi di Partiti Politici, Autorimesse Pubbliche, Depositi di Infiammabili, Stazioni di Servizio? Se SI indicare quali: 2
Anno ultima ristrutturazione prospetti Anno ultima ristrutturazione vano scale Anno ultima ristrutturazione impianti elettrici Anno ultima ristrutturazione impianti idrici Ascensori e montacarichi SI Anno ultima revisione Ascensori e montacarichi SI Servizi di assistenza attivo 24h su24h SI Servizi di vigilanza, custodia, portierato SI Servizi di vigilanza, custodia, portierato attivi 24h su24h SI Servizi assistenza tecnica impianti elettrici SI Servizi assistenza tecnica impianti elettrici attivi 24h su24h SI Servizi assistenza tecnica impianti idraulici SI Servizi assistenza tecnica impianti idraulici attivi 24h su24h SI SCHEDA TECNICA Metri cubi unità immobiliare Numero dei vani (compreso bagni e cucina) Anno ultima ristrutturazione impianti elettrici Anno ultima ristrutturazione impianti idrici Conferma buono stato di manutenzione SI Conferma esistenza impianto elettrico a norma SI Conferma esistenza impianto idraulico a norma SI Conferma esistenza impianto antincendio a norma SI Conferma esistenza impianto antifurto a norma SI Numero dei box di pertinenza della singola unità immobiliare Numero delle cantine di pertinenza della singola unità immobiliare Incendio Valore assicurato Fabbricato euro Incendio Valore assicurato Contenuto euro Furto Valore Assicurato Contenuto euro Responsabilità Civile Massimale euro GARANZIE RICHIESTE INCENDIO Incendio Fabbricato GARANZIA BASE Atti vandalici/sociopolitici Eventi Atmosferici SI Danni da Acqua SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto danni da acqua SI Fenomeno elettrico SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto Fenomeno elettrico SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto fuga di Gas SI Trabocco e rigurgito SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto Trabocco e rigurgito SI Rottura Lastre SI 3
GARANZIE RICHIESTE FURTO Furto contenuto GARANZIA BASE Gioielli e valori ovunque riposti SI Gioielli e valori in cassaforte SI Altri eventi Furto SI Furto fissi e infissi SI Guasti ed altri eventi causati dai ladri SI GARANZIE RICHIESTE RESPONSABILITÀ CIVILE Responsabilità Civile GARANZIA BASE Responsabilità Civile Proprietà e conduzione SI Responsabilità Civile Singole unità immobiliari SI Committenza Lavori di Manutenzione Straordinaria SI Interruzione e sospensione totale o parziale di attività di Terzi SI Assistenza SI Tutela legale SI DICHIARAZIONE Si dichiara che, per tutto quanto a conoscenza del firmatario, le informazioni fornite nel presente questionario, a prescindere dal fatto che siano in o meno in mio/nostro possesso, sono vere e che non è stato nascosto alcun fatto materiale. Sono/siamo a conoscenza che la mancata rivelazione o il travisamento di un fatto materiale darà, agli Assicuratori, il diritto di invalidare il Contratto di Assicurazione. (N. B.: Per fatto materiale si intende quello che, presumibilmente, influirebbe sull accettazione o sulla valutazione del presente questionario da parte degli Assicuratori. Se sussiste un qualsiasi dubbio in merito alla circostanza che un fatto sia materiale o meno è necessario consultare il proprio Assicuratore/Broker). Sono/Siamo a conoscenza del fatto che la sottoscrizione del presente questionario non mi/ci obbliga a perfezionare il contratto di assicurazione ma accetto/accettiamo il fatto che, in caso il contratto di assicurazione dovesse essere perfezionato, il presente questionario e le dichiarazioni in esso contenute costituiranno parte integrante del contratto stesso. Luogo e data Timbro e firma 4
INCARICO Nel rispetto della vigente normativa, abbiamo il piacere di incaricare la Vostra Società quale nostro esclusivo broker assicurativo, autorizzandovi a gestire questo in conrischio in conformità agli accordi che di volta in volta interverranno a mezzo fax o e-mail, nonché, a negoziare con le Compagnie di Assicurazione qualsiasi copertura e/o modifica che dovesse rendersi necessaria. La presente nomina ha effetto immediato ed avrà valore fino all eventuale revoca scritta. Sarà Vostra cura darci assistenza relativamente: alla individuazione e valutazione dei rischi trasferibili; alla ricerca delle migliori condizioni complessive sul mercato; alla stipulazione e gestione dei contratti; Per quanto riguarda la parte amministrativa, ci farete pervenire tempestivamente le note contabili relative ai premi dovuti, che Vi rimetteremo entro le scadenze contrattuali, e ne effettuerete per nostro conto la regolazione alle Compagnie interessate. Eventuali oneri per l accensione o gestione di Convenzioni, Binder assicurativi, Consorzi saranno oggetto di reciproca valutazione e dovranno essere preventivamente convenuti ed accettati. Il presente incarico si intende di durata indeterminata a decorrere dalla data odierna e sarà facoltativamente rescindibile tra le parti mediante comunicazione scritta senza alcun preavviso. Luogo e data Timbro e firma Informativa ai sensi della Legge 675/96 INFORMATIVA TUTELA DELLA PRIVACY In conformità alle disposizioni previste dall'art.13 del D.Lgl. 30.6.2003 n 196 - "codice della privacy", Tecnobroker Srl informa che: I dati personali forniti dagli utenti potranno essere trattati esclusivamente da istituzionali. Tecnobroker Srl per finalità Tecnobroker Srl si impegna a non diffondere a terzi i dati raccolti tranne che sia strettamente necessario per l espletamento della attività di intermediazione assicurativa, come regolata dalla legge, nonché dell adempimento degli obblighi normativi e fiscali ad essa connessi. Il responsabile del trattamento dei dati raccolti è il rappresentante legale della Tecnobroker Srl. In qualsiasi momento potrete fare valere i vostri diritti, come previsto dall'articolo 13 della Legge n. 675/96, rivolgendovi a Tecnobroker Srl. Consenso ai sensi della Legge 675/96 Ricevuta l'informativa di cui all'articolo 10 e preso atto dei diritti di cui all'articolo 13 della Legge 675/96, esprimo il mio consenso al trattamento, da parte di Tecnobroker Srl, dei dati anagrafici a me relativi per le finalità sopra riportate. Luogo e data Timbro e firma 5