Parte I Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 1 Parte I Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari

2 Alimentare il benessere della persona

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 3 Capitolo I Alimentare il benessere della persona in una nuova Sanità Pubblica Giancarlo Pocetta Tutto ciò che impedisce di tenere conto dei bisogni fondamentali dell uomo: autonomia, empowerment e libertà, è una causa potente di malattia M. Marmot I.1 Vecchia e nuova Sanità Pubblica Mangiare, alimentarsi, nutrirsi rappresentano con sfumature diverse quel bisogno primario degli individui volto a garantire ad ognuno la base fisiologica per condurre una vita sana e produttiva. E intorno alla soddisfazione di questo bisogno si sono coagulate azioni, politiche, organizzati servizi che vedono protagonisti tutti i settori della nostra società: l amministrazione pubblica, il sistema economico, il settore dell istruzione, il mondo del lavoro, la sanità, la produzione culturale. Nello stesso tempo, l alimentazione si è profondamente culturalizzata assumendo valori e pratiche diverse tra le popolazioni e i gruppi di popolazione. Questa complessità che si manifesta rispetto al semplice atto fisiologico del mangiare risalta con tutta evidenza quando si affronta il tema del rapporto tra alimentazione e salute (Turconi, 2007). Mentre è chiaro il nesso tra alimentazione e vita, così come lo è quello tra alimentazione e malattia, merita oggi di essere approfondito il rapporto tra alimentazione e salute ovvero: in che modo l alimentarsi può favorire maggiore salute? E, di quale salute stiamo parlando? In questo capitolo si affronteranno queste domande dal punto di vista di quella disciplina delle scienze della salute che prende il nome di Sanità Pubblica. Partendo da una storica definizione, si vedrà come il fare sanità pubblica non sia di pertinenza esclusiva del settore sanitario e che, proprio a partire da un idea di salute che va oltre i confini del malessere e della malattia e che vede le persone come soggetti attivi e responsabili della propria salute e del proprio benessere, le responsabilità di fare sanità pubblica rispetto all alimentazione siano distribuite in modo molto chiaro e preciso tra i diversi settori della società. Le decisioni, i comportamenti che le persone adottano relativamente alla propria alimentazione e gli stessi processi educativi attraverso i quali si cerca di stimolare nuove consapevolezze verso il rapporto tra alimentazione

4 Alimentare il benessere della persona e salute e di ispirare stili alimentari più capaci di produrre salute, rappresentano un importante determinante del nostro benessere e, in quanto tale, oggetto di studio delle scienze della salute tra cui la Sanità Pubblica. La sanità pubblica è la scienza e l arte di prevenire le malattie, prolungare la vita, promuovere la salute e l efficienza fisica attraverso l impegno organizzativo della comunità per la salubrità dell ambiente, il controllo delle infezioni comunitarie, l educazione degli individui sui principi dell igiene personale, l organizzazione di servizi medici ed infermieristici per la diagnosi precoce ed il tempestivo trattamento delle malattie, e lo sviluppo di un organizzazione sociale che possa assicurare all individuo nella comunità uno standard di vita adeguato al mantenimento della salute (C.E.A. Winslow, 1920) Questa vecchia definizione di sanità pubblica contiene molti elementi che ancora oggi riconosciamo essenziali. Tuttavia, da allora molti anni sono passati durante i quali i concetti portanti hanno avuto una, a volte decisiva, trasformazione. Prima di tutto, il concetto di salute. I.1.1 Cosa produce la salute? La salute è uno dei maggiori determinanti dello sviluppo sociale, economico, politico di una comunità. Il concetto di salute come assenza di malattia ha dominato il panorama fino a pochi decenni or sono. È della fine degli anni 40 infatti la celebre definizione, contenuta nella Costituzione de 1948, nella quale l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 1 identificava la salute come uno stato di completo benessere fisico, sociale e sociale e non la mera assenza di malattie o infermità. A partire da quella definizione si è affermata un idea di salute sempre più legata a una dimensione processuale; la salute, si è detto non può essere considerata un bene acquisibile una volta per tutte o addirittura un fine dell esistenza; piuttosto la salute è un divenire, un processo che si sviluppa in tutto l arco della vita delle persone, dalla culla alla tomba, e che esse stesse contribuiscono a costruire, insieme ad altre persone, alle organizzazioni sociali, ai servizi, sia attivando risorse individuali (abilità/capacità personali/life skills) sia risorse che trovano nel proprio contesto di vita e che rappresentano le opportunità di salute a loro disposizione. La figura 1 riassume il moderno concetto di salute. La visione di salute espressa dal modello elaborato dal progetto EUPIHD 2 è quella dell integrazione tra una dimensione patogenica, negativa, che 1 Nel presente capitolo e in quelli successivi sarà utilizzato l acronimo OMS. 2 Il progetto EUHPID finanziato dall Unione Europea e costituito dai rappresentanti di diverse università appartenenti ai vari stati dell Unione si proponeva di elaborare un framework concettuale e un set di indicatori per la valutazione di interventi di promozione della salute. Al progetto ha partecipato anche il Centro sperimentale per l educazione sanitaria dell Università di Perugia.

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 5 Figura 1 - Il modello EUHPID (European Health Promotion Indicators Development) sullo sviluppo di salute (Davies et al. 2006) mette al centro la malattia da rimuovere o i fattori di rischio da prevenire ed una visione positiva, salutogenica, che si concentra sulle capacità individuali e sulle risorse della comunità per individuare cosa produce salute. La sua peculiarità risiede nell aver cercato di connettere, e non tanto di contrapporre, diverse prospettive attualmente in uso nei contesti di cura e di sanità pubblica, evidenziando in quale direzione riorientare le azioni per promuovere salute. Nella figura circolare più al centro del rettangolo troviamo le dimensioni della salute, le quali si definiscono in rapporto alle capacità delle persone di gestire e controllare la loro salute. L individuo nelle sue componenti bio-psico-sociali si inserisce in un contesto più ampio, quello del suo ambiente e delle opportunità di salute che vi trova. Ad esempio, rispetto al rapporto alimentazione e salute, la valutazione dello stato di salute di un soggetto sarà data dalle condizioni psico-fisiche e sociali in una data situazione, attraverso le quali egli avrà costruito il suo personale equilibrio (tra aspetti funzionali, di immagine e di relazioni sociali soddisfacenti); dalle opportunità di salute, che possono essere costituite dalla percezione dei costi, dal tempo da spendere per curarsi, dalla possibilità di accedere a un servizio. Tra le opportunità si incorporano, a loro volta, aspetti legati a come la salute può influire sulle proprie abilità di

6 Alimentare il benessere della persona coinvolgimento in relazioni significative, avere amici, trovare lavoro. Tutto ciò riguarda una naturale evoluzione della valutazione delle condizioni dello stato di salute che, come ricordavamo, si muove in un continuum tra un polo ideale di completo benessere e un polo ideale di malattia. Non si tratta, quindi, di stabilire se una persona è sana o malata, bensì in che misura essa si allontana o si avvicina ai punti estremi di salute e di malattia. Tale evoluzione naturale può incepparsi e può essere affrontata a partire da due differenti modi di vedere la salute: patogenesi e salutogenesi. L orientamento salutogenico La salutogenesi (Antonovsky, 1996) si interessa principalmente di ciò che crea salute ovvero di tutto ciò che permette alle persone anche in situazioni di forte avversità (un trauma, una malattia cronica, la disabilità, precarie condizioni socioeconomiche) di compiere scelte di salute utilizzando risorse e implementando capacità. I due costrutti principali della salutogenesi sono: le Risorse Generali di Resistenza (GRRs) e il Senso di Coerenza (SOC) (Lindström, Eriksson, 2005). Le risorse sono di diverso tipo: interne (fattori biologici, caratteristiche di personalità) ed esterne (beni a disposizione nel proprio contesto, relazioni). Non ci si riferisce solo a ciò che c è a disposizione ma a ciò che le persone sono in grado di utilizzare e riutilizzare; infatti, possono esserci risorse a disposizione ma se le persone non le riconoscono o non vi hanno accesso è come se non esistessero. Le Risorse di Resistenza agiscono a livello individuale, comunitario, sociale, organizzativo; con esse le persone possono costruirsi un bagaglio di esperienze in grado di aiutarle a ricostruire la trama della loro esistenza in situazioni di stress, a trovare un significato per dirigersi verso una salute positiva. Risorse sono ad esempio: denaro, conoscenze, esperienze, autostima, strategie di coping 3, legami, supporto sociale, impegno, cultura, intelligenza, tradizioni, ideologie, arte, religione (ibidem). Averle a disposizione o poterle facilmente reperire significa avere più possibilità di affrontare le situazioni della vita. Tuttavia, come si è già affermato, più importante della disponibilità di risorse è l abilità di utilizzarle; per fare questo, e quindi per creare il proprio equilibrio di salute, le persone hanno bisogno di comprendere la situazione in cui si trovano, in quel momento e nel suo insieme, di riconoscere le risorse e di utilizzarle con successo. Il muoversi in direzione della salute è favorito da quello che Antonovsky definisce Senso di Coerenza : un globale,, sentimento che qualsiasi cosa accada nella vita essa può divenire comprensibile e può essere gestita. C è anche uno scopo e significato legato ad ogni cosa che: gli stimoli che provengono dal suo ambiente interno ed esterno nel corso della sua 3 Si rimanda al capitolo X

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 7 vita sono strutturati, predicibili e spiegabili, sono disponibili le risorse per rispondere a questi stimoli, ed infine che questi stimoli rappresentano sfide degne di investimento ed impegno (Antonovsky, 1987). Le componenti chiave del Senso di Coerenza vengono dunque riassunte in: comprensibilità (knowledgeability), ovvero la componente cognitiva, gestibilità (manageability), ovvero la componente operativa e comportamentale, significatività (meaningfulness), ovvero la componente motivazionale. Si possono, quindi, definire risorse utili quelle che contribuiscono al verificarsi di esperienze di vita che diano un senso, sia di tipo cognitivo che emotivo, al mondo di ognuno. Il Senso di Coerenza si correla positivamente agli esiti di salute, alla qualità di vita ed a migliori misure psicologiche di benessere. Esso stesso rappresenta una delle risorse interne per la salute. La profondità del Senso di Coerenza incide sulle capacità delle persone di utilizzare le risorse disponibili per conservare salute e benessere. Le persone con un marcato Senso di Coerenza reagiscono in maniera flessibile alle sollecitazioni e possono attivare risorse adeguate alla situazione. Nella sua essenza l approccio salutogenico può essere considerato lo sfondo teorico della promozione della salute e l approccio di Antonovsky fornisce una risposta alla domanda che cosa produce salute? collocandosi in una prospettiva prevalentemente centrata sulla persona. Riepilogando, al centro della figura rettangolare troviamo tutto ciò che determina il naturale sviluppo di salute di un soggetto inserito nell ampio contesto delle opportunità di salute per la qualità della vita, ai due lati troviamo le risposte di due modelli, patogenesi e salutogenesi, che si estendono apparentemente in direzioni diverse. La promozione della salute si configura dunque come un input intenzionale nel processo di sviluppo naturale di salute che supporta l utilizzo di risorse e aumenta le opportunità presenti nel contesto, permettendo alle persone di avere un maggior controllo e migliorare la propria salute, ad esempio attraverso la partecipazione al piano terapeutico o supportando l accesso alle cure per le minoranze o altri soggetti deboli. I.1.2 Rerum Cognoscere Causas L orientamento proposto dal modello di sviluppo di salute insieme alla scoperta della dimensione salutogenica della salute ci permettono di ridefinire completamente l approccio etiologico alla salute, ovvero alla conoscenza delle Cause della salute. Il considerare la salute come il prodotto di una duplice dimensione, saluto e pato genica, porta come conseguenza pratica il dover riconoscere prima di tutto che è la comunità nel suo insieme il contenitore dei determinanti della salute e, come conseguenza derivata, che il settore sanitario non può più essere l unico titolare delle azioni della salute ma che ci sono altri soggetti nella comunità che devono assumersi responsabilità nei confronti della salute dei cittadini ed occorre che tra que-

8 Alimentare il benessere della persona sti soggetti si stabiliscano solide alleanze per la salute, il settore sanitario deve riorientare la sua missione per poter essere un protagonista di questo processo. Le conseguenze sottese al nuovo modello di salute sono quindi complesse e le approfondiremo partendo da tre parole chiave: determinanti di salute, alleanze per la salute e ruolo dei servizi sanitari. Determinanti di salute I determinanti di salute sono l arco dei fattori individuali, sociali, economici e ambientali che determinano lo stato di salute delle persone e delle comunità. Questa definizione che ci viene consegnata dal Glossario della Promozione della salute nella versione del 1998, mostra che i fattori che, per usare il linguaggio della teoria salutogenetica, producono la salute sono molteplici e interagiscono tra di loro. Essi riguardano non solo quello che ha a che fare con ciò che l individuo è in sé : il suo corredo genetico, ad esempio, oppure i suoi comportamenti ed il suo stile di vita ma i determinanti risiedono anche nelle decisioni e nelle azioni che riguardano la gestione dell ambente, sia esso fisico che organizzativo che accoglie e regola la vita delle persone, nelle scelte che riguardano l istruzione oppure l offerta di beni oppure l organizzazione e la remunerazione del lavoro, etc. È dunque nel contesto comunitario e nei diversi setting che lo compongono, ad esempio: la scuola, il mondo del lavoro, la città, che si produce quell equilibrio di salute di cui stiamo parlando. Alleanze per la salute Alleanza per la salute consiste nella partnership tra due o più soggetti che ha lo scopo di conseguire uno o più obiettivi di salute condivisi. Il riconoscimento dell origine dei determinanti di salute in una molteplicità di soggetti contemporaneamente presenti e attivi nella comunità, genera chiare indicazioni su come affrontare il lavoro per la salute; la salute si produce attraverso una cooperazione tra questi soggetti che avviene attraverso una mediazione tra diversi partner riguardo alla definizione di obiettivi comuni di salute, di regole etiche di base, di accordi sulle forme organizzative della cooperazione, l individuazione di aree comuni di lavoro e la valutazione partecipata di ciò che è successo. Queste alleanze tra produttori della salute hanno lo scopo fondamentale di facilitare le scelte di salute che le persone possono compiere nella loro vita quotidiana, nel decidere cosa mangiare ad esempio, oppure come muoversi, come lavorare etc. Ruolo dei servizi sanitari Nei processi di produzione della salute il ruolo dei servizi sanitari, pubblici e privati, è centrale ma non sufficiente. È infatti del tutto evidente che molta parte delle decisioni che produrranno effetti sull equilibrio di salute

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 9 della comunità vengono prese da soggetti e istituzioni lontane dal servizio sanitario, negli assessorati dei Comuni, nelle direzioni scolastiche, nei luoghi di lavoro. Nello stesso tempo, la missione del servizio sanitario, e in special modo del settore dei servizi di sanità pubblica, richiede agli operatori ed ai servizi di influire su quelle decisioni per poter conseguire i propri obiettivi di protezione della salute, prevenzione financo di cura e riabilitazione. Dunque il tradizionale atteggiamento di attesa che era proprio di servizi centrati sulla cura risulta inappropriato rispetto agli scenari disegnati dal nuovo modello di salute. Occorre che i servizi sanitari e, in particolare, quelli di sanità pubblica, riorientino la propria visione sulla salute e la propria missione di produttori di salute secondo un atteggiamento orientato all empowerment dei cittadini e della comunità, all intersettorialità ed alla partecipazione come metodo di lavoro. I.1.2 La promozione della salute Il lancio, da parte dell OMS nel 1986, della Promozione della salute come strategia di azione per la salute, ha impresso un forte dinamismo verso una revisione degli approcci sulla salute. In realtà, come si è visto nella definizione di Sanità Pubblica di Winslow, il tema della promozione della salute era già presente agli inizi del XX secolo dove esso si poneva come una delle tre finalità della vecchia sanità pubblica. Il tema della promozione della salute è presente quindi da molto tempo sulla scena della sanità pubblica, tuttavia solo da pochi anni possiamo affermare di averne raggiunto una definizione compiuta. La promozione della salute è oggi oggetto di un grande lavoro di ricerca e di applicazione nelle realtà concrete, esistono Istituti Nazionali di promozione della salute che coadiuvano le politiche di molti stati, la promozione della salute è stata acquisita come una strategia guida di molti Piani Sanitari nazionali e regionali, esistono organismi scientifici, importanti progetti di ricerca e riviste scientifiche che pubblicano contributi sull impatto delle azioni di promozione della salute 4. La Promozione della Salute nel suo senso moderno è entrata potentemente nella scena della sanità pubblica alla fine degli anni 70 quando si sono poste le basi per una sua sistematizzazione disciplinare ed operativa. Questo processo può essere riassunto in alcune tappe fondamentali (Catford, 2007). 4 In Italia diamo solo alcuni riferimenti. I Pian Sanitari Nazionali a partire da quello 1998-2000 Un Patto di Solidarietà per la Salute hanno posto al centro delle strategie ed obiettivi la promozione della salute, ad essi si sono accompagnati i Piani Sanitari che le Regioni hanno messo a punto. La strategia Guadagnare Salute che ha indicato e fornito strumenti per sviluppare un approccio intersettoriale nelle politiche sanitarie nazionali e regionali.

10 Alimentare il benessere della persona Il primo momento significativo verso la piena definizione della promozione della salute si può certamente collocare nel 1978 nell ambito della Conferenza mondiale che l OMS tenne ad Alma Ata in Kazakistan nell allora Unione Sovietica. In quella occasione, la Dichiarazione di Alma Ata adottò l Assistenza Sanitaria di Base (Primary Health Care) come il meccanismo principale di erogazione dei servizi sanitari e, crucialmente, riconobbe che più salute non significava avere più servizi sanitari o semplicemente aderire fedelmente a norme sanitarie, ma che lo sviluppo della salute nelle comunità passava principalmente attraverso un passaggio di potere dai fornitori dei servizi (providers) ai consumers, i cittadini, che dovevano essere considerati co-produttori della propria salute e la cui partecipazione ai processi di salute doveva essere fortemente facilitata attraverso opportune scelte nelle politiche e nell organizzazione sanitaria 5. Gli indirizzi formulati ad Alma Ata condussero l OMS, nel 1981, al lancio della prima strategia di Salute per tutti entro il 2000 (Health for All by 2000) che fissava i principali obiettivi di salute da raggiungere entro la fine del Millennio. Al di là dell effettivo conseguimento di tutti gli obiettivi indicati dall OMS, Salute per Tutti ha rappresentato un importante motore di sviluppo della promozione della salute nella maggior parte dei Paesi del mondo. A partire dai primi anni 80 quindi il termine promozione della salute si affermò progressivamente man mano che la ricerca scientifica documentava l efficacia di questo approccio nel migliorare le condizioni di salute delle popolazioni. Tuttavia furono necessari due ulteriori passaggi perché si chiarissero definitivamente il significato e le implicazioni operative della promozione della salute. Questi passaggi sono rappresentati dal Documento OMS The concepts and principles of Health Promotion emanato in una riunione di esperti a Copenhagen nel 1984 e, finalmente, la Conferenza di Ottawa nel 1986 che, con la sua Dichiarazione finale, ha sancito la definizione di promozione della salute alla quale oggi tutti fanno riferimento (AA.VV., 2007). La promozione della salute non è quindi una delle tante possibili azioni sanitarie ma un processo globale che coinvolge tutta la comunità - settore pubblico, settore privato, società civile - diretto sia a rinforzare le abilità e le competenze individuali (i determinanti individuali della salute) sia a determinare un azione che investa le condizioni sociali, ambientali ed economiche (i determinanti sociali e politici di salute) in modo da mitigarne l impatto sulla salute individuale e collettiva e sfruttarne le potenzialità per migliorare le condizioni di salute. Prerequisiti fondamentali per la salute sono: la pace, un ecosistema stabile, la giustizia e l equità sociale, la disponibilità delle risorse fondamentali per vivere: cibo, educazione e risorse economiche. 5 È sull onda di questi principi sanciti ad Alma Ata che venne promulgata in Italia la legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, la legge 833 del 23 Dicembre 1978.

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 11 Promozione della Salute La promozione della salute é il processo che consente alle persone di acquisire un maggior controllo della propria salute, e di migliorarla. La promozione della salute rappresenta un processo socio-politico globale: esso investe non soltanto le azioni finalizzate al rafforzamento delle capacità e delle competenze degli individui, ma anche l azione volta a modificare le condizioni sociali, ambientali e economiche in modo tale da mitigare l impatto che esse hanno sulla salute del singolo e della collettività. La promozione della salute é il processo che consente alle persone di acquisire un maggior controllo dei fattori determinanti della salute e, di conseguenza, di migliorare la loro salute. Figura 2 - La Carta di Ottawa (OMS, 1986) Per approccio globale si intende un approccio che integra le cinque strategie di intervento che l OMS indica per avviare e gestire la promozione della salute nei diversi contesti sociali (Tabella 1): stimolare politiche pubbliche che pongano al centro dei propri obiettivi anche la salute dei cittadini e creare ambienti di vita e di lavoro supportivi per la salute di chi ne fa parte; ciò vuol dire adottare strategie di azione basate sull analisi dei setting, o contesti, nei quali i cittadini vivono e lavorano, amano e giocano, esempi sono: il setting/contesto ambiente scolastico, il setting/contesto ambiente di lavoro, il setting/contesto: ambiente urbano, il setting/ contesto: ambiente sanitario, ecc. All interno di questi contesti e di altri che è possibile individuare nella nostra società complessa, vi è ormai evidenza che la salute aumenta a seguito di azioni basate sullo sviluppo delle capacità delle comunità (empowerment delle comunità) e dello sviluppo

12 Alimentare il benessere della persona Tabella 1 - Le cinque strategie della promozione della salute, Ottawa (OMS, 1986) Mettere la salute al centro delle politiche pubbliche Creare ambienti che siano di supporto alla salute Rinforzare l azione comunitaria per la salute Sviluppare le abilità personali Riorientare i servizi sanitari La promozione della salute non è esclusiva competenza delle strutture sanitarie e delle politiche sanitarie di un Paese ma tutte le aree delle politiche pubbliche (le politiche del lavoro, quelle educative, dell ambiente, ecc.) devono dimostrare ai cittadini il loro impatto sulla salute e devono provvedere adeguati investimenti. Lo scopo ultimo è quello di creare ambienti (di lavoro, scolastici, urbani, ecc.) che consentano alle persone di condurre una vita la più salutare possibile Un ambiente che supporta/sostiene la salute è quello che offre alle persone protezione dai rischi e dai danni e che consente di allargare la possibilità di realizzare autonomamente la salute. Ambienti supportivi per la salute si realizzano là dove le persone vivono: il luogo di lavoro, la scuola, la città, il quartiere, ecc., e là dove le persone possono trovare risorse per sviluppare il proprio empowerment verso la salute. Questi si realizzano attraverso leggi, azioni organizzative e azioni di supporto sociale. L azione comunitaria per la salute consiste in tutte le azioni collettive che sono dirette ad aumentare il controllo di una comunità sui determinanti di salute individuali, sociali ed economici. Queste azioni comportano la partecipazione dei cittadini nell analisi dei bisogni di salute, alla presa di decisioni per affrontarli e risolverli, all individuazione delle risorse necessarie, alla soluzione di possibili conflitti, alla valutazione dei risultati ottenuti. In questo modo si crea un empowerment della comunità verso la salute. Attraverso la partecipazione dei cittadini, singolarmente e attraverso le proprie organizzazioni, si offre un supporto sociale ad azioni di controllo e cambiamento dei determinanti di salute. Sono quelle qualità che permettono alle persone di attuare comportamenti positivi verso la propria salute nella vita quotidiana. Sono, ad esempio, la capacità decisionale e di problem solving, il pensiero critico e creativo, la consapevolezza di sé e l empatia, la capacità di comunicare e di stabilire relazioni significative, la capacità di gestire le emozioni e lo stress. È caratterizzata da un esplicito interesse verso il raggiungimento degli obiettivi di salute della popolazione reso evidente dal modo in cui i servizi sanitari sono organizzati e finanziati. I servizi devono sviluppare un atteggiamento ed un organizzazione che sappiano bilanciare gli obiettivi di salute individuali con quelli della comunità. Il settore sanitario, pur non avendo una competenza esclusiva sulla salute, gioca tuttavia un importante ruolo di leader nel sostenere un azione intersettoriale che coinvolge tutti gli altri settori del contesto sociale.

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 13 delle capacità personali (empowerment individuale). Infine, il motore di tutto ciò è lo stesso sistema dei servizi sociosanitari organizzati il quale dovrà adeguare le proprie vision e mission per renderle coerenti con questi approcci e conseguentemente adattare i propri modelli organizzativi. A partire dalla dichiarazione di Ottawa 1986, periodiche Conferenze Mondiali dell OMS sulla promozione della salute hanno via via approfondito e specificato i vari aspetti di queste strategie. La tabella seguente (Tabella 2) riassume le tappe e i contenuti principali che hanno scandito il percorso della promozione della salute fino ad oggi. I.1.3 Il cerchio si chiude Alla Dichiarazione di Ottawa fu apposto un sottotitolo estremamente significativo: In movimento verso una nuova sanità pubblica. Cosa vuol dire? Rispetto a Winslow, la Nuova Sanità Pubblica mette definitivamente al centro il concetto di empowerment, quindi il riconoscimento che la salute passa prima di tutto attraverso un processo di controllo dei determinanti da parte degli individui e delle comunità (empowerment individuale e della comunità) e che, a sua volta, condizione perché l empowerment possa realizzarsi effettivamente nella vita quotidiana dei cittadini, si attui un processo partecipativo di co-produzione della salute. Da questo punto di vista la promozione della salute è un processo che innerva tutte le dimensioni del vivere e le decisioni che influiscono sulle scelte di vita delle persone e ciò in misura crescente quanto più avanza il processo di globalizzazione anche rispetto alla salute (Lemma, 2005). Questa consapevolezza rappresenta il più recente sviluppo della promozione della salute, quello che ha portato a formulare l idea che la Salute debba essere una priorità di tutte le Politiche pubbliche (Health in All Policies). Possiamo dunque riassumere questo lungo itinerario, che ha visto intrecciarsi nuove consapevolezze intorno a questioni fondamentali per la vita degli uomini e delle donne: che cosa è la salute? Dove si produce la salute? Come promuovere la salute?, richiamando l indirizzo formulato dalla Dichiarazione di Ottawa (ancorché espresso con uno stile più letterario ed evocativo che tecnico): La salute si produce nel contesto della vita quotidiana: dove la gente vive, ama, lavora, gioca. Tutte le azioni e le strategie di promozione della salute hanno lo scopo di facilitare le scelte che i cittadini e le comunità operano a favore dello sviluppo della propria salute. I.2 Alimentazione e Nuova Sanità Pubblica I concetti illustrati finora forniscono le basi per un approccio di promozione della salute attraverso l intervento sull alimentazione, ovvero le indicazioni su come, cioè, alimentare il benessere della persona!

14 Alimentare il benessere della persona Tabella 2 Il processo storico della Promozione della salute Dichiarazione di Alma Ata (OMS, 1978) Health for All by 2000 (OMS, 1981) Concepts and Principles of Health Promotion (OMS, 1984) I Conferenza Internazionale OMS sulla Promozione della salute (Ottawa, 1986) II Conferenza Internazionale OMS sulla Promozione della salute (Adelaide, 1988) III Conferenza Internazionale OMS sulla Promozione della salute (Sundsvall, 1991) IV Conferenza Internazionale OMS sulla Promozione della salute (Jakarta, 1997) V Conferenza Internazionale OMS sulla Promozione della salute (Città del Messico, 2000) VI Conferenza Internazionale OMS sulla Promozione della salute (Bangkok, 2005) Viene adottata l Assistenza Sanitaria di Base (Primari Health Care) come principio guida delle politiche e delle azioni sanitarie. Fissa gli obiettivi di salute fondamentali da raggiungere entro la fine del millennio Individua le questioni critiche della promozione della salute e prepara la Conferenza di Ottawa Definizione di Promozione della salute e individuazione delle strategie chiave Raccomandazioni di Adelaide su Costruire una Politica Pubblica per la Salute. Raccomandato ai decisori politici di includere la salute tra le priorità in tutte le politiche pubbliche ed incrementare gli investimenti per la salute Indicazioni di Sundsvall per assicurare Ambienti supportivi per la salute. Enfatizza il concetto di sostenibilità ambientale come fattore di salute e la centralità dell azione sociale svolta dalle comunità La Dichiarazione di Jakarta sulla Promozione della salute nel XXI secolo richiama gli Stati membri verso cinque priorità: a) promuovere la responsabilità sociale per la salute, b) aumentare gli investimenti per la salute, c) allargare le partnership per la promozione della salute, d) operare per lo sviluppo dell empowerment a livello individuale e comunitario, e) assicurare un infrastruttura organizzativa per la promozione della salute Indicazioni per la Promozione della salute: dalle idee alle azioni. Conferma il contributo della promozione della salute nel sostenere i processi di salute a livello locale, nazionale e internazionale e richiama gli Stati ad una maggiore programmazione basata sulla promozione della salute Carta di Bangkok per la Promozione della salute in un mondo globalizzato. Ridefinisce le finalità e le azioni della promozione della salute nei grandi processi mondiali: globalizzazione dell economia e della comunicazione, cambiamento climatico, sviluppo della gnomica, cambiamento geopolitica, aumento delle disuguaglianze nella salute. Indica cinque azioni: a) sostenere la salute attraverso il rispetto dei diritti umani, b) sviluppare azioni sostenibili sui determinanti socioeconomici della salute, c) costruire capacità di sviluppo di politiche, leadership, pratiche di promozione della salute, ricerca e disseminazione della conoscenze, alfabetizzazione per la salute, d) sviluppare una legislazione che assicuri un alto livello di protezione dagli infortuni e la salute e il benessere di tutti gli individui, e) costituire alleanze tra organizzazioni pubbliche e private, non governative, internazionali per favorire azioni sostenibili per la salute.

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 15 Come vedremo nei capitoli dedicati alla situazione europea e alle risposte italiane, la promozione della salute è stata acquisita definitivamente come strategia guida per affrontare problemi di salute molto importanti quale quello, ad esempio, di ridurre la frequenza dell obesità giovanile nelle popolazioni. Rispetto a questo esito finale di salute, si sottolinea anche che un cambiamento degli stili alimentari oggi prevalenti debba essere considerato un risultato intermedio da perseguire con forza. A partire da queste considerazioni, la domanda alla quale vogliamo rispondere in questa seconda parte del capitolo è la seguente: in che modo i concetti di: setting, intersettorialità, empowerment e partecipazione, che definiscono la nuova sanità pubblica, possono essere utilizzati per individuare i soggetti e le azioni di un programma finalizzato ad influire positivamente sugli stili alimentari di una comunità?. Le conoscenze scientifiche oggi disponibili relativamente all efficacia degli interventi di promozione della salute in quest area ci permettono di individuare i tre elementi chiave di un programma di promozione della salute nell alimentazione: a) i soggetti che, nella comunità, hanno una responsabilità verso il problema, b) i contesti dove collocare gli interventi; c) le azioni ritenute più efficaci sulla base di prove di efficacia. I soggetti chiave della comunità possono essere distribuiti in tre livelli di responsabilità (NICE, 2006). Il livello di governo corrispondente al luogo della formazione delle decisioni politiche nei settori di policy; nel caso del Servizio Sanitario Nazionale italiano, i livelli di governo si collocano su due piani: nazionale (Ministero della Salute) e regionale (Amministrazioni Regionali). Il livello strategico che corrisponde alla definizione di obiettivi di programmazione, strategie e allocazione delle risorse (ad esempio, le Direzioni Strategiche delle Aziende Sanitarie Locali o Ospedaliere). Ed infine, il livello operativo ovvero quello dove avviene la progettazione operativa e l attuazione sul campo delle indicazioni progettuali. I contesti di intervento che la ricerca individua come quelli critici per l efficacia di azioni di promozione della salute rispetto al tema dell alimentazione sono sei: il Servizio sanitario; gli Enti locali e gli altri partner istituzionali della comunità; i contesti relativi ai primi anni di vita (2-5 anni); il contesto scolastico, il contesto lavorativo; i contesti: auto-aiuto, profit, e associazionismo. Nella Tabella 6 che segue, in ciascuna cella sono riportate le principali azioni che ciascun livello di responsabilità deve produrre nei diversi contesti. 6 La tabella 3 è stata rielaborata dai prodotti finali di due ricerche finalizzate promosse e finanziate dal Minisero della salute. La prima coordinata dalla regione Lombardia Valutazione di efficacia e definizione di un modello integrato di promozione della salute La seconda coordinata dalla regione Calabria Comunicazione informativa ed educativa per la promozione di stili alimentari e di attività fisica per la prevenzione dell obesità. Entrambi i progetti avevano lo scopo di delineare raccomandazioni e linee guida dirette a supportare azioni integrate di promozione della salute.

16 Alimentare il benessere della persona Tabella 3 - Schema relativo all intervento integrato di promozione della salute nell alimentazione per contrastare il problema dell obesità giovanile Livello di governo I decisori delle politiche Livello Strategico Le direzioni strategiche Il Servizio sanitario Gli Enti locali e gli altri partner istituzionali della comunità Include il problema tra le proprie priorità sia a livello strategico che operativo Destina e rende disponibili risorse specifiche Promuove integrazione con gli altri settori della vita pubblica Effettua una programmazione basata su prove di efficacia Attiva la formazione specifica degli operatori Promuove uno stile di lavoro multidisciplinare Vengono promossi Patti interistituzionali per l azione contro l obesità Inserimento della prevenzione dell obesità nelle politiche dei settori non sanitari Attenzione alle situazioni di disuguaglianza Coinvolgimento dei media locali Intraprese azioni per rimuovere vincoli e barriere nell organizzazione di ciascun settore Vengono sottoscritti accordi per la sicurezza degli ambienti destinati ad attività fisica I contesti relativi ai primi anni di vita (2-5 anni) Il problema è incluso tra le priorità sia a livello strategico che operativo Promuove e facilita il coinvolgimento delle famiglie Il contesto scolastico La lotta all obesità giovanile è considerata una delle priorità È promosso e stimolato il coinvolgimento delle famiglie Sono stabilite regole e forme di organizzazione scolastica supportivi per comportamenti di salute (es. offerta di alimenti, piani di trasporto) È attuato un piano di formazione degli insegnanti Vengono stipulati accordi intersettoriali Inserimento delle azioni nel piano dell offerta formativa Il contesto lavorativo Il problema è incluso tra le priorità sia a livello strategico che operativo È promossa la partecipazione delle aziende ai piani locali di lotta all obesità È attuata un organizzazione dei tempi che permetta attività fisica nell orario di lavoro I contesti: auto-aiuto, profit, e associazionismo Adozione di un approccio basato sulle prove di efficacia Integrazione con i programmi coordinati dal servizio sanitario Centralità della partecipazione dei cittadini Segue

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 17 Continua Livello Operativo Gli operatori sul campo Attuano interventi fondati su forti basi teoriche Facilitano la partecipazione dei cittadini Attuano un articolata fase di valutazione Integrano azioni sui comportamenti alimentari con quelle rivolte all attività fisica Gli interventi attuano una strategia multicomponente Gli interventi integrano azioni nei contesti di vita e azioni nei contesti di cura Le azioni si basano su un forte coinvolgimento della famiglia C è il coinvolgimento del settore commerciale e del volontariato Gli interventi integrano azioni sui comportamenti con azioni per ambienti supportivi (es. piste ciclabili) ed azioni per facilitare scelte di salute (es. car sharing) Vengono stipulati accordi con il settore produttivo Vengono lanciati messaggi mirati ai cittadini Stipulati accordi con il settore commerciale Facilitata la partecipazione dei cittadini Promosse a attuate azioni di sviluppo di comunità Attua azioni di promozione di un attività fisica regolare e strutturata Offerta gratuita di frutta e verdura Valorizzazione delle ore di educazione fisica Cura dell ambiente della mensa Ricerca della partecipazione degli scolari e degli studenti È prevista e stimolata l offerta di alimenti salutari nelle mense Sono previste offerte di piani di trasporto che facilitino l attività fisica Controllo regolare del peso nelle visite periodiche Offerta di programmi educativi e di counseling alimentare Interventi centrati sulla attivazione delle persone

18 Alimentare il benessere della persona Promuovere stili alimentari appropriati a migliorare la salute vuol dire abbracciare molte componenti della comunità, anche contesti apparentemente distanti, come l ambiente di lavoro o settori delle politiche ambientali o della mobilità urbana. La sanità pubblica, come sosteneva Winslow, è veramente un affare della comunità nel suo insieme. In questo affare evidentemente i servizi sanitari giocano un ruolo importante e duplice: un ruolo tecnico e un ruolo politico. Da una parte essi hanno il compito di mettere in campo le proprie specifiche competenze tecniche, ad esempio nel campo della sicurezza alimentare oppure in quello dell educazione alimentare; dall altra parte, a essi è demandato il compito di attivare e catalizzare gli altri settori della comunità verso un obiettivo di salute condiviso stimolando la collocazione del tema salute tra le priorità delle politiche pubbliche che hanno un impatto sull alimentazione. Nei capitoli che seguono, si vedranno molti esempi di come il servizio sanitario, ai vari livelli di responsabilità, può attuare concretamente questo ruolo. In questa direzione va il ri-orientamento dei servizi sanitari richiesto dalla Carta di Ottawa. I.3 Il piacere dell alimentazione in Sanità Pubblica Nell affrontare la questione dell alimentazione in questo testo si sono intrecciati diversi punti di vista che pongono l accento via via su dimensioni cruciali dell alimentazione, spesso proponendo questioni aperte al dibattito, alla ricerca, alla sperimentazione di nuove pratiche. Alla fine di questo capitolo, raccogliendo la provocazione di Coveney e Bunton (Idem, 2003), vorremmo aprire una questione cruciale rispetto alla tematica dell alimentazione e agli stili di vita: il piacere. Nel lungo cammino della Sanità Pubblica, infatti, si è percepito e attuato un passaggio da una visione patogenica a una salutogenica ma ci possiamo domandare ancora: quale ruolo ha la dimensione del piacere in questa Scienza? La domanda è più che legittima dato che la Sanità Pubblica privilegiando la salute, il benessere e obiettivi di salute pubblica deve sviluppare forme di vita salutare per tutta la popolazione. Tuttavia tale dimensione come sottolineano Coveney e Bunton è assente dalle ricerche che raramente si focalizzano direttamente su questa dimensione, considerata come una dimensione con radici nell irrazionale, che spesso connota e predispone i soggetti verso i cosìddetti comportamenti a rischio (fumare, bere, mangiare cibi non salutari). In ultima istanza il piacere sembrerebbe essere una forma di resistenza delle persone nei confronti delle norme e dei consigli che la Sanità Pubblica propone. Forse tale reticenza va ricercata nella tendenza storica a puntare l attenzione sullo studio delle cause di malattia più che su ciò che crea salute, ma se la Nuova Sanità Pubblica vuole cambiare vision

Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari 19 e mission allora dovrebbe interrogarsi su alcune dimensioni che sono state messe sottobanco e che invece influenzano fortemente i comportamenti degli individui e delle comunità. Il piacere si configura come l interfaccia del rischio e non può essere dimenticato dalla scienza e da nuove forme di governo sulla salute. Problematizzare tale dimensione significa ipotizzare nuove politiche sul risk management. Nuove ricerche e sperimentazioni volte a esplicitare e indagare questa dimensione potrebbero dirci molto sui perché di alcune abitudini e alcuni mutamenti e sulla compatibilità degli obiettivi e dei progetti con ciò che dà piacere e che fa star bene le persone. Bibliografia AA.VV. (2007), The Ottawa Charter for Health promotion: a critical reflection, Promotion & Education, 2 (suppl.) Antonovsky A. (1996), A salutogenic model as a theory to guide health promotion, Health Promotion International, 11 (1), 11-18. Beatini P., Garista P., Pocetta G. (2007), Promozione della salute in età evolutiva. Elaborazione di un sistema di indicatori per il controllo dei determinanti di salute e la valutazione degli interventi nella comunità e nella scuola, Educazione Sanitaria e Promozione della salute, vol.30, n.3, Luglio-Settembre, pp 238-256. Bengel J., Strittmatter R., Willmann H. (1999), What keeps people healthy? The current state of discussion and the rilevance of Antonovsky s salutogenic model of health, Research and Practice of Health Promotion, vol. 4, Federal Centre for Health Education, Cologne. Catford J. (2007), Ottawa 1986: the fulcrum of a global health development, in The Ottawa Charter for Health Promotion: a critical reflection, Promotion & Education, supplement 2, pag. 6-7. Coveney J., Bunton R. (2003), In pursuit of the study of pleasure: implications for Health research and practice, Health: An interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness and Medicine, vol. 7, n. 2, pp 161-179. Garista P. (2007), Un modello per lo sviluppo di un potenziale di salute orale, in Garista P., Strohmenger L. (2007), Odontoiatria centrata sulla persona, SEU, Roma. Kickbusch I., (2007), The move towards a new public health, Promotion & Education, 2 (suppl.), pag. 9. Lemma P. (2005), Promuovere la salute nell era della globalizzazione. Una nuova sfida per antiche professioni, Edizioni UNICOPLI, Milano. Lindström B. (1992), Quality of life: a model for evaluating health for all. Conceptual considerations and policy implications, Soz Prevntivmed, vol. 37, pp 301-306. Lindström B., Eriksson M. (2005). Salutogenesis, J of Epidemiology and Community Health, 59, 440-442. NICE (2006), Obesity. Guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children, Ottawa Charter for Health Promotion (1986), Health Promotion, vol. 1, pag. III-V. Public Health in England: the Report of the Committee on Inquiry into the future development of the Public Health Function (Acheson Report), 1988, HMSO. The Development of a European Health Promotion Monitoring System (March 2004) The EUHPID Project Final Report to the European Commission, DG SANCO by J.K. Davies, International Health Development Research Centre, Faculty of health, Univerity of Brighton, United Kingdom. Turconi G. (2007), Alimentazione salubre: le linee guida per una sana alimentazione, in Meloni C., Pelissero G. (ed), Igiene, Casa Editrice Ambrosiana, Milano. Winslow C.E.A. (1920), The unitilled fields of Public Health, Science, 51.

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