Le varie tipologie di documenti regionali che contengono raccomandazioni

Contenuti della presentazione è possibile sviluppare rapidamente raccomandazioni (poche), rilevanti, possibilmente chiare e comprensibili, e avviare un processo di cambiamento in modo partecipato? alcuni esempi del percorso fatto e della metodologia applicata implementazione e monitoraggio

LG: i principali problemi Le LG sono sempre più voluminose e complesse stanno diventando ingombranti transatlantici!! Il loro utilizzo nella pratica clinica è sempre più difficoltoso e poco praticabile La domanda che ci siamo fatta nel 2009 è stata: è possibile fare un buon lavoro, in poco tempo (6-8 mesi) su poche raccomandazioni ed essere operativi ed evidence-based ad un tempo? siccome avevo poco tempo, ho scritto un pezzo lungo. (così diceva scherzando Richard Smith al BMJ, 2003)

L.G. brevi e in poco tempo come farle sviluppare (poche) raccomandazioni sulla base di quesiti specifici e clinicamente rilevanti orientate al cambiamento/riduzione della variabilità nella prescrizione/gestione abbastanza ben fatte, ovvero Evidence Based farlo mediante un processo trasparente e abbastanza rapido (6-8 mesi) che tengano conto del contesto locale e del lavoro svolto nelle varie realtà 7

Percorso fatto: individuazione degli argomenti: Farmaci oncologici (progetto GREFO): Tumore polmonare (NSCLC) Tumore del colon-retto Tumore della mammella Tumore del rene Tumore gastrico Tumori testa/collo Tumore della prostata Leucemia mieloide cronica Mieloma multiplo Porpora trombocitopenica. n. 29 farmaci/nuove indicazioni valutate

Percorso fatto: individuazione degli argomenti: Farmaci biotecnologici nella terapia: della psoriasi a placche dell artrite reumatoide dell artrite idiopatica giovanile dell artrite psoriasica Gli antivirali per: epatite B epatite C

Percorso fatto: individuazione degli argomenti: Altri gruppi di lavoro: Le incretine nel diabete I nuovi anticoagulanti orali Il posto in terapia degli antiaggreganti piastrinici orali (clopidogrel, prasugrel ticagrelor) nella SCA

Percorso fatto: produzione della LG Nominare un Panel multidisciplinare rappresentativo Identificare problemi/bisogni reali (definire i quesiti) Individuare e confrontare le LG e i documenti di TA disponibili (scegliere e adattare alcune raccomandaz.) Valutare e quantificare le evidenze (partendo da una revisione sistematica o dai singoli studi disponibili) (.metodo GRADE) Definire il rapporto benefici/rischi e i problemi di trasferibilità Definire le raccomandazioni finali e gli indicatori per il monitoraggio

I documenti GREFO prodotti

gli altri documenti prodotti

Applicazione del metodo GRADE

1. Formulazione dei quesiti clinici Definire il quesito in modo esplicito (PICO)

2. Scelta e classificazione degli outcomes pemetrexed

2. Scelta e classificazione degli outcomes

3. Ricerca bibliografica Ricerca dei dati di efficacia e sicurezza: - Revisioni sistematiche aggiornate - Ricerca ad hoc degli studi che hanno affrontato il quesito RCT di efficacia Studi sulla sicurezza: studi osservazionali o case report (anche in ambiti diversi dalla patologia oggetto del quesito) Fornire anche studi che hanno esaminato preferenze e valori che i pazienti hanno attribuito ai vari outcome (da considerare per la raccomandazione)

Gli studi reperiti per il pemetrexed

Sintesi delle evidenze: benefici

Sintesi delle evidenze: rischi

Pemetrexed: Qualità delle prove per i tre sottogruppi individuati 1. Pazienti non anziani < 70 aa in buone condizioni generali (PS 0-1) Downgrading 1 punto

Pemetrexed: Qualità delle prove per i tre sottogruppi individuati 2. Pazienti anziani >70 aa in buone condizioni generali (PS 0-1) Downgrading 2 punti

Pemetrexed: Qualità delle prove per i tre sottogruppi individuati 3. Pazienti non in buone condizioni generali (PS >2) Valutazione della qualità non applicabile, non ci sono studi.

Raccomandazioni GReFO 3+3 raccomandazioni 3+3 raccomandazioni per linea di terapia per sottogruppi clinici Luglio 2009 2010

Come viene presentata la raccomandazione

Raccomandazioni polmone - pemetrexed

Raccomandazioni polmone - bevacizumab

Tassi di utilizzo attesi per sottogruppo Raccomandazione per sottogruppi Tasso di uso atteso pemetrexed bevacizumab Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso. NON anziani (età < 70 aa) in buone condizioni generali (PS 0-1) 30-50%* Positiva debole 10-20%* Negativa debole Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso. Pz anziani (età 70 aa) in buone condizioni generali (PS 0-1) 10-20%* Negativa debole <5%* Negativa forte Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso. Pz non in buone condizioni generali (PS >= 2) <5%** Negativa forte <5%** Negativa forte *sul totale dei pz con NSCLC, metastatico, non squamoso, candidabili a doppietta chemioterapica con derivati del platino, in I linea di trattamento **Pz con NSCLC, metastatico, Non Squamoso con PS> 2 candidabili a chemioterapica con derivati del platino, in I linea di trattamento

Raccomandazioni regionali produzione CRF GReFO Forza della raccomandazione e Indicatore di monitoraggio Diffusione e implementa zione RER (servizio farmaceutico+ ) Diffusione raccomandazioni Monitoraggio raccomandazioni Aziende sanitarie della RER e CF area vasta Criticità del monitoraggio - Disomogeneità nella raccolta del dato dai sistemi informativi aziendali (alcuni non hanno inserito i paz inclusi negli studi) - Dati richiesti non sono tutti estrapolabili dal registro AIFA (raccomandazioni per sottogruppi che considerano età e PS) -. Pro del monitoraggio: Primi dati specifici per misurare l aderenza alle raccomandazioni nei diversi contesti della Regione

Numero di farmaci oncologici ad oggi valutati con metodologia GRADE: 33

Ad agosto 2011 34 raccomandazioni su 16 farmaci: SP: WP: WN: SN: Positive forti Positive deboli Negative deboli Negative forti 2 10 10 12 Poche raccomandazioni positive forti(2) Molte raccomandazioni deboli(20) Alcune delle raccomandazioni negative forti erano in realtà per associazioni con regimi non convenzionali

Raccomandazioni e applicazione attesa ** for 5 reccomendations it was not possible to define an expected adoption rate

Recommendations and expected adoption rate ** for 5 reccomendations it was not possible to define an expected adoption rate

Esiti del monitoraggio di alcune raccomandazioni GREFO

Esiti del monitoraggio - polmone, 1 linea - anno 2010 Raccomandazione per sottogruppi % Tasso di di utilizzo di uso osp RE atteso X (osp) pemetrexed bevacizumab Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso. NON anziani (età < 70 aa) in buone condizioni generali (PS 0-1) 30-50%* 69% 41% Positiva (38/55) (19/46) debole 10-20%* 0% 6% Negativa (3/49) (0/0) debole Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso. Pz anziani (età 70 aa) in buone condizioni generali (PS 0-1) 10-20%* 14,3% Negativa (3/21) (2/10) debole <5%* 0,09% 0% Negativa (1/11) (0/0) forte Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso. Pz non in buone condizioni generali (PS >= 2) <5%** 17% 0% Negativa (0/0) (1/6) forte <5%** 0% Negativa (0/0) (0/6) forte *sul Nr totale totale dei pz in con trattamento NSCLC, metastatico, con qualsiasi non squamoso, candidabili a doppietta chemioterapica con derivati del platino in I linea di trattamento schema terapeutico in prima linea 102 76 **Pz con NSCLC, metastatico, Non Squamoso con PS> 2 candidati ad un trattamento (comprende anche i paz inclusi negli studi)

Pz NSCLC, metastatico, Non Squamoso Sottogru ppi aziende (n. pz denominatore) Tassi di utilizzo* Pemetrexed (n. pz) Bevacizumab (n. pz) Tasso di uso atteso pemetre xed bevacizu mab AZ 1 (63) 79% (50) - età < 70 aa PS 0-1 AZ 2 (55) 69% (38) 0% (0) AZ 3 (46) 41% (19) 6% (3) AZ 4 (16) 19% (3) 0% 30-50%* Positiva debole 10-20%* Negativa debole AZ 5 (40) 50% (20) 0% AZ 1 (63) 21% (13) - età 70 aa PS 0-1 AZ 2 (21) 14% (3) 0% AZ 3 (10) 20% (2) 0,1% (1) AZ 4 (23) 9% (2) 0% 10-20%* Negativa debole <5%* Negativa forte AZ 5 (22) 5%(1) 0% AZ 1 - - AZ 2 (16) 0% 0% PS >= 2 AZ 3 (6) 17% (1) 0% <5%** Negativa forte <5%** Negativa forte AZ 4 (7) 14%(1) 0% AZ 5 (8) 0% 0% *Sul denominatore del sottogruppo: pz trattati con una doppietta contenente un derivato del platino o monochemioterapia (ultimo sottogruppo)

Bevacizumab e pemetrexed

Gli altri gruppi di lavoro

LG sul trattamento sistemico della psoriasi a placche con particolare riferimento ai farmaci biologici: cronistoria gennaio 2009 Nomina del gruppo di lavoro multidisciplinare sui Farmaci Biologici in Dermatologia della Regione Emilia-Romagna novembre 2009 Presentazione della Linea guida terapeutica /1 Trattamento sistemico della psoriasi cronica a placche moderatagrave con particolare riferimento ai farmaci biologici e successiva diffusione giugno 2010 Febbraio 2012 1 aggiornamento della Linea guida terapeutica /1 Trattamento sistemico della psoriasi cronica a placche moderata-grave e successiva diffusione Il posto in terapia di ustekinumab Etanercept nel trattamento della psoriasi in età pediatrica

LG sul trattamento sistemico dell artrite reumatoide nell adulto con particolare riferimento ai farmaci biologici Febbraio 2009 Nomina del gruppo di lavoro multidisciplinare sui Farmaci Biologici in Reumatologia della Regione Emilia-Romagna Marzo 2010 Presentazione della Linea guida terapeutica/2 Trattamento sistemico dell Artrite Reumatoide nell adulto con particolare riferimento ai farmaci biologici e successiva diffusione Febbraio 2011 1 aggiornamento della Linea guida terapeutica /2 Trattamento sistemico dell Artrite Reumatoide nell adulto Il posto in terapia del tocilizumab e successiva diffusione Giugno 2011 Luglio 2012 2 aggiornamento della Linea guida terapeutica /2 Trattamento sistemico dell A R nell adulto Il posto in terapia di certolizumab e golimumab e successiva diffusione Trattamento sistemico dell artrite idiopatica giovanile

un esempio di quesiti (artrite reumatoide) (1) 1. Cosa si intende per early rheumatoid arthritis e per AR aggressiva? Cosa si intende per erosione articolare e come si identifica tale lesione? Come definire il grado di attività dell AR? Quali sono i fattori prognostici di gravità della malattia? 2. Come definire la risposta al trattamento con farmaci convenzionali (DMARDs) o biologici? 3. Quando iniziare un trattamento con farmaci anti TNF alfa? 4. Esistono differenze di efficacia fra i farmaci anti TNF alfa? Quali i criteri di scelta nella pratica clinica? Quale ruolo esercitano nella scelta del trattamento, a parità di efficacia, la comodità di somministrazione, la compliance e la preferenza del paziente?

un esempio di quesiti (artrite reumatoide) (2) 5. Esistono criteri per associare un farmaco biologico a un DMARDs (metotrexate, leflunomide, ciclosporina ecc.)? 6. Esistono indicazioni all associazione di due farmaci biologici? 7. Quanti anti TNF alfa si possono fare in successione? 8. Ci sono criteri per definire la durata del trattamento con anti TNF alfa in caso di risposta positiva? 9. Quale posto in terapia per il rituximab? 10. Quale posto in terapia per l abatacept? 11. Quali sono le aree di incertezza e le priorità per la ricerca clinica?

46 la metodologia analisi delle indicazioni approvate e delle decisioni regolatorie. Percorso metodologico in 3 step: 1. analisi e confronto delle L.G. dei TA e dei singoli studi e definizione e discussione del rapporto benefici/rischi 2. elaborazione della raccomandazione e definizione del posto in terapia 3...e indicatori di monitoraggio per ogni raccomandazione

Come abbiamo confrontato le LG 47

Struttura del documento 1. domanda 2. raccomandazione/definizione 3. motivazioni del panel 4. benefici e rischi 5. indicatori di monitoraggio 48

Un esempio

Strategie di implementazione I documenti sono disponibili sul sito della regione (e nelle intranet aziendali) Vengono stampati e distribuiti nel corso della presentazione a tutti gli specialisti in un evento regionale Vengono inviati a tutte le DS, i Servizi Farmaceutici, le commissioni di area vasta con richiesta di diffusione Vengono presentati nelle commissioni farmaci di area vasta dove dovrebbe essere definita una strategia di presentazione capillare

Monitoraggio 1. Si è deciso di monitorare la prescrizione dei trattamenti con biologico (nuovi o cambi di terapia) facendo riferimento ai dati anamnestici 2. È stato predisposto un data base ad hoc e fornito a tutti i centri prescrittori 3. Sono stati inseriti i dati nel data base (collaborazione fra lo specialista ed il servizio farmaceutico) 4. I dati sono stati inviati al Servizio Politica del Farmaco 5. 5 5. I dati sono stati elaborati 6. 5 6. La reportistica prodotta è stata presentata a tutti i centri prescrittori

Algoritmo di estrazione dei dati Tutta la casistica per le UO con meno di 40 casi per gli altri un campione del 20% della casistica Riguarda solo i residenti RER È stato prodotto: Un report regionale Un report per ogni Azienda Per ogni raccomandazione e per ogni Azienda sono stati analizzati e commentati gli indicatori individuati

REPORT Regionale/Aziendale Parametri generali: 388 pz. valutati Aderenza alle raccomandazioni regionali su quando iniziare un trattamento con biologici Caratteristiche del trattamento

REPORT Regionale/Aziendale Associazione di biologico con DMARDs n. di trattamenti con biologico per pz. Aderenza alle raccomandazioni regionali per Rituximab Abatacept Tocilizumab

Raccomandazioni e indicatori monitorati Obiettivo: controllare che in cartella siano presenti gli indicatori scelti dalla LG e in particolare siano verificate entrambe le condizioni come dai punti 1. e 2. della raccomandazione

Caratteristiche dei pz. che hanno iniziato un anti TNF alfa Sono 260 pz. perché gli altri 128 hanno una prescrizione di altro biologico

Distribuzione percentuale dell uso dei farmaci biologici (tutte le prescrizioni). 285 tratt. con anti TNF alfa 448 corrisponde al numero di prescrizioni dei 388 pz in trattamento con tutti i biologici

pro produzione di un documento condiviso con i prescrittori acquisizione di un linguag- gio /metodo comune disponibilità di un gruppo di lavoro stabile confronto/condivisione delle strategie di gara possibilità per le singole Aziende di confrontarsi con i clinici sui comportamenti prescrittivi contro Impiego di tempo e risorse (per produrre le LG e mantenerle aggiornate) Limitato numero di argomenti affrontati Criticità: Diffusione capillare del documento e sua implementazione locale

Grazie per l attenzione