Fascicolo Informativo Contratto di assicurazione sanitaria Redazione Dicembre 2013 Il presente Fascicolo Informativo contenente a) Nota Informativa comprensiva del Glossario; b) Condizioni di assicurazione; c) Informativa privacy, deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa
INDICE INDICE... 2 NOTA INFORMATIVA... 4 A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE... 4 1. Informazioni generali... 4 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa... 4 B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO... 5 3. Coperture assicurative Limitazioni ed esclusioni... 5 3. Termini di aspettativa... 6 4. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario Anamnestico Unisalute... 6 5. Aggravamento del rischio... 6 6. Termini di prescrizione... 6 7. Legislazione applicabile... 6 8. Regime fiscale... 6 9. Premi... 7 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI... 7 10. Sinistri Liquidazione dell indennizzo... 7 11. Reclami... 8 12. Mediazione per la conciliazione delle controversie... 8 13. Arbitrato irrituale... 8 14. Diritto di ripensamento... 9 GLOSSARIO... 10 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE... 13 1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE... 13 2 PERSONE ASSICURATE... 13 3 RICOVERO... 13 3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO... 13 3.2 TRASPORTO SANITARIO... 14 3.3 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO... 14 3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO... 14 3.5 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO... 14 3.6 PARTO E ABORTO... 14 3.6.1 PARTO CESAREO... 14 3.6.2 PARTO NON CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO E SPONTANEO... 14 3.7 RIMPATRIO DELLA SALMA... 15 3.8 INTERVENTI SPECIFICI... 15 3.9 OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO... 15 3.10 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI... 15 3.11 INDENNITA SOSTITUTIVA... 16 4. ALTA SPECIALIZZAZIONE... 16 5. CURE DENTARIE DA INFORTUNIO... 18 6. SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA... 18 A - CONDIZIONI GENERALI... 19 A.1 EFFETTO DELL ASSICURAZIONE... 19 A.2 TERMINI DI ASPETTATIVA... 20 A.3 TACITA PROROGA DELL ASSICURAZIONE... 20 A.4 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE... 20 A.5 ADEGUAMENTO DEI MASSIMALI E DEL PREMIO... 20 A.6 ONERI FISCALI... 20 A.7 FORO COMPETENTE... 21 A.8 TERMINI DI PRESCRIZIONE... 21 A.9 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE... 21 A.10 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO... 21 A.11 ALTRE ASSICURAZIONI... 21 A.12 AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO... 21 B - LIMITAZIONI... 21 B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE... 21 B.2 ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE... 21 Redazione dicembre 2013 Pagina 2 di 25
B.3 LIMITI DI ETÀ... 22 C SINISTRI... 22 C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO... 22 C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ... 22 C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ'... 23 C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE... 23 INFORMATIVA PRIVACY... 25 Redazione dicembre 2013 Pagina 3 di 25
NOTA INFORMATIVA Nota Informativa relativa al contratto di assicurazione sanitaria (Regolamento Isvap n. 35 del 26 maggio 2010). Gentile Cliente, siamo lieti di fornirle alcune informazioni relative a UniSalute S.p.A. ed al contratto che Lei sta per concludere. Per maggiore chiarezza, precisiamo che: - la presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS; - il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. Le clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del Contrante e dell Assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonché le informazioni che riguardano limitazioni ed esclusioni sono identificate nella presente Nota in questo modo Avvertenze e nelle Condizioni di assicurazione in grassetto, e sono da leggere con particolare attenzione. Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota Informativa e nel Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet: www.unisalute.it. UniSalute S.p.A. comunicherà per iscritto al contraente le modifiche derivanti da future innovazioni normative. INFORMATIVA HOME INSURANCE - INDICAZIONI PER L ACCESSO ALL AREA RISERVATA AL CONTRAENTE AI SENSI DEL PROVVEDIMENTO IVASS 7/2013 Il 16 luglio 2013 l Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni ha pubblicato il Provvedimento n. 7 (di seguito, il Provvedimento ) in materia di home insurance. In particolare, l home insurance mira a semplificare e velocizzare il rapporto con l impresa di assicurazione attraverso una più efficace gestione dei rapporti contrattuali assicurativi anche in via telematica. La Compagnia, da sempre attenta alla tutela della propria clientela, condividendo le finalità del Provvedimento, entro il 31 ottobre 2013 attiverà un Area IVASS accessibile dal sito internet, alla quale ciascun Cliente che ha stipulato una polizza potrà accedere. Si segnala che la predetta area sarà differente dall AREA CLIENTI già presente e attiva da tempo sulla home page della Compagnia. Al riguardo si precisa che, secondo quanto previsto dal Provvedimento, sarà possibile accedere all area riservata richiedendo le credenziali di accesso all area riservata direttamente sul sito internet della Compagnia a partire dal 31 ottobre 2013. Successivamente al primo accesso, la Compagnia fornirà le credenziali personali, che consentiranno di consultare le coperture assicurative in essere, le condizioni contrattuali sottoscritte, lo stato dei pagamenti e le relative scadenze. La Nota Informativa si articola in tre sezioni: A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a. UniSalute S.p.A. ( la Società ), soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n. 046. b. Sede legale e Direzione Generale Via Larga, 8-40138 - Bologna (Italia). c. Recapito telefonico +39 051 6386111 - fax +39 051 320961 sito internet www.unisalute.it indirizzo di posta elettronica segreteria@unisalute.it d. La Società è autorizzata all esercizio delle assicurazioni con D.M. 20-11-1989 n. 18340 (G.U. 4-12-1989 n. 283), D.M. 8-10-1993 n. 19653 (G.U. 25-10-1993 n.251), D.M. 9-12-1994 n.20016 (G.U. 20-12-1994 n. 296) e Prov. Isvap n.2187 dell 8-05-2003 (G.U. 16-05-2003 n.112). Numero di iscrizione all Albo delle Imprese Assicurative: 1.00084. 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa Le informazioni che seguono sono inerenti all ultimo bilancio approvato relativo all esercizio 2012. Patrimonio netto: milioni di 82,058 Capitale sociale: milioni di 17,5 Totale delle riserve patrimoniali: milioni di 64,558 Redazione dicembre 2013 Pagina 4 di 25
Indice di solvibilità riferito alla gestione danni: 1,42; tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Si precisa che il contratto è stipulato con clausola di tacita proroga. Avvertenza: In mancanza di disdetta, l assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno. L eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata all altra Parte a mezzo raccomandata, almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto. 3. Coperture assicurative Limitazioni ed esclusioni Le coperture offerte dal contratto, con le modalità ed esclusioni specificate nelle Condizioni di assicurazione sono le seguenti: A) RICOVERO: La Società indennizza le spese mediche per ricovero con o senza intervento chirurgico (compreso parto e aborto), day hospital e intervento chirurgico ambulatoriale. Sono inoltre comprese le spese sostenute nei giorni precedenti e successivi, attinenti all evento stesso. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. B) OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE: La Società indennizza servizi di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica per il recupero della funzionalità fisica. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. C) ALTA SPECIALIZZAZIONE: La Società indennizza le spese mediche per prestazioni effettuate con macchinari altamente specializzati. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. D) VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI: La Società indennizza le spese per accertamenti diagnostici e per le visite effettuate da medico specialista. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. E) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI: La Società provvede al pagamento di una visita odontoiatrica e una seduta di igiene orale effettuate per monitorare e prevenire l insorgenza di stati patologici. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. F) CURE DENTARIE DA INFORTUNIO: la Società indennizza le spese sostenute per cure dentarie conseguenti ad infortunio, in presenza di certificato di pronto soccorso Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. G) SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA: La Società fornisce servizi di consulenza telefonica quali Informazioni sanitarie Prenotazione di prestazioni sanitarie Pareri medici immediati Si obbliga a mettere ad immediata disposizione dell Assicurato, nei limiti e con le prestazioni previste nelle Condizioni di assicurazione, un aiuto nel caso in cui questi venga a trovarsi in difficoltà a seguito del verificarsi di uno degli eventi previsti nella sezione di Assistenza delle Condizioni di Assicurazione. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. Avvertenza: le coperture assicurative sono soggette a limitazioni ed esclusioni della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell'indennizzo. Si rinvia alle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: le suddette coperture sono prestate con specifiche franchigie, scoperti e massimali. Si rinvia agli articoli delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Per facilitarne la comprensione da parte del Contraente/Assicurato, di seguito s illustra il meccanismo di funzionamento di franchigie, scoperti e massimali mediante esemplificazioni numeriche: Meccanismo di funzionamento della franchigia: 1 esempio Somma assicurata 10.000,00 Redazione dicembre 2013 Pagina 5 di 25
Richiesta di rimborso 1.500,00 Franchigia 250,00 Indennizzo 1.500,00 250,00 = 1.250,00 2 esempio Somma assicurata 10.000,00 Richiesta di rimborso 200,00 Franchigia 250,00 Nessun rimborso è dovuto, perché l importo richiesto è inferiore alla franchigia. Meccanismo di funzionamento dello scoperto: 1 esempio Somma assicurata 50.000,00 Richiesta di rimborso 10.000,00 Scoperto 10% con il minimo di 500,00 Indennizzo 10.000,00-10% = 9.000,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è superiore al minimo non indennizzabile). 2 esempio Somma assicurata 50.000,00 Richiesta di rimborso 3.000,00 Scoperto 10% con il minimo di 500,00 Indennizzo 3.000,00-500,00 = 2.500,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è inferiore al minimo non indennizzabile). Meccanismo di funzionamento del massimale: Somma assicurata 50.000,00 Richiesta di rimborso 60.000,00 Indennizzo 50.000,00. 3. Termini di aspettativa Per gli aspetti di dettaglio riguardanti il periodo di non copertura per la malattia/parto, si rimanda all articolo indicato nelle Condizioni di assicurazione. 4. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario Anamnestico Unisalute Avvertenza: le eventuali dichiarazioni false o reticenti del Contraente o dell Assicurato sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione. Si rinvia all Articolo Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: la Società presta la copertura Malattia sulla base delle dichiarazioni rese dall Assicurato nel Questionario Anamnestico Unisalute, che deve essere compilato in maniera precisa e veritiera e formerà parte integrante del contratto. 5. Aggravamento del rischio Il Contraente deve comunicare alla Società eventuali aggravamenti del rischio, ivi comprese le variazioni relative alla professione, e il luogo di residenza delle persone assicurate, ai sensi dell art. 1898 c.c.. 6. Termini di prescrizione I diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. (art. 2952, comma 2, del codice civile). 7. Legislazione applicabile La legislazione applicata al contratto è quella italiana. 8. Regime fiscale Gli oneri fiscali e parafiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. Il contratto prevede una pluralità di garanzie, per ciascuna delle quali il relativo premio è soggetto all imposta sulle assicurazioni secondo le seguenti aliquote attualmente in vigore: a) rimborso spese sanitarie: 2,5% b) assistenza: 10% Redazione dicembre 2013 Pagina 6 di 25
9. Premi Il premio deve essere pagato in via anticipata alla Direzione della Società, qualora presente, al quale è stato assegnato il contratto della Società, tramite gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente. La Società può concedere il pagamento frazionato del premio annuale in rate anticipate, che comporterà i seguenti oneri aggiuntivi alla singola rata: Annuale 0% Semestrale 3% Quadrimestrale 4% Trimestrale 5% Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. Avvertenza: Qualora il Contraente non paghi i premi o le rate di premio, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art. 1901 c.c.. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 10. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Denuncia del sinistro Sinistri in strutture convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati In caso di sinistro, l Assicurato deve preventivamente contattare la Centrale Operativa UniSalute per prenotare la prestazione o il ricovero presso una struttura sanitaria convenzionata con la Società. Per prestazioni non riguardanti un ricovero, l Assicurato può effettuare la prenotazione attraverso la funzione on-line disponibile all interno dell Area Clienti del sito www.unisalute.it, o, in alternativa, contattare la Centrale Operativa UniSalute al numero verde indicato nelle Condizioni di assicurazione. In caso di ricovero è necessario contattare la Centrale Operativa di UniSalute, per prenotare direttamente il ricovero nella struttura sanitaria convenzionata più indicata per la specifica necessità. All atto della prestazione l Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata i documenti attestanti la propria identità, oltre alla prescrizione medica, qualora richiesta. Le prestazioni autorizzate da UniSalute, saranno liquidate dalla Società direttamente alla struttura convenzionata, salvo eventuali scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie. Avvertenza: All'interno dell Area riservata accessibile dal sito www.unisalute.it, l Assicurato potrà consultare e conoscere con precisione le strutture ed i medici convenzionati dedicati al suo specifico Piano sanitario. Per le modalità e termini riferiti all attivazione del servizio di denuncia del sinistro, si rimanda all art. C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO del capitolo C SINISTRI nelle CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE. Qualora siano erogati servizi non previsti dal Piano sanitario e/o non autorizzati da UniSalute, l Assicurato provvederà al pagamento degli stessi direttamente al centro sanitario convenzionato. In caso di prestazione odontoiatrica In occasione del primo sinistro nella struttura sanitaria convenzionata, il dentista provvederà all effettuazione della prima visita e redigerà la scheda anamnestica relativa all apparato masticatorio dell Assicurato. Sinistri in strutture non convenzionate con la Società o effettuati da medici non convenzionati Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite in strutture non convenzionate, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione. Per richiedere il rimborso di quanto speso, l Assicurato può seguire quanto indicato all interno dell Area Clienti del sito www.unisalute.it. Redazione dicembre 2013 Pagina 7 di 25
In alternativa, l Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella documentazione in suo possesso. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all indirizzo: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO Via Zanardi 30-40131 Bologna BO. Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite nel Servizio Sanitario Nazionale, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione. Per richiedere il rimborso di quanto speso, l Assicurato può utilizzare la funzione di richiesta rimborso disponibile all interno dell Area Clienti del sito www.unisalute.it. e caricare sul sito i documenti in formato elettronico. Se non può accedere ad internet, l Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella documentazione in suo possesso. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all indirizzo: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO Via Zanardi 30-40131 Bologna BO. In caso di ricovero a completo carico del SSN, l Assicurato potrà richiedere, in alternativa al rimborso, l erogazione dell indennità sostitutiva. 11. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. Funzione Reclami - Via Larga, 8-40138 Bologna - fax 0517096892 - e-mail reclami@unisalute.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale, 21-00187 Roma, telefono 06.42.133.1. I reclami indirizzati all IVASS contengono: a) nome,cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate anche sul sito internet della Compagnia: www.unisalute.it. Avvertenza: in relazione alle controversie inerenti l attivazione delle garanzie o la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 12. Mediazione per la conciliazione delle controversie Il 20 marzo 2010 è entrato in vigore il Decreto legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali. Tale decreto ha previsto la possibilità, per la risoluzione di controversie civili anche in materia di contratti assicurativi, di rivolgersi prioritariamente ad un Organismo di mediazione imparziale iscritto nell apposito registro presso il Ministero della Giustizia. Nel caso in cui il Contraente intenda avvalersi di tale possibilità, potrà far pervenire la richiesta di mediazione, depositata presso uno di tali organismi, alla sede legale di UniSalute S.p.A., Ufficio Liquidazione Rimborsuale e Recuperi, Via Larga 8, 40138 Bologna, fax n. 0517096904. Il tentativo di mediazione è obbligatorio cioè deve essere attivato prima dell instaurazione della causa civile come condizione di procedibilità della stessa. Avvertenza: resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. 13. Arbitrato irrituale Le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici. I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo tra i primi due, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale. Redazione dicembre 2013 Pagina 8 di 25
Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Avvertenza: resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge. 14. Diritto di ripensamento Il contratto può essere risolto prima della sua naturale scadenza esercitando il diritto di ripensamento. Entro 30 giorni dalla data di conclusione del contratto, il Contraente ha diritto di recedere dal contratto e di ricevere in restituzione il premio pagato al netto delle tasse, a condizione che in questo periodo non sia avvenuto alcun sinistro. Il Contraente dovrà comunicare alla Compagnia la sua decisione di recedere dal contratto, dichiarando in forma scritta l assenza di sinistri. Redazione dicembre 2013 Pagina 9 di 25
GLOSSARIO Aborto Interruzione prematura di una gravidanza, per cause naturali o provocata artificialmente. Aborto spontaneo Interruzione prematura di una gravidanza avvenuta per cause naturali, non causata da un intervento esterno. Aborto terapeutico Interruzione di una gravidanza motivata esclusivamente da ragioni di ordine medico, come la presenza di gravi malformazioni al feto. Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo Anno: periodo di tempo pari a trecentosessantacinque giorni, o a trecentosessantasei giorni in caso di anno bisestile. Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Assistenza L aiuto in denaro o in natura, fornito all Assicurato che si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un evento fortuito. Assistenza Infermieristica L assistenza infermieristica prestata da personale sanitario fornito di specializzazione. Centrale Operativa/Struttura organizzativa E la struttura di UniSalute costituita da operatori, medici, paramedici e tecnici che eroga, con costi a carico della Società, le prestazioni previste dalla polizza. La Centrale Operativa con linea telefonica verde provvede a: - organizzare e prenotare, su richiesta dell Assicurato, l accesso diretto alle Strutture Sanitarie Convenzionate; fornire informazioni sulle garanzie assicurative, sui convenzionamenti delle Strutture Sanitarie Convenzionate, sulla loro ubicazione e sui servizi sanitari da esse erogate. Contraente Il soggetto che stipula la polizza. Day-hospital Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica. Difetto fisico Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Diagnosi comparativa Consulenza di elevato profilo medico specialistico erogata, sulla base della documentazione fornita dall Assicurato, da una struttura di medici specialisti internazionali. Documentazione sanitaria Cartella clinica e/o tutta la certificazione medica, costituita da diagnosi, pareri e prescrizioni dei sanitari, da radiografie, da esami strumentali e diagnostici e della documentazione di spesa (comprese le notule e ricevute dei farmaci). Fascicolo informativo L insieme della documentazione informativa da consegnare al potenziale cliente, composto da: Nota Informativa comprensiva del Glossario, Condizioni di assicurazione, Informativa Privacy. Redazione dicembre 2013 Pagina 10 di 25
Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all Assicurato l importo garantito. Grandi interventi chirurgici Interventi chirurgici e patologie riportati nelle Condizioni di assicurazione. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero o di day hospital, corrisposto in assenza di richiesta di rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero o di day hospital stessi. Costituiscono eccezione le sole spese sostenute per prestazioni di pre e di post ricovero, per le quali si prevede comunque il rimborso a termini di polizza. Indennizzo La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica che per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento. Istituto di Cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Ivass Istituto per la vigilanza sulle Assicurazioni, denominazione assunta da Isvap dal 1 gennaio 2013. Libera professione intramuraria: L attività che il personale medico alle dipendenze dell SSN esercita in forma individuale o di equipe, al di fuori dall orario di lavoro, in favore e su libera scelta dell Assicurato e con oneri a carico dello stesso. Malattia: Qualunque alterazione clinicamente diagnosticabile dello stato di salute, che non sia malformazione o difetto fisico, e non sia dipendente da infortunio. Malformazione Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Massimale L importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste. Polizza Il documento che prova l assicurazione. Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società. I mezzi di pagamento consentiti dalla Società sono quelli previsti dalla normativa vigente. Presa in carico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Comunicazione della Società al Centro Odontoiatrico convenzionato in ordine alle prestazioni contenute nel piano terapeutico che la Società stessa si impegna a pagare, in toto o in parte, direttamente allo stesso. La liquidazione degli oneri contenuta nella presa in carico è subordinata al rispetto di quanto riportato nella stessa circa condizioni, avvertenze, limiti ed eventuali altre indicazioni riportate nel presente contratto. Redazione dicembre 2013 Pagina 11 di 25
Questionario Anamnestico Unisalute Documento contenente le informazioni sullo stato di salute dell Assicurato, compilato e sottoscritto dal medesimo o dalla persona che esercita la patria potestà, che costituisce parte integrante della polizza. Retta di degenza Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica. Ricovero La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento, documentata da cartella clinica con scheda nosologica. Rischio La probabilità del verificarsi del sinistro. Scheda anamnestica (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Documento redatto dal dentista, in collaborazione con l Assicurato, che descrive lo stato dell apparato masticatorio dell Assicurato, con particolare riferimento alle patologie che possono influire sulla sua salute. Scoperto Percentuale applicabile all ammontare delle spese sostenute dall Assicurato che, per ogni sinistro, rimane a carico dell Assicurato. Sinistro Il verificarsi della prestazione di carattere sanitario per la quale è prestata l assicurazione, che comporta un attività gestionale per la Società. Società UniSalute S.p.A. Compagnia di Assicurazioni. Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico e relativi medici chirurghi dedicati al presente Piano Sanitario con cui UniSalute ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. Termini di aspettativa Periodo contrattuale per il quale non è garantita la copertura sanitaria per la malattia/parto. UniSalute S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. UniSalute S.p.A. Il Direttore Generale Redazione dicembre 2013 Pagina 12 di 25
1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE L assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l operatività del contratto per le spese sostenute dall Assicurato per: ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto; day-hospital; intervento chirurgico ambulatoriale; ospedalizzazione domiciliare a seguito di malattia e infortunio; prestazioni di alta specializzazione; cure dentarie da infortunio; servizi di consulenza e assistenza. Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce Sinistri delle Condizioni Generali, a: a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società b) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società c) Servizio Sanitario Nazionale Le modalità di utilizzo delle strutture sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie. 2 PERSONE ASSICURATE L assicurazione è prestata a favore delle persone indicate nella parte B della polizza e può essere estesa, dal titolare, con versamento del relativo premio, ai componenti del nucleo familiare risultanti dallo stato di famiglia, intendendo per tali il coniuge o convivente more uxorio ed i figli. 3 RICOVERO 3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre- ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. d) Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di 250,00 al giorno. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 55,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Assistenza infermieristica privata individuale Redazione dicembre 2013 Pagina 13 di 25
Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di. 55,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. g) Post ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. 3.2 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.250,00 per ricovero. 3.3 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di day-hospital, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio e 3.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici. 3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. a) Pre-ricovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, g) Post-ricovero e 3.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. 3.5 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio e 3.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 3.6 PARTO E ABORTO 3.6.1 PARTO CESAREO In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza, e) Accompagnatore; g) Post-ricovero, e 3.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 5.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario. 3.6.2 PARTO NON CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO E SPONTANEO In caso di parto non cesareo, aborto terapeutico e spontaneo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza ; relativamente alle prestazioni post-ricovero vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 3.1 Redazione dicembre 2013 Pagina 14 di 25
Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, lettera g) Post-ricovero, e 3.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 3.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario. 3.7 RIMPATRIO DELLA SALMA In caso di decesso all estero durante un ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 2.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. 3.8 INTERVENTI SPECIFICI Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con la Società o del Servizio Sanitario Nazionale, per i seguenti interventi chirurgici: - adenoidectomia - appendicectomia - colecistectomia a freddo per via laparotomica - chirurgia della cataratta - emorroidectomia - ernioplastica inguinale - meniscectomia - tonsillectomia - trattamento chirurgico delle varici degli arti inferiori - ricostruzione dei legamenti la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura e 3.2 Trasporto sanitario con il massimo di Euro 3.100 per anno assicurativo per ciascun intervento; nell ambito di questo massimale non è operante alcuna altra limitazione. 3.9 OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La Società, per un periodo di 120 giorni successivo alla data di dimissioni, a seguito di un ricovero indennizzabile a termini di polizza, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata, servizi di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologia, tendente al recupero della funzionalità fisica. La Società concorderà il programma medico/riabilitativo con l Assicurato secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse. La garanzia può essere erogata, nella modalità di rimborso, anche presso strutture sanitarie non convenzionate con la Società, previa valutazione del programma medico/riabilitativo suddetto. In questo caso le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% per sinistro. Il massimale annuo assicurato corrisponde a. 10.000,00 per persona. 3.10 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, ad eccezione delle seguenti: punto 3.1 Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio : lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale ; punto 3.2 Trasporto sanitario ; punto 3.7 Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati, e delle seguenti: punto 3.6 Parto e aborto ; punto 3.9 Ospedalizzazione domiciliare a seguito di malattia e infortunio che vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti ai punti indicati. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con uno scoperto del 20%, ad eccezione delle seguenti: punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio : Redazione dicembre 2013 Pagina 15 di 25
lett. d) Retta di degenza ; lett. e) Accompagnatore ; lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale ; punto 3.2 Trasporto sanitario ; punto 3.6 Parto e aborto ; punto 3.7 Rimpatrio della salma punto 3.8 Interventi specifici punto 3.9 Ospedalizzazione domiciliare a seguito di malattia e infortunio che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.11 Indennità Sostitutiva. Qualora l Assicurato sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l indennità sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. 3.11 INDENNITA SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, purché diversa da pre e post ricovero, avrà diritto a un indennità di Euro 100 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 90 giorni per ogni ricovero. Viene previsto il rimborso delle spese sostenute per i periodi di pre e di post ricovero nell ambito di un massimale pari a Euro 1.000 per ogni ricovero e nei limiti temporali indicati al punto 3.1 Ricovero in istituto di cura, lett. a) Pre-ricovero e lett. g) Post-ricovero. Nel caso di parto cesareo, in aggiunta all indennità giornaliera suddetta, viene previsto il rimborso delle spese sostenute per il periodo di post ricovero, mentre nel caso di parto non cesareo e aborto terapeutico vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto; fermo restando il massimale sopra indicato. 4. ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) ( anche digitale ) Angiografia Artrografia Broncografia Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Redazione dicembre 2013 Pagina 16 di 25
Isterosalpingografia Linfografia Mielografia Retinografia Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsunggrafia Accertamenti Ecocardiografia Elettroencefalogramma Elettromiografia Mammografia o Mammografia Digitale PET Terapie Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN) Scintigrafia Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Laserterapia a scopo fisioterapico Radioterapia Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 25% con il minimo non indennizzabile di. 55,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assicurato. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a. 5.500,00 per nucleo familiare Redazione dicembre 2013 Pagina 17 di 25
5. CURE DENTARIE DA INFORTUNIO In deroga a quanto previsto all art. B.2 Esclusioni dall assicurazione al punto 3, la Società, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, liquida all Assicurato le spese sostenute per prestazioni odontoiatriche e ortodontiche, a seguito di infortunio con le modalità sottoindicate. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di uno scoperto del 25% che dovrà essere versato dall Assicurato alla struttura sanitaria convenzionata al momento dell emissione della fattura. Nel caso di utilizzo di strutture o di personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 25% con il minimo non indennizzabile di 55,00 per fattura. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a Suo carico nel limite dei massimali assicurati. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle suddette prestazioni corrisponde a 1.000,00 per nucleo familiare. 6. SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA In Italia I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde 800-016633 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30. Dall estero occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia + 0516389046. a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione tickets, assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero, ecc.); centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. I seguenti servizi di consulenza e di assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute per tutto l arco delle 24 ore telefonando al numero verde 800-212477. c) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. d) Invio di un medico Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia, l Assicurato, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell Assicurato nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative. e) Rientro dal ricovero di primo soccorso Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa invierà direttamente un autoambulanza tenendo a proprio carico la spesa relativa nel limite di un importo pari a quello necessario per compiere un percorso complessivo di 300 km per evento. f) Trasferimento in centro medico specializzato Qualora l Assicurato in conseguenza di infortunio o di malattia improvvisa sia affetto da una patologia che, per caratteristiche obiettive, viene ritenuta dai medici della Centrale Operativa non curabile nell ambito Redazione dicembre 2013 Pagina 18 di 25
dell organizzazione ospedaliera della Regione di residenza dell Assicurato e i medici della Centrale Operativa, previa analisi del quadro clinico dell Assicurato e d intesa con il medico curante, riscontrino giustificati motivi per il suo trasferimento, la Centrale Operativa provvederà a organizzare il trasporto dell Assicurato al centro ospedaliero più attrezzato per la patologia di cui questi è portatore con il mezzo più idoneo alle Sue condizioni tra quelli sotto elencati: - aereo sanitario; - aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella; - treno, in prima classe, se necessario, in vagone letto; - autoambulanza senza limiti di percorso. Il trasporto è interamente organizzato a proprie spese dalla Centrale Operativa. Il trasferimento nei paesi extraeuropei si effettua solamente su aerei di linea, classe economica. La prestazione non viene fornita nel caso in cui la patologia diagnosticata possa, a giudizio dei medici, essere curata presso i presidi ospedalieri della Regione di residenza dell Assicurato. All estero In collaborazione con IMA Italia Assistance S.p.A., UniSalute offre inoltre per tutto l arco delle 24 ore i seguenti servizi telefonando dall estero al numero: prefisso internazionale dell Italia + 051 4161781. g) Viaggio di un familiare all'estero Nel caso in cui, in conseguenza di malattia o di infortunio, l Assicurato necessiti di un ricovero in Istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa, tenendo a proprio carico le spese, metterà a disposizione di un componente della sua famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno e si accollerà le spese di soggiorno nel limite di Euro 100 per sinistro. h) Invio di medicinali urgenti all estero Qualora in conseguenza di malattia o di infortunio l Assicurato abbia necessità per la terapia del caso di specialità medicinali irreperibili sul posto (sempreché siano commercializzate in Italia), la Centrale Operativa provvederà ad inviarle con il mezzo di trasporto più rapido, compatibilmente con le norme locali sul trasporto dei medicinali, tenendo a proprio carico le spese relative. Rimane a carico dell Assicurato il costo di acquisto dei medicinali. i) Rimpatrio sanitario Nel caso in cui l'assicurato si trovi all'estero e, in conseguenza di infortunio o di malattia improvvisa, le sue condizioni di salute, accertate mediante contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa e il medico curante sul posto, rendano necessario il trasporto dell Assicurato in ospedale attrezzato in Italia o alla Sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto, tenendo a proprio carico le spese relative, con i mezzi che i medici della stessa ritengano più idonei in base alle condizioni dell Assicurato tra quelli sotto elencati: - aereo sanitario; - aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella; - treno, in prima classe, se necessario, in vagone letto; - autoambulanza senza limiti di percorso. Il trasferimento dai paesi extraeuropei si effettua esclusivamente su aerei di linea, classe economica. Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa, inclusa l assistenza medica e/o infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La prestazione non viene fornita per le lesioni o per le infermità che, secondo la valutazione dei medici, possano essere curate sul posto o che comunque non impediscano all Assicurato di proseguire il viaggio. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto a proprie spese al rientro dell Assicurato, ha la facoltà di richiedere a quest ultimo, nel caso in cui ne sia in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. A - CONDIZIONI GENERALI A.1 EFFETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento. I premi devono essere pagati alla Società. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art. 1901 c.c. Redazione dicembre 2013 Pagina 19 di 25
A.2 TERMINI DI ASPETTATIVA La garanzia decorre dalle ore 24: - del giorno di effetto dell assicurazione per gli infortuni; - del 30 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per le malattie; - del 60 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per l aborto e le malattie dipendenti da gravidanza; - del 180 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione, per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione dell assicurazione, dichiarati dall Assicurato e accettati dalla Società; - del 180 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall Assicurato, ma insorti anteriormente alla stipulazione della polizza; - del 300 giorno successivo a quello di effetto dell assicurazione per il parto e le malattie da puerperio; - del 1 giorno del VI anno assicurativo successivo a quello di effetto dell assicurazione per le infezioni da HIV. Qualora la presente polizza sia stata emessa in sostituzione senza soluzione di continuità di altra emessa dalla medesima Società riguardante gli stessi Assicurati e identiche garanzie, gli anzidetti termini operano: - dal giorno di effetto dell Assicurazione di cui alla polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali risultanti da quest ultima; - dal giorno di effetto dell Assicurazione di cui al presente contratto, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni da esso previste. Analogamente, in caso di variazioni intervenute nel corso del presente contratto, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse persone o prestazioni assicurate. A.3 TACITA PROROGA DELL ASSICURAZIONE In mancanza di disdetta, l assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno. L eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata all altra Parte a mezzo raccomandata, almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto. A.4 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto. A.5 ADEGUAMENTO DEI MASSIMALI E DEL PREMIO Il premio è determinato sulla base, dell età e dell area geografica di residenza degli Assicurati all atto della stipulazione del contratto. Il premio, i massimali e le indennità sono soggetti ad adeguamento annuale in proporzione alle variazioni percentuali dell indice ISTAT Servizi sanitari e spese per la salute. L adeguamento si effettua, per la prima volta, ponendo a confronto l indice riportato in polizza, con quello del mese di Giugno dell anno successivo. Gli aumenti o le riduzioni sono applicabili a decorrere dalla prima scadenza annuale di premio successiva al 31 Dicembre dell anno in cui si è verificata la variazione. Ai successivi adeguamenti si procede analogamente, utilizzando come base l ultimo indice che ha dato luogo a variazioni. Qualora in conseguenza ad uno o più adeguamenti, le somme assicurate ed il premio vengano a superare il 100% degli importi inizialmente previsti, non si darà luogo ad alcun adeguamento. Eventuali modifiche del premio non derivanti dall indicizzazione verranno apportate solamente alla scadenza contrattuale previa comunicazione scritta all Assicurato. E facoltà dell Assicurato disdire il contratto con le modalità indicate al punto A.3 Tacita proroga entro 15 giorni dalla data di ricevimento della suddetta comunicazione. A.6 ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. Redazione dicembre 2013 Pagina 20 di 25