Analisi della distribuzione del personale medico per abitante e implicazioni sulle politiche di riallocazione delle risorse Prof.ssa Sabina Nuti Laboratorio Management e Sanità Istituto di Management Scuola Superiore Sant Anna di Pisa Roma, 2 Aprile 2012 1
IL PERSONALE È LA RISORSA CENTRALE PER LA FUNZIONALITÀ DEL SISTEMA MA QUANTO PERSONALE E NECESSARIO PER GARANTIRE I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA NEL NOSTRO SISTEMA SANITARIO? QUALI EVIDENZE POSSIAMO CONSIDERARE PER VALUTARE SE IL PERSONALE DIPONIBILE E BEN ALLOCATO LA DOVE E NECESSARIO PER RISPONDERE ALLA DOMANDA E SE OPERA CON ADEGUATA PRODUTTIVITA? 2
PER AFFRONTARE IL TEMA E NECESSARIO FARE UNA PREMESSA I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA DEFINISCONO I SERVIZI CHE DEVONO ESSERE GARANTITI AI CITTADINI MA NON I LIVELLI DI QUALITA NE I VOLUMI PER RESIDENTE QUESTI ULTIMI DOVREBBERO ESSERE IN LINEA CON I BISOGNI DEGLI UTENTI, IN BASE AL LORO STATO DI SALUTE 3
UN ESEMPIO PER RIFLETTERE: LA CHIRURGIA ELETTIVA (PROGRAMMATA) Alcune evidenze dalla Regione Toscana Gli stessi risultati si possono rilevare per tutte le altre regioni italiane 4
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di isterectomia, Anno 2010 Variabilitàtrale aziende di residenza Tasso di ospedalizzazione per isterectomia per 100.000 residenti femmine >18 180 170 160 150 140 137.11 144.94 151.43 162.81 166.43 166.61 171.06 173.57 130 120 110 104.69 115.88 100 90 Usl 6 di Livorno Usl 11 di Empoli Usl 1 di Massa e Carrara Usl 10 di Firenze Usl 4 di Prato Usl 8 di Arezzo Usl 7 di Siena Usl 3 di Pistoia Usl 9 di Grosseto Usl 12 di Viareggio Usl 2 di Lucca Usl 5 di Pisa High/Low Ratio Area Vasta Sud Est 1.051 Centro 1.438 Nord Ovest 1.875 Un terzo dei ricoveri sono dovuti a differenti tassi di ospedalizzazione. Valorizzando questi ricoveri per la tariffa media dei DRG relativi all isterectomia, si ottiene un valore di 5,5 milioni di euro. 5
Analisidellavariabilitàdeitassidiospedalizzazioneper interventiprogrammatidiisterectomia, Anno 2010 Variabilitàtrale zone di residenza Tasso di ospedalizzazione per isterectomia per 100.000 residenti femmine >18 anni 260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 72 78 81 102 103 108 117 130 132 136 142 149 150 150 150 151 155 161 163 167 168 169 170 174 174 180 184 184 190 192 201 217 225 258 Elba Valdarno Inferiore Val di Cornia Lunigiana Val di Chiana Aretina Bassa Val di Cecina Livornese Empolese Mugello Firenze Val Tiberina Apuane Colline dell'albegna Pistoiese Fiorentina Nord-Ovest Pratese Val di Chiana Senese Colline Metallifere Fiorentina Sud-Est Valdarno Alta Val d'elsa Senese Grossetana Versilia Piana di Lucca Aretina Amiata Senese Val d'era Val di Nievole Casentino Pisana Alta Val di Cecina Valle del Serchio Amiata Grossetana High/Low ratio ASL di residenza Usl 5 di Pisa Usl 1 di Massa e Carrara 1,471 1,179 Usl 7 di Siena 1,189 Usl 10 di Firenze 1,233 Usl 3 di Pistoia 1,267 Usl 2 di Lucca 1,294 Usl 6 di Livorno 1,638 Usl 11 di Empoli 1,672 Usl 9 di Grosseto 1,723 Usl 8 di Arezzo 1,869 Usl 4 di Prato - Usl 12 di Viareggio - 6
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di tonsillectomia, Anno 2010 Variabilità tra Aziende di residenza Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per 100.000 ab 100 90 80 70 60 60.88 64.04 67.79 78.12 80.13 85.05 87.32 90.68 50 40 30 20 20.64 26.71 36.71 39.37 10 0 Usl 10 di Firenze Usl 3 di Pistoia Usl 11 di Empoli Usl 4 di Prato Usl 7 di Siena Usl 6 di Livorno Usl 2 di Lucca Usl 1 di Massa e Carrara Usl 5 di Pisa Usl 8 di Arezzo Usl 12 di Viareggio Usl 9 di Grosseto High/Low Ratio - Area Vasta AV Nord Ovest 1.364 AV Sud Est 1.489 AV Centro 1.907 7
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di tonsillectomia, Anno 2010 Variabilitàtrale zone di residenza Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per 100.000 ab 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 102 104 63 66 66 67 67 69 73 77 81 83 83 84 87 92 94 95 53 55 48 44 38 39 39 40 27 28 30 23 12 15 17 17 Valdarno Grossetana Val di Chiana Aretina Val Tiberina Mugello Firenze Pistoiese Fiorentina Nord-Ovest Fiorentina Sud-Est Amiata Grossetana Valdarno Inferiore Bassa Val di Cecina Val di Nievole Pratese Empolese Val di Chiana Senese Elba Amiata Senese Alta Val di Cecina Lunigiana Casentino Piana di Lucca Senese Val di Cornia Alta Val d'elsa Valle del Serchio Livornese Pisana Val d'era Apuane Colline Metallifere Versilia Aretina Colline dell'albegna 8
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di Angioplastica Coronarica, Anno 2010 Variabilità tra Aziende di residenza Tasso di ospedalizzazione per Angioplastica Coronarica per 100.000 residenti 60 57.11 50 42.68 43.96 40 35.00 35.82 30 23.13 29.37 29.41 20 12.62 17.54 10 5.36 6.95 0 Usl 7 di Siena Usl 4 di Prato Usl 2 di Lucca Usl 3 di Pistoia Usl 9 di Grosseto Usl 11 di Empoli Usl 8 di Arezzo Usl 10 di Firenze Usl 1 di Massa e Carrara Usl 12 di Viareggio Usl 6 di Livorno Usl 5 di Pisa High/Low Ratio - Area Vasta AV Nord Ovest 4,526 AV Centro 5,032 AV Sud Est 5,489 9
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di Angioplastica Coronarica, Anno 2010 Tasso di ospedalizzazione per Angioplastica Coronarica per 100.000 residenti Variabilità tra Zone di residenza 10 Pisana 53.41 71.87 75.42 123.03 140 120 100 80 Senese 1.23 Alta Val d'elsa 4.09 Amiata Senese 6.05 Pratese 6.95 Amiata Grossetana 8.71 Piana di Lucca 10.17 Val di Nievole 12.31 Val di Chiana Senese 13.82 Valle del Serchio 18.35 Val Tiberina 20.79 Pistoiese 21.03 Colline dell'albegna 21.36 Mugello 21.37 Colline Metallifere 24.19 Livornese 26.25 Grossetana 26.88 Valdarno 27.33 Val di Chiana Aretina 27.78 Empolese 28.16 Lunigiana 28.52 Fiorentina Sud-Est 28.95 Aretina 31.82 Valdarno Inferiore 32.22 Firenze 34.80 Casentino 35.50 Apuane 38.80 Versilia 42.68 Fiorentina Nord-Ovest 44.68 Bassa Val di Cecina 47.22 Val d'era 48.25 Val di Cornia Elba Alta Val di Cecina 60 40 20 0 H/L ratio ASL residenza Usl 11 di Empoli 1,144 Usl 1 di Massa e Carrara 1,361 Usl 8 di Arezzo 1,707 Usl 3 di Pistoia 1,708 Usl 2 di Lucca 1,805 Usl 10 di Firenze 2,090 Usl 5 di Pisa 2,550 Usl 6 di Livorno 2,873 Usl 9 di Grosseto 3,088 Usl 7 di Siena 11,224 Usl 4 di Prato - Usl 12 di Viareggio -
La variabilità non rigurda solo i volumi erogati per residente ma anche il processo di erogazione 11
Qualche esempio di variabilità a livello nazionale La qualità dei servizi % fratture di femore operate entro due giorni In caso di frattura di femore è importante essere operati tempestivamente per garantire un rapido e completo recupero ed effetti positivi sull esito della prestazione Rapporto Sant Anna per Siveas - 2010 Anno 2008 12
% fratture di femore operate entro due giorni: l esempio della regione Veneto.non è solo un problema Nord Sud Anno 2008 13
Analisidellavariabilitàdelladuratadelladegenzaper interventi programmati di isterectomia, Anno 2010 Variabilitàtrai soggetti erogatori Cod_usl Erogatore ricoveri deg media coeff var 102Ausl 2 di Lucca 173 4,54 30,44 103Ausl 3 di Pistoia 201 5,13 31,33 109Ausl 9 di Grosseto 145 7,01 32,11 903AOU Careggi 365 6,55 47,05 112Ausl 12 viareggio 129 5,24 49,97 101Ausl 1 di Massa e Carrara 145 5,26 50,38 902AOU Senese 140 6,91 51,42 108Ausl 8 di Arezzo 236 5,39 52,37 110Ausl 10 Firenze 237 5,39 54,32 105Ausl 5 di Pisa 110 4,52 56,78 107Ausl 7 di Siena 113 5,93 63,01 104Ausl 4 di Prato 157 4,59 66,62 901AOU Pisana 352 5,56 72,58 14 111Ausl 11 Empoli 89 7,76 82,04 106Ausl 6 di Livorno 57 5,68 86,64
Postcode lottery medicine 15
1000 children 460 need tonsillectomy 540 children 243 need tonsillectomy 297 children 134 need tonsillectomy (Further reading: Bakwin, 1945) 16
Medical practice variation research First studies in the 1930 s (Glover, 1938) John Wennberg started to document regional variation in the US in the 1970 s In the 1980 s interest was raised in Europe
Cause della variabilità Le cause della variabilità sanitaria sono molteplici e interconnesse tra loro (es. l efficacia clinica è negativamente correlata con situazioni socio-economiche di deprivazione). Per analisi accurate della variabilità è necessario utilizzare metodologie di misurazione ed elaborazione statistica appropriate King s Fund report, Variations in health care- the good, the bad and the inexplicable, 2011
Variabilità per categorie di servizi sanitari* Tipologia di servizi sanitari Servizi di provata efficacia clinica (es. test dell emoglobina glicata per pazienti diabetici) Servizi elettivi, da erogare in base ai bisogni, alle scelte e alla propensione al rischio dei pazienti (es. intervento di bypass coronarico) Servizi influenzati dall offerta, ossia la cui erogazione aumenta all aumentare della disponibilità degli stessi (es. posti letto, disponibilità ambulatoriale dei medici di famiglia, tecnologie per la diagnostica per immagini, ecc.) Impatto della variabilità La variabilità in questo caso è nociva, in quanto riflette il fallimento del sistema sanitario nella risposta appropriata al bisogno di salute. Parte di tale variabilità è positiva in quanto riflette i diversi bisogni e preferenze dei pazienti. Un altra parte di tale variabilità è nociva perché riflette le scelte discrezionali dei medici o dell organizzazione, che a volte ricorrono a trattamenti o modalità di erogazione del servizio meno efficaci ed efficienti ( es. ricorso a ricovero ordinario per interventi eseguibili in day surgery) La variabilità è nociva, in quanto riflette problemi di equità e appropriatezza. Vi possono essere infatti problemi di abuso o sottoutilizzo di determinate prestazioni. * Classificazione proposta da Wennberg et al. nel Dartmouth Atlas Project (2002).
La chirurgia elettiva è tra i servizi più influenzabili dall offerta La dotazione di medici per abitante può essere un elemento che determina la variabilità? Il personale potrebbe essere meglio allocato? 20
La dotazione per residente in Toscana alcuni primi dati in fase di revisione da parte delle aziende Medici Cardiologi per 100.000 abitanti 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10.90 11.58 12.44 12.80 12.80 13.25 d j b c h k l g i f e a Medici per AUSL 13.54 I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un coefficiente di 0.33. 13.96 14.23 14.27 14.39 16.62 21
Medici Chirurghi per 100.000 abitanti 35 30 25 20 15 10 5 0 13.66 13.67 16.45 16.89 17.77 18.06 k d h b e j c l f i a g Medici per AUSL 18.06 I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un coefficiente di 0.33. 18.12 19.44 20.39 22.81 28.75 22
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00-11.98 12.53 Medici Radiologi per 100.000 abitanti 12.98 13.64 13.82 14.55 i c g e b f l m k a j h Medici per AUSL I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un coefficiente di 0.33. 14.76 14.86 15.13 16.16 16.58 16.97 23
E solo una una problematica di allocazione appropriata del personale o anche di produttività del personale? 24
I margini della produttività Dai primi dati raccolti in Toscana e in fase di validazione da parte delle aziende, ipotizzando un vincolo di capacità produttiva massima delle macchine RM e TC attualmente esistenti, il valore delle prestazioni erogate dal privato (espresse in tariffa) che potrebbero essere effettuate nel pubblico, se le aziende avessero la produttività dell azienda best practice È pari a circa 10 milioni di euro Quale l allocazione del personale ottimale? ipotesi di mobilità e nuove assunzione Quale riduzione nei confronti del privato per attività svolte già nel pubblico? 25
Variabilità, appropriatezza, qualità ed allocazione delle risorse: Esiste una forte variabilità nell allocazione e nell uso della risorsa personale Ipotesi di esistenza di aree di inappropriatezza Rischio di differenziali inaccettabili in un sistema sanitario pubblico di qualità e equità per i cittadini Presenza di risorse che nel medio-lungo periodo possono essere riallocate in altri setting assistenziali e in altre strutture 26
Lavorando sulla gestione della variabilità riducendo le prestazioni inappropriate, migliorando la qualità dei servizi in Toscana nel 2007 il 7% del bilancio regionale poteva essere riallocato nel medio periodo 27
Il tema della dotazione e della sua corretta allocazione nelle strutture pubbliche del sistema sanitario non può essere disgiunto dalla programmazione sanitaria e dal governo clinico delle strutture. I professionisti sanitari devono essere fortemente coinvolti nel dibattito e maggiormente responsabilizzati alla prospettiva della sanità pubblica. PRATICA CLINICA protocolli clinici in linea con le più recenti evidenze scientifiche Relazione con il paziente SALUTE PUBBLICA Sostenibilità finanziaria Soddisfazione dei cittadini Equità Qualità delle cure Appropriatezza Outcome Gestione delle priorità per la sostenibilità del sistema 28