Allegato 4 MODULO PER LE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE CIG 4283661CDF CUP F79E11003610002 (allegare fotocopia della Carta di Identità con la dichiarazione prevista dal DPR 445/2000) Spett.le DIREZIONE REGIONALE ENTI LOCALI E SICUREZZA VIA ROSA RAIMONDI GARIBALDI 7 00145 ROMA OGGETTO: Procedura negoziata di cottimo fiduciario ai sensi dell art. 125 del D.Lgs. 163/2006 per l appalto del servizio consistente in un programma di riabilitazione culturale e rieducazione, destinato ai soggetti ristretti nelle Carceri di Casal del Marmo e Viterbo. IL/LA SOTTOSCRITTO/A, NATO IL A IN QUALITA DI (NEL CASO DI PROCURATORE SPECIALE AUTORIZZATO, ALLEGARE IN CALCE ALLA PRESENTE, ORIGINALE O COPIA CONFORME DELL ATTO DI PROCURA IN CORSO DI VALIDITÀ) DELL IMPRESA (RAGIONE SOCIALE) CON SEDE IN VIA N. CITTA CAP PROV. TELEFONO FAX CODICE FISCALE PARTITA IVA D I C H I A R A di essere perfettamente a conoscenza e di accettare pienamente ed incondizionatamente tutte le condizioni e prescrizioni contenute nel disciplinare di gara, nel capitolato d oneri, negli ulteriori documenti di gara e negli eventuali chiarimenti pubblicati nel sito web dell Amministrazione sino al Inoltre, ai fini dell ammissione alla gara stessa, ai sensi del D.Lgs. 12.4.2006, n. 163 e delle vigenti disposizioni di legge: a) di partecipare alla gara in oggetto, in qualità: (segnare con una X il caso che ricorre) Ente accreditato inserito al n dell elenco degli enti accreditati della Regione Lazio per le utenze speciali..; Soggetto iscritto al n dell albo dei fornitori della Regione Lazio impresa individuale, artigiana, società commerciale, società cooperativa con esperienza nel settore artistico e musicale ; consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro, consorzi tra imprese Artigiane; consorzio stabile; consorzio ordinario ex art. 2602 C.C.;
soggetto GEIE; operatore economico stabilito in altri Stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigenti nel rispettivo Paese. b) nonché di partecipare: (segnare con una X il caso che ricorre) come capogruppo in RTI o in un consorzio o in un GEIE; come mandante in RTI o in un consorzio o in un GEIE; come consorziata; come consorzio. Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA: ai sensi del DPR 445/2000 PARTE PRIMA: REQUISITI GENERALI (art. 38 d.lgs. 163/2006) 1) che l impresa è iscritta: alla Camera di Commercio di n. data (o di documento equivalente nei casi di operatori economici stabiliti in altri Stati membri ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. f-bis del D.Lgs. 163/2006), per le tabelle merceologiche relative alla categoria di servizio oggetto della gara (Alla suddetta certificazione deve essere allegata copia del Certificato della Camera di Commercio, industria, artigianato ed agricoltura coerente con l oggetto della gara, aggiornato e con dicitura antimafia); specificare se è ente accreditato ai sensi della DGR 968 del 29/11/2007 e s.m.i. per la macrotipologia. Utenze speciali e indicare le specifiche dell accreditamento ; specificare se iscritta all albo fornitori il numero di iscrizione e la categoria merceologica. 2) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, di amministrazione straordinaria, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 3) che non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27/12/1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 nei confronti: (segnare con una X il caso che ricorre) del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di Società in nome collettivo; dei soci accomandatari e del direttore tecnico, se si tratta di Società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di Società; 4) l insussistenza nei confronti dei seguenti soggetti: (segnare con una X il caso che ricorre) del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; del socio e del direttore tecnico, se si tratta di Società in nome collettivo; dei soci accomandatari e del direttore tecnico, se si tratta di Società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di Società o di consorzio; delle seguenti condanne: sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P., per reati
gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, Direttiva 2004/18; (l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in casi di revoca della condanna medesima); 5) non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della L. 19/3/1990, n. 55; 6) non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 7) che l impresa: - non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; - non ha commesso un errore grave nell esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 8) non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 9) nell anno antecedente la data di avvio della presente procedura, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 10) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti; 11) che l impresa (segnare con una X il caso che ricorre) : non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di lavoro irregolare previsti dalla L.383/2001; si è avvalsa dei piani individuali di emersione (PIE), dando atto che gli stessi si sono conclusi e nulla osta alla partecipazione a pubbliche gare; 12) che l impresa (segnare con una X il caso che ricorre) : è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; non è assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla L. 68/1999 13) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9 comma 2 lett. c) D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36 bis, comma 1, D.L. 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006, n. 248; 14) che, anche in assenza di un procedimento per l'applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; 15) e: di non essere in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcun partecipante alla stessa gara;
16) ai sensi dell art. 37 del D.Lgs. 163/2006, che l impresa non partecipa alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio; (segnare con una X la situazione che ricorre): nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006, che indicherà in sede di offerta, per quali consorziati il consorzio concorre e dichiara che nessuno dei propri consorziati partecipa alla medesima procedura di gara: relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla medesima gara in qualsiasi altra forma. ai sensi dell art. 37 comma 7 del D.Lgs 163/2006, nel caso di associazioni temporanee o consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere d) ed e) di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio e di non partecipare in forma individuale, qualora già partecipi alla stessa gara in forma associativa o consorziata. (Indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato o di ciascun impresa associata) 17) che l impresa dichiara di essere iscritta: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. Numero dipendenti dell impresa CCNL applicato 18) di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta quale remunerativa e di proprio interesse; 19) di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se di cooperative anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nella località in cui si svolgono i lavori ed a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge; 20) di essere in regola con gli obblighi previsti dalla normativa vigente (D.Lgs. n. 81 del 2008 e s.m.i.) relativi alla tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori; 21) di accettare la facoltà dell Ente appaltante di riservarsi dall aggiudicare l appalto. Note aggiuntive facoltative del dichiarante inerenti i requisiti generali della presente parte prima:
PARTE SECONDA: REQUISITI ECONOMICO FINANZIARI E TECNICO PROFESSIONALI DICHIARA inoltre per quanto riguarda i requisiti economico finanziari e tecnico professionali: ai sensi del DPR 445/2000, di essere in possesso di almeno due referenze bancarie o di intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 1 settembre 1993, n. 385, ex art. 41 del D. Lgs. n.163/06 ed in particolare: 1. primo istituto bancario o intermediario autorizzato: 2. secondo istituto bancario o intermediario autorizzato: 3. altri istituti: i cui originali, contenuti in buste chiuse, sono allegati alla presente modulo. PARTE TERZA : ALTRE DICHIARAZIONI DICHIARA, infine: di acconsentire, ai sensi e per gli effetti degli articoli da 7 a 13 nonché degli art. 22 e ss. del T.U. 196/2003, al trattamento dei propri dati - anche personali per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto. L offerta avrà validità non inferiore a giorni 180. di non avere nulla a che pretendere nel caso in cui l Amministrazione appaltante, a suo insindacabile giudizio, non proceda ad aggiudicazione. la presente dichiarazione è composta di nr... ( ) pagine. Si allega la seguente documentazione: - copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario in corso di validità; - copia del Certificato Camera di Commercio, industria, artigianato ed agricoltura coerente con l oggetto della gara, aggiornato e con dicitura antimafia o autodichiarazione ai sensi del DPR 445/2000; - n. buste contenenti referenze bancarie o di intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 1 settembre 1993, n. 385; - altro: DATA