INDICATORI EPIDEMIOLOGICI...

INDICE 1 INDICATORI EPIDEMIOLOGICI... 1 1.1 DEMOGRAFIA... 1 1.2 MORTALITÀ... 13 1.3 INCIDENZA TUMORI... 18 1.4 PREVALENZA PATOLOGIE DA BANCA DATI ASSISTITO (BDA)... 21 1.5 MALATTIE INFETTIVE... 26 1.6 INCIDENTALITÀ STRADALE... 28 1.7 INFORTUNI E MALATTIE PROFESSIONALI... 30 2 SITUAZIONE ECONOMICA E SOCIO-CULTURALE...48 2.1 ATTIVITÀ ECONOMICHE ED INSEDIAMENTI PRODUTTIVI... 48 2.2 ANDAMENTO OCCUPAZIONALE... 51 2.3 STILI ED ABITUDINI DI VITA... 52 3 INDICATORI DI DOMANDA SANITARIA...55 3.1 CONSUMI SANITARI PRO-CAPITE... 55 3.2 DOMANDA SANITARIA DI RICOVERI OSPEDALIERI... 56 3.3 MOBILITÀ PASSIVA ED ATTIVA... 64 3.4 DOMANDA SANITARIA DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE... 69 3.5 DOMANDA SANITARIA DI FARMACI... 72 3.6 DOMANDA DI PRESTAZIONI PSICHIATRICHE... 83 3.7 DOMANDA E OFFERTA SOCIO-SANITARIA... 85 3.8 TEMPI DI ATTESA... 128 4 INDICATORI DI OFFERTA SANITARIA... 130 4.1 OFFERTA OSPEDALIERA... 130 4.2 OFFERTA SPECIALISTICA... 135 4.3 OFFERTA DI ASSISTENZA PSICHIATRICA... 136 4.4 OFFERTA DI ASSISTENZA PRIMARIA E FARMACEUTICA... 138

1 Indicatori epidemiologici 1.1 Demografia Il territorio provinciale è articolato in tre aree geografiche ben distinte tra loro: Lomellina, Oltrepo e Pavese. Previsione residenti totali al 31.12.2014 = 553.847 Superficie 2.960 Kmq = Densità media 187,1 Ab/Kmq Distretto Lomellina Residenti 183.586 = 33,1% Sup. 1.060 Kmq 173,2 Ab/Kmq VIGEVANO Distretto Pavese Residenti 226.864 = 41,0% Sup. 800 Kmq 283,6 Ab/Kmq PAVIA VOGHERA Distretto Oltrepo Residenti 143.397 = 25,9% Sup. 1.100 Kmq 130,4 Ab/Kmq Il dato relativo ai residenti nei tre Distretti è una previsione al 31.12.2014 (fonte: anagrafi comunali) La Lomellina, completamente pianeggiante, è costituita da 51 comuni per una estensione territoriale di circa 1.060 Kmq; l Oltrepo racchiude la parte collinare e montuosa della provincia, comprende 77 comuni e si estende per 1.100 Kmq; il Pavese ha una estensione di 800 kmq, è completamente pianeggiante e comprende 61 Comuni. Le caratteristiche più importanti della provincia di Pavia possono essere così schematizzate: E la Provincia più a Sud della Lombardia E la terza Provincia per estensione (2.960 Kmq) = 12% del territorio regionale e per numero Comuni (189) Il territorio è pianeggiante per il 74%; montuoso / collinare per il restante 26% L Oltrepo ha la Comunità Montana con il più alto numero di Comuni della Lombardia (44) La popolazione residente o domiciliata è circa 1/20 della popolazione lombarda. Nelle pagine seguenti si riporta l elenco dei comuni suddivisi per area distrettuale con la popolazione residente al 31/12/2013. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 1 di 139

Distretto Lomellina ALAGNA 904 MORTARA 15.679 ALBONESE 565 NICORVO 367 BORGO SAN SIRO 1.056 OLEVANO DI LOMELLINA 748 BREME 822 OTTOBIANO 1.117 CANDIA LOMELLINA 1.601 PALESTRO 1.984 CASSOLNOVO 7.094 PARONA 1.981 CASTELLO D'AGOGNA 1.154 PIEVE ALBIGNOLA 890 CASTELNOVETTO 606 PIEVE DEL CAIRO 2.113 CERETTO LOMELLINA 196 ROBBIO 6.098 CERGNAGO 758 ROSASCO 616 CILAVEGNA 5.657 SAN GIORGIO DI LOMELLINA 1.122 CONFIENZA 1.657 SANNAZZARO DE'BURGONDI 5.533 COZZO 349 SANT'ANGELO LOMELLINA 867 DORNO 4.678 SARTIRANA LOMELLINA 1.713 FERRERA ERBOGNONE 1.151 SCALDASOLE 969 FRASCAROLO 1.204 SEMIANA 241 GALLIAVOLA 209 SUARDI 631 GAMBARANA 232 TORRE BERETTI E CASTELLARO 584 GAMBOLO' 10.274 TROMELLO 3.874 GARLASCO 9.864 VALEGGIO 241 GRAVELLONA LOMELLINA 2.792 VALLE LOMELLINA 2.152 GROPELLO CAIROLI 4.615 VELEZZO LOMELLINA 100 LANGOSCO 425 VIGEVANO 63.300 LOMELLO 2.240 VILLA BISCOSSI 73 MEDE 6.832 ZEME LOMELLINA 1.099 MEZZANA BIGLI 1.119 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 2 di 139

Distretto Oltrepo ALBAREDO ARNABOLDI 243 MONTESCANO 400 ARENA PO 1.632 MONTESEGALE 296 BAGNARIA 694 MONTU' BECCARIA 1.730 BARBIANELLO 891 MORNICO LOSANA 657 BASTIDA DE'DOSSI 173 OLIVA GESSI 173 BASTIDA PANCARANA 1.046 PANCARANA 324 BORGO PRIOLO 1.394 PIETRA DE'GIORGI 893 BORGORATTO MORMOROLO 421 PINAROLO PO 1.736 BOSNASCO 630 PIZZALE 722 BRALLO DI PREGOLA 637 PONTE NIZZA 827 BRESSANA BOTTARONE 3.549 PORTALBERA 1.516 BRONI 9.403 REA 432 CALVIGNANO 127 REDAVALLE 1.100 CAMPOSPINOSO 1.018 RETORBIDO 1.523 CANEVINO 113 RIVANAZZANO 5.234 CANNETO PAVESE 1.382 ROBECCO PAVESE 556 CASANOVA LONATI 472 ROCCA DE'GIORGI 84 CASATISMA 898 ROCCA SUSELLA 253 CASEI GEROLA 2.536 ROMAGNESE 692 CASTANA 732 ROVESCALA 909 CASTEGGIO 6.932 RUINO 745 CASTELLETTO DI BRANDUZZO 1.047 SAN CIPRIANO PO 492 CECIMA 235 SAN DAMIANO AL COLLE 699 CERVESINA 1.239 SANTA GIULETTA 1.665 CIGOGNOLA 1.371 S.TA MARGHERITA DI STAFFORA 488 CODEVILLA 1.025 SANTA MARIA DELLA VERSA 2.474 CORANA 804 SILVANO PIETRA 676 CORNALE 712 STRADELLA 11.651 CORVINO SAN QUIRICO 1.050 TORRAZZA COSTE 1.714 FORTUNAGO 383 TORRICELLA VERZATE 819 GODIASCO 3.223 VAL DI NIZZA 644 GOLFERENZO 196 VALVERDE 312 LIRIO 130 VARZI 3.332 LUNGAVILLA 2.478 VERRETTO 402 MENCONICO 368 VERRUA PO 1.308 MEZZANINO 1.446 VOGHERA 39.425 MONTALTO PAVESE 914 VOLPARA 137 MONTEBELLO DELLA BATTAGLIA 1.662 ZAVATTARELLO 1.000 MONTECALVO VERSIGGIA 553 ZENEVREDO 473 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 3 di 139

Distretto Pavese ALBUZZANO 3.609 MONTICELLI PAVESE 702 BADIA PAVESE 400 PAVIA 71.568 BASCAPE' 1.706 PIEVE PORTO MORONE 2.733 BATTUDA 679 ROGNANO 647 BELGIOIOSO 6.302 RONCARO 1.524 BEREGUARDO 2.828 SAN GENESIO ED UNITI 3.834 BORGARELLO 2.737 SAN MARTINO SICCOMARIO 6.038 BORNASCO 2.641 SANTA CRISTINA E BISSONE 2.031 CARBONARA AL TICINO 1.571 SANT'ALESSIO CON VIALONE 926 CASORATE PRIMO 8.574 SAN ZENONE AL PO 612 CAVA MANARA 6.720 SIZIANO 5.918 CERANOVA 2.057 SOMMO 1.136 CERTOSA DI PAVIA 5.221 SPESSA 613 CHIGNOLO PO 4.087 TORRE D'ARESE 978 COPIANO 1.823 TORRE DE'NEGRI 333 CORTEOLONA 2.224 TORRE D'ISOLA 2.406 COSTA DE'NOBILI 364 TORREVECCHIA PIA 3.514 CURA CARPIGNANO 4.723 TRAVACO' SICCOMARIO 4.476 FILIGHERA 852 TRIVOLZIO 2.136 GENZONE 359 TROVO 1.040 GERENZAGO 1.412 VALLE SALIMBENE 1.534 GIUSSAGO 5.143 VELLEZZO BELLINI 3.188 INVERNO E MONTELEONE 1.439 VIDIGULFO 6.269 LANDRIANO 6.311 VILLANOVA D'ARDENGHI 778 LARDIRAGO 1.243 VILLANTERIO 3.306 LINAROLO 2.801 VISTARINO 1.582 MAGHERNO 1.726 ZECCONE 1.736 MARCIGNAGO 2.473 ZERBO 436 MARZANO 1.661 ZERBOLO' 1.719 MEZZANA RABATTONE 493 ZINASCO 3.296 MIRADOLO TERME 3.896 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 4 di 139

La Tabella 1.1.1 rappresenta la popolazione assistita in provincia di Pavia a novembre 2014, suddivisa per sesso e distretto di residenza, al netto dei deceduti in corso d anno. L ultima riga mostra l età media, che è molto alta nell Oltrepo. Tabella 1.1.1 Popolazione assistita in provincia di Pavia a novembre 2014 Lomellina Oltrepo Pavese Totale Maschi 85.962 65.708 106.638 258.308 Femmine 92.488 71.566 113.619 277.673 Totale 178.450 137.273 220.257 535.981 Età media 46,3 48,3 44,6 46,1 La Tabella 1.1.2 evidenzia le differenze distrettuali nella distribuzione per fascia di età, in termini percentuali. Da sottolineare che in Provincia i bambini/ragazzi al di sotto dei 15 anni sono numericamente paragonabili alle persone di età superiore a 74 anni. Complessivamente quasi un cittadino su quattro della provincia ha più di 65 anni (in Oltrepo addirittura il 28,1%). Il confronto con la Regione Lombardia evidenzia le caratteristiche della popolazione provinciale, ovvero anzianità e scarsa fecondità. Tabella 1.1.2 Distribuzione percentuale della popolazione residente per fascia d età. Suddivisione distrettuale e confronto con la Regione Lombardia Classe di età Lomellina Oltrepo Pavese Totale Regione 0-14 12,6% 11,0% 13,5% 12,6% 14,3% 15-64 62,4% 60,9% 64,7% 62,9% 64,3% 65-74 11,8% 12,5% 10,5% 11,4% 10,9% oltre 74 13,3% 15,6% 11,3% 13,1% 10,5% Totale 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Tabella 1.1.3 Andamento pluriennale della popolazione residente (fonte: anagrafi comunali) Anno 0-14 anni Diff % 15-64 anni Diff % ultra 65enni Diff % Popolazione totale 2004 59.619 335.255 117.168 512.042 Diff % 2005 61.248 2,73% 337.750 0,74% 119.256 1,78% 518.254 1,21% 2006 62.771 2,49% 340.506 0,82% 120.953 1,42% 524.230 1,15% 2007 64.763 3,17% 346.324 1,71% 121.620 0,55% 532.707 1,62% 2008 66.594 2,83% 351.280 1,43% 122.325 0,58% 540.199 1,41% 2009 68.237 5,36% 354.358 2,32% 122.588 0,80% 545.183 2,34% 2010 69.248 3,99% 357.961 1,90% 122.579 0,21% 549.788 1,78% 2011 69.919 2,46% 358.791 1,25% 124.552 1,60% 553.262 1,48% 2012 70.279 1,49% 357.049-0,25% 125.778 2,61% 553.106 0,60% 2013 69.643-0,39% 352.027-1,89% 127.832 2,63% 549.502-0,68% Prev. 2014 69.671 0,61% 349.192-2,45% 129.334 5,51% 548.197-0,29% La Tabella 1.1.3 evidenzia lo scostamento percentuale di ogni classe d'età sull'anno precedente in base ai dati rilevati attraverso le Anagrafi comunali. Nella tabella è rappresentata anche la previsione per l anno Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 5 di 139

2014. La crescita della popolazione provinciale si è arrestata nel 2012 e negli ultimi 2 anni si assiste ad una riduzione media di mezzo punto percentuale. Si sottolinea che il dato anagrafico comunale, a differenza di quanto riportato nella tabella 1.1.1, tiene conto anche dei domiciliati, dei temporaneamente presenti ecc. La Tabella 1.1.4 riporta alcuni dei principali indicatori demografici (al 30 novembre 2014), confrontati tra i Distretti e con i valori della regione Lombardia (al 01.01.2014) Tabella 1.1.4 Indicatori demografici - Confronto tra Distretti, provincia di Pavia e Lombardia Indicatori demografici e di saldo naturale Lomellina Oltrepo Pavese Provincia di Pavia Lombardia Tasso di Natalità 6,6 6,0 7,3 6,7 8,8 Indice di Fecondità 33,3 31,6 34,0 33,2 40,1 Indice di Vecchiaia 198,8 255,7 161,4 195,1 149,5 Indice di Invecchiamento 25,0 28,1 21,8 24,5 21,4 Il tasso di natalità rappresenta il rapporto tra nati vivi e popolazione totale (x 1000). L indice di fecondità è il rapporto tra nati vivi e donne in età feconda di età compresa tra 15 e 49 anni (x 1000). Entrambi questi indicatori, relativi alla propensione di fare figli, sono in provincia e nei distretti decisamente inferiori alla media regionale, specialmente in Oltrepo. L indice di vecchiaia è il rapporto tra le persone che hanno 65 anni e più rispetto ai bambini tra 0 e 14 anni (x 100). L indice di invecchiamento invece è la percentuale di ultrasessantaquattrenni, calcolato in rapporto con l intera popolazione (x 100). Questi ultimi due indicatori quindi misurano la popolazione in termini di vecchiaia e di rapporto con la popolazione più giovane (in provincia di Pavia per ogni bambino ci sono quasi due anziani, in Oltrepo per ogni bambino circa 2,5 anziani; rispetto alla popolazione generale è anziana quasi una persona su quattro). In Regione Lombardia i due indici sono più bassi (per ogni bambino ci sono 1,5 anziani e la percentuale degli ultrasessantaquattrenni supera di poco il 21%). Il Distretto Pavese è quello che più si avvicina alla media regionale, l Oltrepo quello che si allontana di più e la Lomellina è in una posizione intermedia. In conclusione gli indicatori demografici confermano le caratteristiche di anzianità e scarsa fecondità della popolazione della provincia di Pavia, già rilevate negli anni precedenti. La Tabella 1.1.5 riporta due indicatori esemplificativi della situazione sociale locale: l indice di carico sociale e quello di ricambio. Entrambi gli indici sono confrontati sia a livello distrettuale (al 30.11.2014) che rispetto alla Regione Lombardia (al 01.01.2014). Tabella 1.1.5 Indicatori sociali Confronto tra Distretti, provincia di Pavia e Lombardia Indicatori demografici e di saldo naturale Lomellina Oltrepo Pavese Provincia di Pavia Lombardia Indice di carico sociale 60,3 64,3 54,5 58,9 55,4 Indice di ricambio 155,6 183,1 147,8 158,8 133,4 L indice di carico sociale rappresenta il rapporto tra la somma della popolazione tra 0 e 14 anni (i bambini) più la popolazione con 65 anni e più (gli anziani) rispetto alla popolazione tra 15 e 64 anni (x 100). Il valore del rapporto indica la consistenza del carico sociale degli anziani e dei bambini rispetto alla teorica popolazione in età lavorativa. Valori più alti quindi indicano un maggior carico sociale. I dati provinciali Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 6 di 139

medio e dei distretti Lomellina e, soprattutto, Oltrepo sono superiori alla media regionale, mentre il Pavese è inferiore all indicatore lombardo. L indice di ricambio è il rapporto tra la popolazione tra 60 e 64 anni (teoricamente prossima all uscita dal mondo produttivo) e la popolazione tra 15 e 19 anni (teoricamente deputata a sostituire la fascia precedente). Anche in questo caso più alto è il valore, più difficile risulta il ricambio. In provincia di Pavia si riscontra un dato superiore alla media lombarda in tutti e tre i Distretti, soprattutto in Oltrepo. Questi due ulteriori indicatori evidenziano una situazione di disagio sociale più evidente in alcune zone della provincia, in particolare nell Oltrepo, mentre il Pavese, che ha la popolazione più giovane, soprattutto nella zona a nord al confine con la provincia di Milano, gode di una situazione più paragonabile alle medie regionali. Immigrazione straniera in provincia di Pavia Dai dati pubblicati nel decimo rapporto sull immigrazione straniera nella Provincia di Pavia dall Osservatorio Regionale per l integrazione e la multietnicità nel Novembre 2014 (vedi Tabella 1.1.6) si evince che dal Gennaio 2002 al Luglio 2013 il numero degli stranieri regolarmente iscritti alle anagrafi dei Comuni della provincia di Pavia è passato da circa 9.700 residenti stranieri nel 2002 a circa 53.900 nel luglio 2013. A questo dato vanno aggiunti gli stranieri in condizioni giuridiche di regolari non residenti e gli irregolari che si stima ammontino complessivamente a circa 10.400 unità. In totale quindi la presenza degli immigrati in provincia di Pavia si aggira intorno a 64.300 unità. Tabella 1.1.6 - Stima degli stranieri presenti in provincia di Pavia. Anni 2002 2013, valori in migliaia di unità Fonte dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 7 di 139

Grafico 1.1.1 Stranieri presenti in provincia di Pavia divisi per residenti e non residenti (regolari e irregolari). Anni 2002 2013 70 Stranieri presenti in provincia di Pavia anni 2002-2013 Popolazione straniera in migliaia 60 50 40 30 20 10 Irregolari Regolari non residenti Residenti 0 200220032004200520062007200820092010201120122013 dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 Fonte Grafico 1.1.2 - Stranieri presenti in provincia di Pavia divisi per residenti e non residenti (regolari e irregolari). Anni 2002 2013 - Valori in percentuale Fonte dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 8 di 139

Dai Grafici 1.1.1 e 1.1.2 (Stranieri nella provincia di Pavia), negli ultimi dodici mesi si nota che la presenza globale degli stranieri è lievemente diminuita e che tale diminuzione è prevalentemente a carico degli stranieri irregolari il cui numero risulta dimezzato. La percentuale degli stranieri residenti presenta un costante aumento negli anni. Bisogna però evidenziare che, negli ultimi anni, tale l incremento è rallentato (vedi tabella 1.1.6). Questi due fenomeni probabilmente sono legati alla difficoltà di trovare lavoro nella nostra provincia. La distribuzione per area geografica/cittadinanza di provenienza è: Grafico 1.1.3 e 1.1.4 Percentuale di stranieri nella Provincia di Pavia suddivisi per Area Geografica e Paesi di provenienza. Distribuzione per Area Geografica di provenienza Distribuzione per Principali Paesi di provenienza Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 9 di 139

Cina 4% Perù 3% Moldavia 2% Altra provenienza 13% Romania 31% Ecuador 5% Ucraina 7% Albania 16% Egitto 9% Marocco 10% Fonte dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 La comunità straniera più numerosa è quella proveniente dall Est Europa (Romania in particolare) con il 53% degli stranieri presenti. Segue il Nord Africa con il 20% di presenze dei quali maggiormente rappresentati gli stranieri provenienti da Marocco ed Egitto. Nelle tabelle seguenti si può osservare che non si registra una sostanziale differenza di età e sesso tra gli immigrati. L età mediana registrata nel 2013 negli stranieri ultraquattordicenni è di 34 anni negli uomini e 32 anni nelle donne. La distribuzione per sesso è pressoché equivalente, 49.0% sono uomini e 51.0% donne. Tabella 1.1.7 - Età mediana degli immigrati stranieri ultraquattordicenni presenti in provincia di Pavia per genere. Anni 2003-2013 Fonte dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 Tabella 1.1.8 - Stranieri presenti nella provincia di Pavia classificati secondo il genere. Valori percentuali, anni 2006-2013 Genere 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Uomini 53,7 51,9 51,3 48,8 52,3 51,0 50,5 49,0 Donne 46,3 40,1 40,7 51,6 47,7 49,0 49,5 51,0 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fonte dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 10 di 139

Altre caratteristiche strutturali della popolazione migrante della provincia di Pavia sono rappresentate nella Tabella 1.1.9. che rappresenta il trend dell anzianità media della presenza in Italia. La tabella documenta, testimoniando una certa stabilità, il progressivo innalzamento solo nella residenza da più di 10 anni. Infatti si può osservare la forte diminuzione negli ultimi anni dei presenti nella fascia 5-10 anni. Nella Tabella 1.1.10. si descrive la condizione lavorativa prevalente, dove si nota che il 27% è occupato regolare a tempo indeterminato, mentre i disoccupati sono diminuiti al 14,8%; nella stessa tabella si evidenzia il forte incremento di studenti rappresentato dal 12,1% della popolazione straniera. Nella Tabella 1.1.11. si evidenzia la collocazione lavorativa degli stranieri nelle diverse provincie della Lombardia. Per la provincia di Pavia, come negli anni precedenti, i tre indicatori considerati hanno valori inferiori rispetto alla media regionale. Tabella 1.1.9 - Immigrati stranieri ultraquattordicenni presenti nella provincia di Pavia classificati secondo l anzianità della presenza in Italia. Valori percentuali, anni 2001-2012 Anzianità presenza 2001 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 <5 anni 48,9 35,1 53,1 30,9 33,9 21,9 19,4 22,3 5-10 anni 30,6 49,3 34,5 45,3 42,3 50,5 50,1 41,0 >10 anni 20,4 15,6 12,4 23,8 23,9 27,6 30,5 36,7 Tiotale 100 100 100 100 100 100 100 100 Fonte dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 Tabella 1.1.10 - Stranieri ultraquattordicenni presenti nella provincia di Pavia classificati secondo la condizione lavorativa prevalente. Valori percentuali, anni 2001-2013 Condizione lavorativa 2001 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Disoccupato 11,0 8,3 6,0 13,5 16,4 12,8 16,2 14,8 Studente 7,1 4,6 5,1 6,8 8,0 4,9 8,5 12,1 Casalinga 4,3 9,6 9,7 11,2 11,4 11,5 6,7 11,8 Occupato regolare tempo determinato 9,1 14,0 13,3 3,9 6,6 3,7 7,3 4,0 Occupato regolare tempo parziale 5,3 5,5 7,7 10,7 8,0 9,5 5,0 8,7 Occupato regolare tempo indeterminato 32,5 28,7 22,6 26,2 24,8 30,6 30,1 27,0 Occupato in cassa integrazione - - - - - 0,2 0,8 - In mobilità - - - - - 0,6 0,1 - Occupato in malattia/maternità/infortuni - - - - - 1,7 0,5 - Occupato irregolare stabile 13,3 8,8 16,6 4,8 4,6 7,0 6,4 1,3 Occupato irregolare precario 8,0 6,0 4,3 3,7 3,2 4,4 3,8 3,7 Lavoratore parasubordinato 2,0 0,5 0,7 3,7 2,9 0,3 2,5 - Autonomo regolare 6,1 9,1 9,3 7,1 6,3 5,3 5,5 12,3 Autonomo irregolare 1,2 2,9 1,2 1,5 1,5 0,9 1,7 1,7 Imprenditore - 0,4 1,3 2,0 0,6 1,2 1,8 0,3 Altra condizione non lavorativa - 0,3 0,5 0,8 1,6 0,6 0,7 1,2 Socio lavoratore di cooperativa - 1,2 1,6 1,5 2,5 2,0 0,8 0,8 Studente lavoratore - - - 2,4 1,7 2,8 1,8 0,4 Totale 100 100 100 100 100 100 100 100 Fonte dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 11 di 139

Tabella 1.1.11 - Collocazione delle principali condizioni lavorative degli stranieri ultraquattordicenni nella provincia di Pavia e nelle altre province lombarde. Anno 2013, valori percentuali Province Regolari a tempo indeterminato Irregolari Disoccupati Varese 41,6 6,3 11,6 Como 33,2 9,8 14 Sondrio 30,8 3,5 14,5 Milano città 26,7 14 19,7 Altri comuni in provincia di Milano 26,5 16,1 13,8 Monza-Brianza 31,6 8,6 12,5 Bergamo 23,5 7,1 11,4 Brescia 34,5 5,9 18 Pavia 27,0 6,7 14,8 Cremona 40,8 7,1 10,7 Mantova 32,2 7,8 11,6 Lecco 30,5 2,2 24 Lodi 38,2 15,7 7 Totale 30,3 9,9 15,1 Fonte dati: n. elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità Novembre 2014 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 12 di 139

1.2 Mortalità I dati di mortalità vengono sempre più utilizzati, oltre che come indicatori dello stato di salute della popolazione, anche come strumento di programmazione, verifica e valutazione degli interventi di cura e di prevenzione. I dati pubblicati dall Istat nel 2014, ancorché riferiti agli anni di decesso 2006-2011, evidenziano che nella popolazione pavese i tassi di mortalità assumono ogni anno, in entrambi i sessi, valori superiori ai tassi delle popolazioni di confronto regionale e nazionale. Ancora nel 2011, infatti, il tasso di mortalità nei maschi pavesi è superiore del 14% a quello dei lombardi e del 10% a quello dei connazionali e quello delle femmine pavesi è superiore del 13% a quello delle lombarde e dell'8% a quello delle connazionali (Grafico 1.2.1). Questi stessi dati evidenziano, inoltre, che le cause di morte che maggiormente concorrono ad innalzare i tassi di mortalità nei pavesi oltre i valori di confronto regionali e nazionali, sono: i tumori, il cui tasso di mortalità nei maschi è superiore del 10% a quello dei lombardi e del 18% a quello dei connazionali e nelle femmine è superiore dell 11% a quello delle lombarde e del 19% a quello delle connazionali. In particolare: - il tumore del colon-retto, il cui tasso di mortalità nei maschi è superiore del 21% a quello dei lombardi e del 17% a quello dei connazionali e nelle femmine è superiore del 5% a quello delle lombarde e dell'11% a quello delle connazionali; - il tumore del polmone, il cui tasso di mortalità nei maschi é superiore del 11% a quello dei lombardi e del 19% a quello dei connazionali e nelle femmine é superiore del 4% a quello delle lombarde e del 13% a quello delle connazionali; - il tumore della mammella, il cui tasso di mortalità è superiore del 23% a quello delle lombarde e del 37% a quello delle connazionali; - il tumore dell utero, il cui tasso di mortalità è superiore del 15% a quello delle lombarde e dell'8% a quello delle connazionali; - il tumore della prostata, il cui tasso di mortalità è superiore del 6% a quello nei lombardi e pari a quello dei connazionali; - i tumori emolinfopoietici, il cui tasso di mortalità nei maschi è superiore del 4% a quello dei lombardi e del 15% a quello dei connazionali e nelle femmine é superiore del 35% a quello delle lombarde e del 44% a quello delle connazionali; le malattie del sistema circolatorio, il cui tasso di mortalità nei maschi è superiore del 6,9% a quello dei lombardi e del 4% a quello dei connazionali e nelle femmine è superiore del 9% a quello delle lombarde e dell 1% a quello delle connazionali. In particolare: - le cardiopatie ischemiche, il cui tasso nei maschi è superiore del 5% soltanto a quello dei lombardi e nelle femmine é superiore del 9% a quello delle lombarde e dell'1% a quello delle connazionali; - le cerebrovasculopatie, il cui tasso di mortalità nei maschi é superiore del 3,2% a quello dei lombardi e del 17% a quello nei connazionali e nelle femmine é superiore del 2,2% a quello delle lombarde e del 10% a quello delle connazionali; le malattie dell apparato respiratorio, il cui tasso di mortalità nei maschi è superiore del 16% a quello dei lombardi e del 25% a quello dei connazionali e nelle femmine è superiore del 14% a quello delle lombarde e del 26% a quello delle connazionali. In particolare: - le malattie polmonari cronico-ostruttive, il cui tasso di mortalità soltanto nei maschi é superiore del 7% a quello dei lombardi; le malattie dell apparato digerente, il cui tasso di mortalità nei maschi é superiore dell 1% soltanto a quello dei lombardi e nelle femmine é superiore del 14% a quello delle lombarde e del 7% a quello delle connazionali; i traumatismi ed avvelenamenti, il cui tasso di mortalità nei maschi é superiore del 20% a quello dei lombardi e dell 11% a quello dei connazionali e nelle femmine é superiore del 26% a quello delle lombarde e del 13% a quello delle connazionali. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 13 di 139

Un altra fonte a cui è possibile attingere informazioni più recenti sulla mortalità in provincia di Pavia è il Registro Nominativo delle Cause di Morte della nostra ASL. Dall analisi dei suoi dati, infatti, si evince che nel triennio 2011-2013 (Grafici 1.2.2 e 1.2.3): i tumori sono la prima causa di morte nei maschi (38% dei decessi) e la seconda nelle femmine (27% dei decessi), sono responsabili del decesso di 41 ogni 10.000 maschi residenti e di 33 ogni 10.000 femmine residenti. Il tasso di mortalità per tumore è superiore a quello provinciale del 3% nei maschi della Lomellina, del 7% in quelli dell Oltrepo e del 4% nelle femmine del Pavese. In particolare: - il tumore del polmone provoca il decesso di 11 ogni 10.000 maschi residenti e di 4 ogni 10.000 femmine residenti ed ha il tasso di mortalità superiore a quello provinciale del 5% nei maschi del Pavese, del 17% in quelli della Lomellina e del 6% nelle femmine del Pavese; - il tumore del colon-retto causa la morte di 4 ogni 10.000 maschi residenti e di 3 ogni 10.000 femmine residenti ed ha il tasso di mortalità superiore a quello provinciale del 18% nelle femmine del Pavese, del 4% nei maschi della Lomellina; - il tumore della mammella provoca il decesso di 4 ogni 10.000 donne residenti ed ha il tasso di mortalità superiore a quello provinciale del 22% nelle femmine del Pavese, del 8% in quelle della Lomellina e del 19% in quelle dell Oltrepo; - il tumore dell utero causa la morte di 1 ogni 10.000 donne residenti ed ha il tasso di mortalità superiore del 51% nelle femmine della Lomellina; - il tumore della prostata provoca il decesso di 3 ogni 10.000 uomini residenti ed ha il tasso di mortalità superiore a quello provinciale del 49% nei maschi dell Oltrepo; le malattie del sistema circolatorio sono la seconda causa di morte nei maschi (32% dei decessi) e la prima nelle femmine (40% dei decessi), sono responsabili della morte di 35 ogni 10.000 maschi residenti e di 47 ogni 10.000 femmine residenti ed hanno il tasso di mortalità superiore a quello provinciale del 12% nei maschi e del 12% nelle femmine della Lomellina e del 9% nelle femmine dell Oltrepo. In particolare: - le cardiopatie ischemiche causano la morte di 13 ogni 10.000 maschi residenti e di 13 ogni 10.000 femmine residenti ed hanno il tasso di mortalità superiore a quello provinciale del 7% nei maschi del Pavese, del 9% in quelli della Lomellina e dell 8% nelle femmine del Pavese, del 17% in quelle della Lomellina e dell Oltrepo; - le cerebrovasculopatie determinano il decesso di 9 ogni 10.000 maschi residenti e di 15 ogni 10.000 femmine residenti ed hanno il tasso di mortalità superiore del 22% nei maschi della Lomellina, del 12% in quelli dell Oltrepo e del 10% nelle femmine della Lomellina e del 75% in quelle dell Oltrepo; le malattie dell apparato respiratorio sono la terza causa di morte in entrambi i generi (8% dei decessi nei maschi e 7% nelle femmine), provocano il decesso di 7 ogni 10.000 maschi residenti e di 9 ogni 10.000 femmine residenti ed hanno il tasso di mortalità superiore a quello provinciale del 25% nelle femmine della Lomellina. In particolare: - le malattie polmonari cronico ostruttive sono responsabili della morte di 4 ogni 10.000 maschi residenti e di 2 ogni 10.000 femmine residenti ed hanno il tasso di mortalità superiore del 5% nei maschi della Lomellina e del 51% nelle femmine dell Oltrepo; le malattie dell apparato digerente, sono la quarta causa di morte in entrambi i generi (4% dei decessi nei maschi e 5% nelle femmine), responsabili della morte 5 ogni 10.000 maschi residenti e di 5 ogni 10.000 femmine residenti ed hanno il tasso di mortalità superiore del 17% nei maschi dell Oltrepo, del 4% nelle femmine del Pavese e del 20% in quelle dell Oltrepo; i traumatismi e gli avvelenamenti sono la quinta causa di morte in entrambi i generi (4% dei decessi nei maschi e 3% nelle femmine), responsabili del decesso di 4 ogni 10.000 maschi residenti e di 4 ogni 10.000 femmine residenti ed hanno il tasso di mortalità superiore a quello provinciale del 5% nelle femmine del Pavese, del 37% in quelle dell Oltrepo, del 13% nei maschi della Lomellina e del 12% in quelli dell Oltrepo. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 14 di 139

Grafico 1.2.1 CONFRONTO MORTALITA' 2006-2011 PROVINCIA DI PAVIA - LOMBARDIA - ITALIA Tassi standardizzati per età (x 10.000 residenti) (Fonte: ISTAT) 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 2006 2007 2008 2009 2010 2011 MASCHI Provincia di Pavia MASCHI Regione Lombardia MASCHI Italia FEMMINE Provincia di Pavia FEMMINE Regione Lombardia FEMMINE Italia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 15 di 139

Grafico 1.2.2 - PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN PROVINCIA DI PAVIA Percentuali di frequenza 2011-2013 (Fonte: Registro Cause di Morte ASL) 14% MASCHI 4% 32% Mal. Sist. Circolatorio 4% Tumori 8% Mal. App. Respiratorio Mal. App. Digerente Traumatismi Altre Cause 38% 19% FEM MINE 3% 4% 40% Mal. Sist. Circolatorio Tumori Mal. App. Respiratorio 7% Mal. App. Digerente Traumatismi Altre Cause 27% Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 16 di 139

Grafico 1.2.3 - PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN PROVINCIA DI PAVIA Tassi di mortalità (x 10.000 residenti) 2011-2013 (Fonte: Registro Cause di Morte ASL) MASCHI Tasso x 10.000 60 55 FEMMINE 50 45 MAL. SIST. CIRCOLATORIO TUMORI MAL. SIST. CIRCOLATORIO 40 35 30 TUMORI 18 17 16 15 Mal. Cerebrovascolari 14 Mal. Ischemiche del cuore 13 Mal. Ischemiche del cuore 12 Tumore del polmone 11 10 Mal. Cerebrovascolari MAL. APP. RESPIRATORIO 9 MAL. APP. RESPIRATORIO 8 7 6 MAL. APP. DIGERENTE MAL. APP. DIGERENTE Tumore del colon-retto TRAUMATISMI Mal. Polmonari cronico ostruttive Tumore della prostata 5 Tumore della mammella TRAUMATISMI 4 3 Tumore del polmone Tumore del colon-retto 2 1 Mal. Polmonari cronico ostruttive Tumore dell'utero 0 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 17 di 139

1.3 Incidenza tumori La disponibilità di dati epidemiologici sui tumori aiuta a meglio comprendere e contrastare il fenomeno del cancro negli aspetti clinici di diagnosi e cura e in quelli socio-istituzionali di prevenzione. Il Registro Tumori della provincia di Pavia, attivo dal 2008 nell ASL di Pavia, ha iniziato la registrazione dei casi di tumore incidenti nei pavesi nel 2003 ed è giunto, in questi anni di attività, a completare la registrazione dei casi incidenti nel 2007. Dall analisi dei suoi dati si evince che in provincia di Pavia (Grafici 1.3.1 e 1.3.2): i tumori: - insorgono nel 55% dei casi nei maschi e nel 45% nelle femmine; - riguardano, in media ogni anno, 3.300 maschi e 2.700 femmine; - hanno un incidenza di 132 maschi ogni 10.000 residenti e di 101 femmine ogni 10.000 residenti; i tumori più frequenti e a più alta incidenza nei maschi, sono: - il tumore del polmone, che costituisce il 17% dei tumori totali e interessa 20 pavesi ogni 10.000; - il tumore della prostata, che analogamente costituisce il 17% dei tumori totali e interessa 20 pavesi ogni 10.000; - il tumore del colon-retto, che costituisce il 13% dei tumori totali e interessa 15 pavesi ogni 10.000; - il tumore della vescica, che costituisce il 9% dei tumori totali e interessa 10 pavesi ogni 10.000; - i tumori del tessuto emolinfopoietico, che costituisce l 8% dei tumori totali e interessa 9 pavesi ogni 10.000; - il tumore del fegato, che costituisce il 6% dei tumori totali e interessa 7 pavesi ogni 10.000; - il tumore dello stomaco, che costituisce il 5% dei tumori totali e interessa 6 pavesi ogni 10.000; - il tumore del rene, che costituisce il 4% dei tumori totali e interessa 5 pavesi ogni 10.000; i tumori più frequenti e a più alta incidenza nelle femmine, sono: - il tumore della mammella, che costituisce il 30% dei tumori totali e interessa 27 pavesi ogni 10.000; - il tumore del colon-retto, che costituisce il 14% dei tumori totali e interessa 12 pavesi ogni 10.000; - i tumori del tessuto emolinfopoietico, che costituisce l 8% dei tumori totali e interessa 7 pavesi ogni 10.000; - il tumore dell utero, che costituisce il 7% dei tumori totali e interessa 6 pavesi ogni 10.000; - il tumore del polmone, che costituisce il 6% dei tumori totali e interessa 5 pavesi ogni 10.000; - il tumore dello stomaco, che costituisce il 4% dei tumori totali e interessa 4 pavesi ogni 10.000; - il tumore del fegato, che costituisce il 4% dei tumori totali e interessa 3 pavesi ogni 10.000; - il tumore dell ovaio, che costituisce il 4% dei tumori totali e interessa 3 pavesi ogni 10.000; - il tumore della vescica, che costituisce il 3% dei tumori totali e interessa 2 pavesi ogni 10.000; - il tumore del rene, che costituisce il 2% dei tumori totali e interessa 2 pavesi ogni 10.000. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 18 di 139

Grafico 1.3.1 - PRINCIPALI TUMORI INCIDENTI IN PROVINCIA DI PAVIA Percentuali di frequenza 2003-2007 (Fonte: Registro Tumori ASL) MASCHI 21% 17% Polmone Prostata Colon-retto 4% Vescica 17% Emolinfopoietico 5% Fegato 6% Stomaco Rene 8% 13% Altre sedi 9% FEMMINE 19% 2% 3% 3% 4% 4% 6% 7% 8% 30% 14% Mammella Colon-retto Emolinfopoietico Utero Polmone Fegato Stomaco Vescica Ovaio Rene Altre sedi Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 19 di 139

Grafico 1.3.2 - PRINCIPALI TUMORI INCIDENTI IN PROVINCIA DI PAVIA Tassi d'incidenza (x 10.000 residenti) 2003-2007 (Fonte: Registro Tumori ASL) Polmone Prostata Colon-retto Vescica Emolinfopoietico Fegato Stomaco Femmine Maschi Rene Mammella Utero Ovaio 0 5 10 15 20 25 30 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 20 di 139

1.4 Prevalenza patologie da Banca Dati Assistito (BDA) La possibilità di incrociare tutte le informazioni disponibili in ASL sugli eventi sanitari e socio-sanitari della popolazione provinciale oltre che delle sue caratteristiche individuali (anagrafica, esenzioni ecc.) consente, già da diversi anni, di mappare la situazione epidemiologica locale, attraverso lo strumento BDA (Banca Dati Assistiti). La Tabella 1.4.1 rappresenta la caratterizzazione epidemiologica della popolazione pavese nell anno 2013. Tabella 1.4.1 Caratterizzazione epidemiologica della popolazione provinciale BDA (Banca Dati Assistito) - Anno 2013 Categoria prioritaria Assistiti Età media Spesa totale Spesa pro-capite % di categoria 01 - Deceduto 6.660 80,8 53.639.469 8.053,97 1,2% 02 - Trapianto 640 51,6 13.625.853 21.290,40 0,1% 03 - Ins_renale 3.103 71,7 31.473.488 10.142,92 0,6% 04 - HIV 1.367 48,4 13.249.234 9.692,20 0,3% 05 - Neoplasia 27.143 66,8 121.395.329 4.472,44 5,0% 06 - Diabete 26.462 67,2 64.053.768 2.420,59 4,9% 07 - Cardiovasculopatia 86.600 68,1 157.762.221 1.821,73 16,0% 08 - Broncopneumopatia 7.692 43,5 11.421.248 1.484,82 1,4% 09 - Gastropatia 6.912 53,5 11.098.652 1.605,71 1,3% 10 - Neuropatia 3.855 52,7 10.878.444 2.821,91 0,7% 11 - Autoimmuni 4.182 47,0 4.337.183 1.037,11 0,8% 12 - Endocrinopatia 8.851 52,5 9.140.304 1.032,69 1,6% 13 - Malattie rare 2.273 33,0 4.599.357 2.023,47 0,4% 14 - Parto 3.160 32,1 9.520.132 3.012,70 0,6% 15 - Altro (Utente non consumatore) 86.309 36,1 - - 16,0% 16 - Altro (Utente consumatore) 265.591 36,9 113.439.342 427,12 49,1% Totale 540.800 46,3 629.634.024 1.164,26 100,0% Sono ricompresi in tabella tutti gli assistiti deceduti nel corso dell anno 2013. (categoria 01- deceduto) Gli assistiti affetti da patologie croniche e/o degenerative sono rappresentati nelle categorie da 02 a 13. Ogni persona è conteggiata una sola volta attraverso la caratteristica patologica prevalente. I cardiovasculopatici sono la sottopopolazione più numerosa con circa 87.000 pazienti. La seconda patologia più rappresentata in termini numerici è la neoplasia con 27.000 assistiti affetti. Proseguendo in ordine di frequenza troviamo gli affetti da diabete che sono oltre 26.000. Le altre patologie croniche e/o degenerative più diffuse sono la broncopatia, l endocrinopatia, la gastropatia, ciascuna delle quali colpisce tra 6.900 e 8.900 persone ciascuna. Complessivamente le patologie croniche principali interessano circa 179.000 cittadini della provincia, pari al 33,1% della popolazione generale. Nella Tabella 1.4.1 sono presenti ulteriori caratterizzazioni. La categoria 14 conteggia le donne che hanno partorito nel corso dell anno 2013. A conferma di quanto descritto nella parte demografica si segnala il basso numero di parti (3.160) specie rispetto al numero di decessi nel periodo (6.660). La categoria 15 - Altro Utente non consumatore, pari al 16% della popolazione generale, è rappresentata da coloro che nel corso dell anno 2013 non hanno avuto contatti con il sistema sanitario registrati nei data base amministrativi (ricoveri, visite specialistiche, prescrizioni farmacologiche a rimborso SSN). Infine, l ultima categoria 16 Altro Utente consumatore è residuale in quanto composta da tutti coloro che non rientrano nei criteri di inclusione precedenti. Sono poco meno della metà della popolazione (il 49,1%) e ricorrono a prestazioni sanitarie in modo saltuario e per problemi contingenti o acuti non conseguenti a patologie di tipo cronico. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 21 di 139

La colonna spesa totale riporta i valori al lordo delle prestazioni sanitarie effettuate (ricoveri ospedalieri, specialistica ambulatoriale, farmaceutica), per le quali l ASL remunera le strutture di erogazione. La spesa per i cardiovasculopatici è la più elevata (157 mln/euro) seguita dalla spesa per i neoplastici (121 mln/euro) che numericamente sono meno di un terzo rispetto alla categoria precedente ma necessitano di cure più complesse e costose. Al terzo posto nei consumi si trovano le persone collocate nella categoria residuale dei non cronici (113 mln/euro) che precedono i diabetici (64 mln/euro). Discorso a parte merita il consumo di risorse dedicato agli ultimi mesi di vita delle persone (voce 01 Deceduto) per un totale di circa 54 milioni di euro. Questa quota di costo è impiegata dall ASL a rimborso delle prestazioni sanitarie erogate in sei mesi alle 6.660 persone decedute nel corso dell anno 2013, in particolare per i ricoveri ospedalieri (infatti, calcolando che i decessi avvengono durante tutto l anno possiamo con ragionevolezza approssimare che ogni persona trascorra in vita 6 mesi dell anno 2013). Complessivamente l assorbimento di risorse dedicato alla diagnosi, cura e riabilitazione delle persone affette da patologia cronica, che rappresentano il 33,1% della popolazione, ammonta al 72% del totale dei costi. Pertanto è evidente che gli sforzi dell ASL volti a garantire livelli di prestazioni omogenee ed appropriate sul territorio provinciale, debbano tenere conto in primo luogo dei percorsi assistenziali dei pazienti affetti da una o più patologie di tipo cronico, che, per definizione, di norma non guariscono, ma che possono essere efficacemente curate. La condizione che all anno assorbe più risorse sanitarie pro-capite (21.000 euro circa) è quella del trapiantato d organo (cuore, fegato, rene ecc.) per la complessità dell assistenza e delle terapie necessarie. Seguono come consumo l insufficienza renale (10.150 euro) e l HIV (9.700 euro), a causa del ricorso frequente e ripetuto a prestazioni e servizi sanitari di elevata complessità, nonché a farmaci ad alto costo. I neoplastici assorbono risorse sanitarie annuali pro-capite in provincia pari a circa 4.500 euro. Il pro-capite medio dei diabetici è di poco inferiore ai 2.500 euro. Per assistere un cardiopatico in media occorrono poco meno di 1.800 euro. I due gruppi di patologie croniche collegati ad endocrinopatie ed autoimmunità assorbono risorse annuali molto prossime al valore medio indistinto pro-capite, pari a 1.165 euro, e si caratterizzano quindi come forme patologiche mediamente meno complesse. I pazienti affetti da malattie rare necessitano ciascuno di circa 2.000 euro di risorse sanitarie. E interessante notare che l età media al decesso è elevata, essendo pari a più di 80 anni. A parte le persone HIV positive o affette da AIDS, i trapiantati e gli autoimmuni l età media delle persone afflitte dalle cronicità più importanti è compresa tra 50 e 70 anni. Sorprende, in termini generali, l elevata età media al parto, che nel 2013 si attesta a 32,1 anni. Si tratta peraltro di un dato costante nel trend degli ultimi anni. La Tabella 1.4.2 riporta la distribuzione percentuale per distretto e provinciale delle categorie epidemiologiche mappate nella precedente tabella. Le persone che non hanno avuto eventi sanitari nel corso dell anno (categoria 15) oscillano in provincia da un minimo in Oltrepo ad un massimo nel Pavese. Gli assistiti con scarsi contatti con le strutture sanitarie o comunque non affetti da malattie croniche e/o degenerative (categoria 16) sono percentualmente più bassi in Oltrepo che negli altri distretti. Nell ambito delle patologie cronico-degenerative i cardiopatici sono percentualmente più numerosi in Oltrepo rispetto al Pavese (17,3% verso 15,1%). La percentuale di diabetici invece è più elevata in Lomellina (5,3%) rispetto al Pavese (4,6%). Le neoplasie sono percentualmente un po più alte in Oltrepo. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 22 di 139

Complessivamente la percentuale di assistiti con patologia cronica in provincia di Pavia è del 33,1% (rispettivamente il 33,4% in Lomellina, il 35,2% in Oltrepo e 31,6% nel Pavese). Tabella 1.4.2 Caratterizzazione epidemiologica della popolazione provinciale in termini percentuali e suddivisione distrettuale Anno 2013 Categoria prioritaria Lomellina Oltrepo Pavese Provincia 01 - Deceduto 1,3% 1,4% 1,0% 1,2% 02 - Trapianto 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 03 - Ins_renale 0,5% 0,7% 0,6% 0,6% 04 - HIV 0,3% 0,2% 0,3% 0,2% 05 - Neoplasia 5,0% 5,3% 4,9% 5,0% 06 - Diabete 5,3% 4,9% 4,6% 4,9% 07 - Cardiovasculopatia 16,3% 17,3% 15,1% 16,1% 08 - Broncopneumopatia 1,3% 1,7% 1,4% 1,4% 09 - Gastropatia 1,2% 1,4% 1,3% 1,3% 10 - Neuropatia 0,7% 0,8% 0,6% 0,7% 11 - Autoimmuni 0,5% 0,7% 1,0% 0,8% 12 - Endocrinopatia 1,9% 1,7% 1,4% 1,6% 13 - Malattie rare 0,4% 0,4% 0,5% 0,4% 14 - Parto 0,6% 0,5% 0,7% 0,6% 15 - Altro (Utente non consumatore) 15,8% 14,9% 16,6% 15,9% 16 - Altro (Utente consumatore) 48,9% 48,0% 50,1% 49,2% Totale 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Il consumo pro-capite di risorse sanitarie degli assistiti dei tre distretti provinciali, rappresentato in Tabella 1.4.3, permette di effettuare alcune considerazioni, anche se questa analisi non tiene conto delle differenti distribuzioni di età dei tre ambiti. Il consumo medio provinciale di risorse sanitarie all anno è di 1.165 euro pro-capite Nel distretto Oltrepo si riscontra la spesa media globale più alta (1.260 euro) e nel Pavese la più bassa (1.118 euro). Naturalmente, in questo caso, occorre tener conto che la popolazione dell Oltrepo è più anziana che quella del Pavese e quindi assorbe più risorse sanitarie. Alcune considerazioni sulle patologie cronico-degenerative, che non risentono se non in modo minore di differenti distribuzioni per età, possono però essere fatte. Gli ultimi mesi di vita (categoria 01 deceduto in corso d anno) assorbono più risorse nel Pavese che negli altri distretti. Il maggiore utilizzo dell ambiente ospedaliero, anche a causa di una offerta più ampia, è alla base di questa differenza. Occorrerebbe in ogni caso, a fronte del presumibile profondo disagio personale e familiare che precede il momento del decesso, ricercare forme di assistenza meno pesanti e psicologicamente più accettabili. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 23 di 139

Tabella 1.4.3 - Consumi della popolazione assistita distrettuale per ricoveri ospedalieri, specialistica ambulatoriale e farmaceutica convenzionata Valori pro-capite e confronto tra distretti Anno 2013 Categoria prioritaria Lomellina Oltrepo Pavese Provincia 01 - Deceduto 8.358,91 7.747,37 9.000,96 8.363,39 02 - Trapianto 16.099,60 22.545,49 22.086,61 21.183,81 03 - Ins_renale 10.727,71 9.783,46 10.135,22 11.685,39 04 - HIV 9.602,03 9.872,63 9.769,03 15.458,82 05 - Neoplasia 4.340,38 4.614,09 4.500,29 5.053,32 06 - Diabete 2.386,48 2.585,27 2.354,76 2.459,13 07 - Cardiovasculopatia 1.778,64 1.938,58 1.778,15 1.853,39 08 - Broncopneumopatia 1.534,99 1.587,30 1.385,75 1.110,28 09 - Gastropatia 1.572,07 1.674,04 1.589,45 1.465,57 10 - Neuropatia 2.841,74 2.760,09 2.897,22 3.313,21 11 - Autoimmuni 1.103,65 1.054,63 1.012,77 1.176,67 12 - Endocrinopatia 954,25 981,59 1.177,46 1.053,07 13 - Malattie rare 2.248,14 1.561,03 2.148,64 1.734,33 14 - Parto 2.922,71 3.084,81 3.042,34 2.896,20 15 - Altro (Utente non consumatore) - - - - 16 - Altro (Utente consumatore) 419,94 451,99 419,11 433,53 Totale 1.146,03 1.260,29 1.117,85 1.164,14 Nella Tabella 1.4.4 sono considerate, a livello percentuale, le risorse sanitarie dedicate all assistenza delle principali patologie croniche, per livello di erogazione di servizio. I dati presentati documentano che i ricoveri ospedalieri assorbono la quota maggiore di risorse, si avvicinano o superano il 50%, per tutte le principali categorie di patologia, tranne la neuropatia. In particolare, nei deceduti in corso d anno i ricoveri assorbono la quasi totalità delle risorse (81,2 a livello provinciale). Sembrerebbe, rispetto alla patologia sofferta, più logico sostenere che alti consumi percentuali di ricovero sono giustificabili nei neoplastici, in considerazione della complessità e delle necessità ingravescenti di prestazioni specialistiche. Di conseguenza appare fenomeno da approfondire l assorbimento di risorse per ricovero ospedaliero nel diabetico e nel cardiopatico. L episodio, o gli episodi, di ricovero, rappresentano, di norma, solo una limitata esperienza nel corso degli anni di presenza di una patologia cronica (il momento della diagnosi, gli episodi di aggravamento ecc.). Di conseguenza si comprendono i tentativi di questi ultimi anni, supportati dal progresso tecnologico e dei presidi terapeutici, di ridurre l impatto di tale livello di erogazione delle cure (da degenza ordinaria a day hospital e/o a prestazione ambulatoriale; da acuto a sub-acuto e riabilitazione, anche extraospedaliera); dall ospedale al territorio (es. CreG) nell ambito dei percorsi diagnostico terapeutico assistenziali che sempre più vengono condivisi a livello locale. Le prestazioni specialistiche variano in modo non molto rilevante tra patologie diverse, tranne la neoplasia in cui sono percentualmente più pesanti. Le prescrizioni farmaceutiche pesano per circa il 50% dei consumi nel neuropatico e del 28% nel neoplastico. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 24 di 139

Tabella 1.4.4 - Consumi della popolazione provinciale per le principali patologie croniche suddivisi percentualmente per ricoveri ospedalieri, specialistica ambulatoriale e farmaceutica convenzionata Anno 2013 Deceduto Neoplasia Diabete Cardiopatia/ Ipertensione Neuropatia Lomellina Oltrepo Pavese Provincia Ricoveri 82,8% 79,9% 80,7% 81,2% Specialistica 8,1% 9,8% 9,3% 9,0% Farmaceutica 9,1% 10,3% 10,1% 9,8% Ricoveri 43,8% 46,6% 45,0% 45,0% Specialistica 26,1% 25,8% 26,5% 26,2% Farmaceutica 30,1% 27,7% 28,6% 28,8% Ricoveri 51,7% 52,4% 48,5% 50,7% Specialistica 17,5% 17,2% 17,9% 17,6% Farmaceutica 30,8% 30,4% 33,5% 31,7% Ricoveri 56,3% 56,5% 53,9% 55,5% Specialistica 17,7% 17,7% 18,6% 18,0% Farmaceutica 26,0% 25,8% 27,5% 26,5% Ricoveri 38,9% 36,1% 32,6% 35,8% Specialistica 14,6% 14,9% 14,8% 14,8% Farmaceutica 46,5% 49,0% 52,6% 49,5% Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 25 di 139

1.5 Malattie infettive La sorveglianza, la prevenzione ed il controllo nei confronti delle malattie infettive e diffusive assumono una importanza strategica nell ambito del sistema sanitario. Un buon coordinamento degli interventi tra i diversi soggetti coinvolti (Dipartimento di Prevenzione Medico, Strutture Sanitarie, MMG, PLS) consente, infatti, di conoscere l andamento epidemiologico delle malattie, elemento indispensabile per una corretta programmazione degli interventi di Prevenzione primaria e secondaria. La corretta gestione del sistema informativo MAINF resta fondamentale per una buona sorveglianza sia locale che regionale. In questa ottica ha avuto inizio il sistema di segnalazione on line delle malattie infettive da parte dei MMG e PLS, l implementazione è positiva, sono pervenute con il nuovo sistema 448 segnalazioni, siamo in attesa dell estensione del sistema alle Strutture Ospedaliere. Particolare attenzione è stata posta all attivazione di processi integrati finalizzati ad un aumento delle competenze e dell accettazione consapevole degli interventi vaccinali, che restano il principale strumento per la prevenzione delle malattie infettive, nei cittadini /gruppi target Descrizione del fenomeno nel territorio provinciale in termini quantitativi Nella Tabella 1.5.1 troviamo un estrazione dei casi delle principali malattie verificatesi nel biennio 2013/2014 divisi per sesso. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 26 di 139

Tabella 1.5.1 - Andamento delle principali malattie infettive in Provincia di Pavia anni 2013 2014 INIZIO SINTOMI ANNO 2013 2014 SESSO F M TOTALE F M TOTALE PATOLOGIA NUMERO NUMERO NUMERO NUMERO NUMERO NUMERO Aids 4 13 17 1 8 9 Malattia invasiva da HIB 1 0 1 1 0 1 Malattia invasiva meningococcica 1 1 2 0 0 0 Malattia invasiva pneumococcica 12 14 26 5 8 13 Morbillo 26 24 50 9 7 16 Rosolia 1 0 1 1 0 1 Rosolia congenita 0 0 0 0 0 0 Rosolia gravidanza 0 0 0 0 0 0 Tubercolosi 33 28 61 22 18 40 Sifilide 3 8 11 2 5 7 Salmonellosi non tifoidee 26 37 63 34 33 67 Scabbia 34 45 79 25 33 58 Diarrea infettiva 104 203 307 85 81 166 Epatite A 10 9 19 5 5 10 Epatite B 7 1 8 0 7 7 Epatite E 0 2 2 0 1 1 INFEZIONE HIV 11 40 51 12 35 47 Encefalite da West Nile Virus 0 0 0 1 4 5 TOTALE 273 425 698 203 245 448 Dall analisi dei dati dell anno 2014 si evidenzia una netta diminuzione di alcune patologie: Malattie invasive da pneumococco: questo dato sembrerebbe confermare l efficacia della vaccinazione che ha raggiunto nel nostro territorio degli ottimi livelli di copertura nell infanzia e nelle categorie a rischio. L inserimento immediato su MAINF delle segnalazione delle Malattia Invasive e la completezza delle relative schede da parte delle ASL permettono alla Regione di effettuare il monitoraggio dei sierotipi responsabili e, quindi, di orientare e di aggiornare, quando necessario, la politica vaccinale. Morbillo: anche per questa malattia esiste un vaccino efficace e le buone coperture raggiunte hanno permesso il contenimento di alcune epidemie che si sono verificate con partenza da soggetti adulti mai vaccinati. Tubercolosi: il numero delle segnalazioni è diminuito, ma rimane invariato il target; anche nel 2014 i casi hanno riguardato giovani immigrati provenienti da aree endemiche ed anziani italiani. Diarree infettive: il numero di segnalazioni è diminuito, resta il dato che la quasi totalità di queste sono da attribuire agli agenti eziologici quali Clostridi ed Enterovirus in soggetti sottoposti a terapia antibiotica e ricoverati per tempi lunghi. Dal 15 Giugno 2014 è iniziata la Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento alla Chikungunya, Dengue, Zika virus e West Nile Dise-ase - Giugno 2014 Sono stati segnalati 21 casi confermati di malattia neuro-invasiva da West Nile; i casi sono stati segnalati dalle Regioni Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto. La fascia di età con il maggior numero di casi è >75 anni Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 27 di 139

Nella provincia di Pavia sono stati segnalati 5 casi autoctoni. C è da sottolineare che il laboratorio di virologia dell IRCCS San Matteo è centro di riferimento regionale. A seguito delle segnalazioni di West Nile, in collaborazione con il Dipartimento Veterinario che è si è occupato della specifica sorveglianza entomologica, si sono presi contatti con i Sindaci dei comuni interessati per le misure di bonifiche previste. Si tratta per lo più di prescrizioni di igiene pubblica da adottare con tempestività per frenare l'infestazione e il conseguente propagarsi del virus. 1.6 Incidentalità stradale Nel 2013 gli incidenti stradali con lesioni a persone rilevati in Italia sono stati 181.227 e hanno causato il decesso di 3.385 persone, mentre altre 257.421 sono rimaste ferite (Tabella 1.6.1). Ogni giorno, durante il 2013, si sono verificati in media 497 incidenti stradali, che hanno comportato lesioni alle persone e, in particolare, la morte di 9 individui e il ferimento di altri 705. Rispetto al 2012, si riscontra una diminuzione del numero di incidenti (-2,9%), feriti (-2,7%) e morti (-7,3%). (Dati ISTAT ACI Rapporto del 4 novembre 2014). Dal 2011 è stata inaugurata dall Assemblea Generale delle Nazioni Unite e dalla Commissione Europea la nuova decade d iniziative per la Sicurezza Stradale 2011-2020; l obiettivo fissato per il 2020 consiste nell ulteriore dimezzamento dei morti sulle strade in Europa e nel mondo. In Italia continua il trend discendente del numero dei morti, già registrato nella precedente decade. Come rappresentato in Tabella n. 1.6.1, tra il 2002 e il 2013 in Italia, gli incidenti stradali con lesioni a persone, sono passati da 265.402 a 181.227, con un calo complessivo del -31,72%; i morti sono passati da 6.980 a 3.385, con una riduzione del -51,50% e i feriti da 378.492 a 257.421 (-31,99%). Tabella 1.6.1 Incidenti stradali, morti e feriti in Italia - Anni 2002-2013 (valori assoluti, indice di mortalità e variazioni percentuali) Anni Incidenti Morti Feriti Indice di mortalità Variazione % annua numero morti Vs anno precedente Variazione % numero morti rispetto al 2002 2002 265.402 6.980 378.492 2,6 - - 2003 252.271 6.563 356.475 2,6-6 -6,0% 2004 243.490 6.122 343.179 2,5-6,7-12,3% 2005 240.011 5.818 334.858 2,4-5 -16,6% 2006 238.124 5.669 332.955 2,4-2,6-18,8% 2007 230.871 5.131 325.850 2,2-9,5-26,5% 2008 218.963 4.725 310.745 2,2-7,9-32,3% 2009 215.405 4.237 307.258 2-10 -39,3% 2010 211.404 4.090 302.735 1,9-3,5-41,4% 2011 205.638 3.860 292.019 1,88-5,6-44,7% 2012 186.638 3.653 264.716 1,96-5,4-47,7% 2013 181.227 3.385 257.421 1,87-7,30-51,5% Elaborazione da dati ISTAT ACI Rapporto del 4 novembre 2014 su dati anno 2013 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 28 di 139

Tabella 1.6.2 Incidenti stradali, morti e feriti in Italia Confronto anni 2010 2013 Incidenti stradali e Valori assoluti persone coinvolte 2012 2013 Variazione % Incidenti stradali 186.726 181.227-2,94% Morti 3.653 3.385-7,34% Feriti 264.716 257.421-2,76% Elaborazione da dati ISTAT ACI Rapporto del 4 novembre 2014 su dati anno 2013 I dati riferiti alla Regione Lombardia e alle sue provincie nell anno 2013 possono essere osservati nella Tabella 1.6.3. Tabella 1.6.3 Incidenti stradali, morti e feriti in Regione Lombardia e nelle singole provincie e dettaglio sugli incidenti mortali Rilevazione anno 2013, valori assoluti ITALIA LOMBARDIA E PROVINCE Residenti dati ISTAT aggiornati al 01/01/2013 Valore assoluto Totale incidenti 2013 Di cui incidenti mortali Persone infortunate Valore Persone infortunate assoluto Morti Feriti Morti Feriti Bergamo 1.107.441 2.961 54 4.193 52 54 37 Brescia 1.262.295 3.401 73 4.725 70 73 69 Como 598.810 1.546 22 2.179 22 22 15 Cremona 362.141 1.107 25 1.585 22 25 17 Lecco 340.814 908 13 1.225 13 13 8 Lodi 229.082 599 17 928 16 17 21 Mantova 415.147 758 13 1.048 13 13 8 Milano 3.176.180 14.755 108 19.831 105 108 61 Monza e della 862.684 2.890 20 3.928 20 20 9 Brianza Pavia 548.326 1.578 37 2.304 35 37 32 Sondrio 182.480 426 9 658 7 9 5 Varese 887.997 2.661 31 3.731 28 31 19 Lombardia 9.973.397 33.590 422 46.335 403 422 301 Italia 59.685.227 181.227 3.385 257.421 3.145 3.385 2.268 Elaborazione da dati ISTAT ACI Rapporto del 4 novembre 2014 su dati anno 2013 In Lombardia, regione da sempre al primo posto nella graduatoria dell'incidentalità in Italia, l andamento degli incidenti stradali non si discosta rispetto ai dati nazionali. Nell anno 2013, si registrano: 33.590 incidenti (-5,11% rispetto all anno 2012), 46.335 feriti (-4,97% rispetto all anno 2012) 422 morti (-21,85% rispetto all anno 2012). In Provincia di Pavia, nell anno 2013, si registrano 1.578 incidenti (-4,13% rispetto all anno 2012), 2.304 feriti (-3,27% rispetto all anno 2012) e 37 morti (-9,76% rispetto all anno 2012). L analisi dettagliata dei dati contenuti nell ultimo rapporto ISTAT ACI Rapporto del 4 Novembre 2014 sui dati del 2013 evidenzia in sintesi che: gli incidenti più gravi avvengono sulle strade extraurbane; si verificano più incidenti a Luglio, ma il picco di mortalità rimane nel mese di Agosto; la Domenica, il Sabato ed il Venerdì sono i giorni più pericolosi; si registrano tre picchi orari di incidentalità: tra le 8 e le 9 del mattino, intorno alle 13 e tra le 18 e le 19. Gli incidenti più gravi si verificano tra le 3 e le 6 del mattino; Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 29 di 139

gli incidenti di notte sono più gravi fuori città, la Domenica e il Lunedì; la tipologia di sinistro più frequente è lo scontro frontale-laterale; la distrazione, il non-rispetto della precedenza e la velocità elevata sono le prime cause di incidente; individui 20-29enni e 40-44enni sono le principali vittime di incidenti mortali; fra i conducenti calano morti e feriti, ma aumentano gli infortunati specie nella fascia d età 65-69 anni; sono in aumento le vittime tra i ciclisti, soprattutto donne, gli incidenti in bicicletta sono più numerosi rispetto ai ciclomotori; sono gli anziani i pedoni più coinvolti negli incidenti, in aumento giovani e bambini; tra i passeggeri il maggior numero di vittime è fra i giovani, ma il trend è in discesa; si concentra nei grandi Comuni un terzo degli incidenti sulle strade urbane. Sul tema della sicurezza stradale e della prevenzione degli incidenti stradali il Dipartimento di Prevenzione Medico dell ASL agisce in sintonia al Piano Sanitario Nazionale, al Piano Nazionale e Regionale della Prevenzione che include tra i suoi obiettivi la necessità di intervenire con forza per ridurre, soprattutto nella fascia di età giovanile, il numero degli incidenti stradali e le menomazioni permanenti conseguenti a tali eventi. Si calcola che circa il 60-70% dei soggetti in riabilitazione per trauma cranico o spinale si trova in detta condizione in seguito ad incidente stradale. 1.7 Infortuni e malattie professionali Dati Epidemiologici Infortuni sul Lavoro Le informazioni di seguito riportate sono state estratte dalla Banca Dati Statistica dell'inail. Infortuni denunciati Gli infortuni sul lavoro denunciati nel triennio 2011-2013 rappresentano il totale degli infortuni notificati a INAIL. Nel periodo considerato gli eventi presentano, come da tabella, la seguente distribuzione: 5.886 nel 2011, 5.429 nel 2012, 4.905 nel 2013. Tabella -1.7.1. Infortuni denunciati all INAIL nel triennio 2011-2013 provincia di Pavia e Regione Lombardia Tutte le gestioni ANNO 2011 ANNO 2012 ANNO 2013 VARIAZIONE % 2011 2013 Totale Pavia 5.886 5.429 4.905-16,67% di cui occorsi a stranieri 989 922 786-20,53% Totale Lombardia 127.009 117.139 108.554-14,53% di cui occorsi a stranieri 25.080 22.920 21.007-16,24% Nel triennio si osserva una riduzione di 981 casi del numero di infortuni denunciati, con una diminuzione pari al 16,67%. Il calo del fenomeno infortunistico nel territorio pavese risulta maggiore rispetto al dato medio regionale (-14,53%). Si registra, inoltre, un decremento anche degli infortuni occorsi a lavoratori stranieri Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 30 di 139

(-20,53%); tali eventi rappresentano, nel 2013, il 16% del totale degli infortuni denunciati. La tabella seguente presenta i dati relativi ai casi denunciati per tipo di gestione INAIL e per anno evento: si evidenzia a fine triennio una diminuzione degli infortuni nei macrosettori Industria e Servizi e Agricoltura ed un aumento del 17% per Conto Stato. Tabella 1.7.2- Infortuni denunciati all INAIL nel triennio 2011-2013 provincia di Pavia per gestione e anno evento Gestione ANNO 2011 ANNO 2012 ANNO 2013 VARIAZIONE % 2011 2013 Industria e Servizi 5.408 4.987 4.450-17,71% Agricoltura 296 255 242-18,24% Conto Stato Dipendenti 182 187 213 17,03% TOTALE 5.886 5.429 4.905-16,67% Analizzando i dati relativi al macrocomparto Industria e Servizi si rileva che nel triennio 2011-2013 i settori nei quali è stato registrato il maggior numero di infortuni denunciati sono Attività manifatturiere (2.568 casi), Sanità e Assistenza sociale (1.746 casi), Commercio (1.349 casi). Seguono Trasporti e magazzinaggio (1.303 casi) e Costruzioni (1.221 casi). Tabella 1.7.3 - Infortuni denunciati all INAIL nel triennio 2011-2013 provincia di Pavia Industria e Servizi -Settori con maggior numero di casi denunciati ed anno evento Anche l analisi dei dati relativi ai casi definiti positivamente da INAIL evidenzia nel triennio un trend in discesa: la diminuzione degli eventi infortunistici è pari al -20,9% sul totale dei casi. Se pure i 101 casi del 2013, in corso di definizione, fossero tutti definiti positivamente, si otterrebbe comunque un calo del 18%. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 31 di 139

Tabella 1.7.4 - Infortuni avvenuti nel triennio 2011-2013 e definiti positivamente-con e senza indennizzo- da INAIL per gestione e anno evento provincia di Pavia Infortuni in occasione di lavoro Gli infortuni in occasione di lavoro sono infortuni verificatisi in connessione con le condizioni in cui si svolge l'attività lavorativa comprese le attività prodromiche o strumentali nelle quali è insito un rischio di danno per il lavoratore (INAIL-2013), con esclusione degli infortuni in itinere (eventi accaduti nel percorso casa-lavoro-casa). Comprendono sia gli eventi avvenuti in ambienti di lavoro ordinario, senza coinvolgimento di mezzo di trasporto, sia gli infortuni occorsi a lavoratori operanti con uso di mezzi di trasporto. Tabella 1.7.5 - Infortuni avvenuti in occasione del lavoro e denunciati all'inail- Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Con riferimento al triennio 2011-2013 i casi avvenuti in occasione di lavoro e indennizzati dall INAIL a tutto il 30.04.2014 sono stati complessivamente 2.918 nel 2011, 2.687 nel 2012, 2.270 nel 2013. Il confronto dei dati del triennio rileva un trend in diminuzione nel 2013 sia per gli infortuni in ambiente di lavoro ordinario che per gli eventi collegati all uso di mezzo di trasporto. Tabella 1.7.6 - Infortuni avvenuti in occasione del lavoro e indennizzati da INAIL Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 32 di 139

Nelle seguenti tabelle gli infortuni in occasione di lavoro sono distribuiti rispettivamente nelle categorie Ambiente di lavoro ordinario e con mezzo di trasporto e suddivisi per gestione. Tabella 1.7.7 - Infortuni indennizzati da INAIL-per gestione-in occasione di lavoro- Ambiente di lavoro ordinario-triennio 2011 2013-provincia di Pavia Tabella 1.7.8 - Infortuni indennizzati da INAIL-per gestione-in occasione di lavoro- Con mezzo di trasporto-triennio 2011-2013-provincia di Pavia La tabella che segue presenta, nell ambito di Industria e Servizi, la distribuzione degli infortuni avvenuti in occasione di lavoro ed in ambito di lavoro ordinario, suddivisi per settore di attività economica. In termini assoluti nel triennio 2011-2013 il maggior numero di infortuni è attribuito all Industria Manifatturiera (1.765 casi); seguono Sanità e Servizi Sociali (903 casi), Costruzioni (818 casi), Trasporto e Magazzinaggio (800 casi) e Commercio (753 casi). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 33 di 139

Tabella 1.7.9 - Infortuni indennizzati da INAIL-Industria e Servizi-per settore di attività economica-in occasione di lavoro Ambiente di lavoro ordinario Triennio 2011-2013-provincia di Pavia All interno dell Industria Manifatturiera e in ambiente di lavoro ordinario risulta maggiore il contributo dei settori Fabbricazione prodotti in metallo (355 casi), Fabbricazione macchinari (346 casi), Industria Alimentare (207 casi). Seguono Industria Minerali non metalliferi (110 casi), Industria Gomma e plastica (102 casi), Industria Chimica (92 casi), Industria del legno (90 casi). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 34 di 139

Tabella 1.7.10- Infortuni indennizzati da INAIL per settore di attività economica Industria manifatturiera-in occasione di lavoro ambiente di lavoro ordinario Triennio 2011-2013 - provincia di Pavia Infortuni con morte o menomazioni permanenti Sono i casi definiti positivamente ed indennizzati da INAIL, avvenuti in occasione di lavoro, che abbiano determinato la morte o menomazioni permanenti. Tali eventi in ambiente di lavoro ordinario sono stati complessivamente 158 nel 2011; 169 nel 2012; 87 nel 2013. Gli infortuni avvenuti con mezzo di trasporto sono stati 17 nel 2011, 16 nel 2012, 8 nel 2013. Nel'ultimo periodo del triennio il numero dei casi mortali Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 35 di 139

(decessi denunciati all INAIL e avvenuti entro 180 giorni dalla data in cui si è verificato l infortunio) potrebbe essere maggiore a causa dei criteri e dei tempi tecnici di rilevazione. Tabella 1.7.11-Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL per tipo di conseguenza-in occasione di lavoro ambiente di lavoro ordinario - Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Tabella 1.7.12- Infortuni con morte o menomazioni permanenti e indennizzati da INAIL per tipo di conseguenza-in occasione di lavoro con mezzi di trasporto - Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Di seguito sono riportati i numeri relativi agli infortuni mortali segnalati alla UOC Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro della ASL di Pavia ed inseriti nel "Registro infortuni mortali sul lavoro della Regione Lombardia". Tabella 1.7.13 - Infortuni mortali registrati e indagati da UOCPSAL ASL Pavia - per anno-provincia di Pavia-2008-2014 - Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 36 di 139

La tabella che segue indica i settori del gruppo Industria e Servizi in cui gli infortuni mortali e con menomazioni permanenti occorsi in ambiente di lavoro ordinario risultano più frequentemente rappresentati: Industria Manifatturiera (89 casi ) e Costruzioni (87 casi). Tabella 1.7.14 - Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL Industria e Servizi- per settore di attività economica e tipo di conseguenza In occasione di lavoro -Ambiente di lavoro ordinario-triennio 2011-2013 -provincia di Pavia Analizzando i dati relativi all industria manifatturiera si rileva che il maggior numero di infortuni gravi in ambiente di lavoro ordinario si registra nei settori Fabbricazione prodotti in metallo e Fabbricazione macchinari. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 37 di 139

Tabella 1.7.15 - Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL in occasione di lavoro ambiente di lavoro ordinario per settore di attività economica e tipo di conseguenza - Industria manifatturiera - Triennio 2011-2013- provincia di Pavia Nelle successive tabelle sono indicati gli infortuni avvenuti nel comparto Agricoltura, in ambiente di lavoro ordinario e con mezzo di trasporto, che abbiano determinato morte o menomazioni permanenti. Tabella 1.7.16 - Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL Agricoltura-per tipo di conseguenza-in occasione di lavoro ambiente di lavoro ordinario- Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 38 di 139

Tabella 1.7.17 - Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL Agricoltura per tipo di conseguenza-in occasione di lavoro con mezzi di trasporto-triennio 2011-2013 provincia di Pavia Modalità di accadimento La banca dati INAIL fornisce dati elaborati sulla base delle variabili ESAW, sistema europeo di codifica delle modalità di accadimento degli infortuni sul lavoro. Nelle tabelle di seguito riportate sono indicati, per gli infortuni accaduti in ambiente di lavoro ordinario, tre gruppi di variabili. L attività fisica specifica indica l azione che il lavoratore stava compiendo nel momento dell infortunio. Sia per Industria e Servizi che per Agricoltura le attività specifiche più rappresentate sono Movimenti, Manipolazione di oggetti e Lavoro con utensili a mano. Tabella 1.7.18 - Infortuni indennizzati Industria e Servizi-per tipo di attività fisica specifica a anno evento-in occasione di lavoro Ambiente di lavoro ordinario Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 39 di 139

Tabella 1.7.19- Infortuni indennizzati -Agricoltura per tipo di attività fisica e anno evento-in occasione di lavoro-ambiente di lavoro ordinario- Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Analizzando i dati relativi alla variabile contatto in Industria e Servizi e in Agricoltura risultano più frequenti, come causa di lesione, il contatto con agente contundente e lo schiacciamento. Tabella 1.7.20 - Infortuni indennizzati Industria e Servizi-per tipo di contatto e anno evento Infortuni in occasione di lavoro-ambiente di lavoro ordinario- Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 40 di 139

Tabella 1.7.21 - Infortuni indennizzati -Agricoltura per tipo di contatto e anno evento-in occasione di lavoro-ambiente di lavoro ordinario-triennio 2011-2013 provincia di Pavia La deviazione è una variabile che rappresenta lo scostamento dalla normalità ed assume particolare rilevanza ai fini dell individuazione delle misure preventive. Con maggiore frequenza si registrano la perdita di controllo e la caduta di persone. Tabella 1.7.22- Infortuni indennizzati Industria e Servizi per tipo di deviazione e anno evento In occasione di lavoro-ambiente di lavoro ordinario-triennio 2011-2013 provincia di Pavia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 41 di 139

Tabella 1.7.23 - Infortuni indennizzati -Agricoltura per tipo di deviazione e anno evento In occasione di lavoro- Ambiente di lavoro ordinario Triennio 2011-2013 provincia di Pavia Il grafico seguente riporta i dati relativi alle indagini svolte nell'anno 2014 dalla UO.C.PSAL-ASL di Pavia per infortunio lavorativo. I gruppi di settori economici nei quali è avvenuto il maggior numero di infortuni oggetto di indagine sono Coltivazioni, manutenzione del verde, allevamenti, piscicoltura, Cantieri Siderurgia e fonderia. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 42 di 139

Grafico 1.7.1: Indagini infortuni svolte da UOCPSAL ASL Pavia per gruppo di settore economico. Anno 2014 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 43 di 139

Dati epidemiologici sulle Malattie Professionali La tabella seguente riporta le malattie professionali denunciate all INAIL in provincia di Pavia nel periodo 2011 2013. I dati rilevano un trend in aumento per il macrosettore Industria e Servizi. Tabella 1.7.24 Malattie professionali manifestatesi nel triennio 2011-2013 e denunciate all INAIL per gestione- Provincia di Pavia La distribuzione delle malattie professionali nella categoria Industria e Servizi, con suddivisione per settore di attività economica ed anno di evento, evidenzia che i settori maggiormente rappresentati sono le Costruzioni e le Attività manifatturiere. Tabella 1.7.25 Malattie professionali manifestatesi nel triennio 2011-2013 e riconosciute dall INAIL per settore di attività economica- Industria e Servizi- Provincia di Pavia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 44 di 139

Relativamente alla distribuzione dei tipi di malattie definite, nella categoria Industria e Servizi risultano maggiormente rappresentate le patologie asbesto correlate (65 casi) e le ipoacusie da rumore (19). Tabella 1.7.26 - Malattie professionali manifestatesi nel periodo 2011-2013 e definite positivamente per tipo di malattia-industria e Servizi -provincia di Pavia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 45 di 139

In Agricoltura emergono le patologie correlabili a movimentazione manuale quali l ernia del disco. Tabella 1.7.27- Malattie professionali manifestatesi nel periodo 2011-2013 e riconosciute dall INAIL per tipo di malattia- Agricoltura - provincia di Pavia Tra le segnalazioni di malattia professionale pervenute nel 2014 alla UOCPSAL ASL Pavia- si registra un numero rilevante di patologie asbesto correlate (mesotelioma - 30 casi; asbestosi -2 casi; placche pleuriche -5 casi). Le ipoacusie continuano a rappresentare una quota significativa (22 casi). Rilevante è anche il numero dei casi attribuibili a movimentazione manuale e sovraccarico biomeccanico (discopatia 10 casi; malattie da sovraccarico biomeccanico arto superiore-2 casi). Appaiono in aumento le segnalazioni di mobbing e disturbi da adattamento/costrittivi). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 46 di 139

Tabella 1.7.28- Malattie professionali segnalate all ASL Pavia Triennio 2011-2013 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 47 di 139

2 Situazione economica e socio-culturale 2.1 Attività economiche ed insediamenti produttivi Dal Rapporto sull Economia Provinciale 2013, presentato dalla Camera di Commercio di Pavia in data 6 giugno 2014, sono state estratte informazioni utili all'analisi del tessuto produttivo pavese. In Provincia di Pavia alla fine del 2013 risultano inserite nel Registro Imprese Infocamere 48.961 sedi di imprese di cui 43.889 attive. Se a queste ultime si aggiungono le 10.236 unità locali presenti nel territorio si ottiene un totale di 59.197 attività. Le imprese individuali costituiscono il 61% del totale; l artigianato comprende il 30,8% delle imprese, pari a 15.084 aziende. Il settore più rappresentato tra le imprese è il Commercio con 10.984 unità, pari al 22,4% delle imprese registrate. E altresì rilevante il contributo del comparto Costruzioni con 8.913 imprese (18,2%); l Agricoltura con 6.697 unità (14,3%), le attività Manifatturiere con 5.345 imprese (10,9%). I Servizi rappresentano il 15,6% delle imprese. Composizione settoriale tessuto imprenditoriale pavese al 31.12.2013 (valori percentuali settori prevalenti) - Estratto da Rapporto sull'economia Provinciale 2013 SETTORI VALORI PERCENTUALI Agricoltura, silvicoltura e pesca 14,3% Attività manifatturiere 10,9% Costruzioni 18,2% Commercio, riparazione auto 22,4% Servizi 15,6% Nell'artigianato i comparti più rappresentati sono quello edile (47,5%) e quello manifatturiero (21,2%). Tenuto conto della quote relative rispettivamente alle nuove imprese (3.241 iscrizioni) e a quelle cessate non d ufficio (3.530, con riferimento alla cancellazione d ufficio dal Registro delle Imprese di aziende non più operative da almeno tre anni), al termine del 2013 si è rilevato un calo di 289 imprese rispetto al 2012, pari a -0,6%. Anche il numero di posizioni attive si è ridotto di 709 unità (tasso di crescita pari a -1,6%). Rilevante è stata la flessione nel 2013 per i settori Commercio (-224 unità pari a 2%), Edilizia (-260 unità pari a -2,8%), Agricoltura (-285, pari a -3,9%), Manifatturiero (-107, pari a -1,9%). Osservando i dati relativi al comparto manifatturiero, si riscontra una generalizzata riduzione del numero di imprese in quasi tutte le attività, con particolare rilevanza per l industria tessile (-11,1%), la fabbricazione di mobili (-10,4%),la fabbricazione di altri mezzi di trasporto (-10%), articoli in pelle (-20 unità) e prodotti di metallo (- 24 unità). Si registra un andamento positivo del settore riparazione, installazione e manutenzione di macchinari(+0,6%); in aumento anche le attività di raccolta, trattamento e fornitura di acqua (+7,1%); in riduzione i servizi di gestione dei rifiuti (-7%). Nel comparto dei Servizi si segnala lo sviluppo delle attività ausiliarie dei Servizi finanziari e delle attività assicurative (+2,1%), delle attività creative,artistiche e di intrattenimento (+0,8%), delle attività di assistenza sociale residenziale (+4,8%), delle lotterie, scommesse e case da gioco (4,2%). In calo le attività di noleggio e leasing (-10%), servizi per vigilanza e investigazione (-5,3%), di assistenza sanitaria (-4,8%), servizi alla persona (-1,9%). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 48 di 139

Tabella 2.1.1 Andamento demografico delle imprese pavesi. Anno 2013. Fonte: elaborazione Ufficio Studi CCIAA Pavia- Dati Movimprese. (Estratto da : Rapporto sull Economia Provinciale 2013 ) A fine 2013 le imprese straniere (imprese in cui almeno la maggioranza assoluta delle cariche e/ o qualifiche è detenuta da stranieri) sono 4.337 e risultano aumentate del 2,7% rispetto al 2012. Rappresentano il 9,06% del totale delle imprese della Provincia di Pavia. La quota di imprenditori immigrati di origine extracomunitaria è pari al 67%. Il settore nel quale si registra il maggior numero di imprese straniere con presenza imprenditoriale di origine extracomunitaria è quello delle Costruzioni con 1.433 imprese (in questo settore il 32% delle imprese è condotto da imprenditori nati all'estero). Seguono Commercio (966 imprese), Alloggio e Ristorazione (500), Attività manifatturiere (406), quali, in particolare, la fabbricazione di prodotti in metallo (esclusi i macchinari), l'industria alimentare e la confezione di articoli di abbigliamento e pelle. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 49 di 139

Tabella 2.1.2 Distribuzione secondo l attività economica delle imprese con presenza imprenditoriale di origine extracomunitaria Pavia Anni 2011-2013 - Elaborazione Ufficio Studi CCIAA PV Fonte Infocamere Stockview. Estratto da Rapporto sull'economia Provinciale 2013" Le Scuole Statali e Paritarie presenti in Provincia di Pavia risultano essere 497 (Estratto dal sito on-line del Ministero Istruzione Università e Ricerca). Ad esse corrispondono 421 sedi suddivise in: 274 sedi di Scuole degli Istituti Comprensivi Statali (Scuole Infanzia, Primaria e Secondaria di I Grado), 31 sedi di Scuole Statali Secondarie di II Grado, 15 Scuole Statali Professionali e 101 Scuole Paritarie di ogni ordine e grado. Tabella 2.1.3 Scuole per ordine in Provincia di Pavia Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 50 di 139

Il Rapporto sullo Stato dell Ambiente in Lombardia 2011-2012 ARPA Lombardia- indica che gli stabilimenti sottoposti ad Autorizzazione Integrata Ambientale nel 2011 sono stati 119. Nello stesso anno risultavano attivi 9 impianti a biogas per la produzione di energia ed altri 8 erano in programmazione. Le aziende a rischio di incidente rilevante sono rispettivamente n. 7 soggette a Dichiarazione e n. 6 soggette a Rapporto (dati settembre 2014). 2.2 Andamento occupazionale Alla fine del 2013 il numero delle forze - lavoro in Provincia di Pavia è di 247.772 unità, con una flessione, rispetto al 2012, pari allo 1,8% (-4.567 unità). Il numero degli occupati nel 2013 ha subito una contrazione del 1,7% (-3.899 unità rispetto all anno precedente). I dati indicano una rilevante diminuzione del numero degli occupati nei comparti dell'agricoltura (-35,3% dal 2009 al 2013), del Commercio (-5% rispetto al 2012), delle Costruzioni (-9% nel 2013). L osservatorio del Mercato del Lavoro della Provincia di Pavia analizza i dati relativi alle comunicazioni dei rapporti di lavoro effettuate dai datori di lavoro: permette di ricavare, quindi, informazioni sull andamento occupazionale nel territorio provinciale nel periodo considerato. Nel 2013 sono stati registrati complessivamente 59.624 avviamenti al lavoro, con una riduzione di oltre il 10% rispetto a quanto rilevato nell anno precedente. I lavoratori assunti nello stesso anno sono stati 37.626: la differenza rispetto al numero degli avviamenti indica più rapporti di lavoro nell anno. Il 30% è rappresentato da lavoratori stranieri. Tabella 2.2.1 Provincia di Pavia: Avviamenti e cessazioni di lavoro. Anni 2012-2013. Fonte: Osservatorio del Mercato del Lavoro della Provincia di Pavia. Estratto da Rapporto sull'economia Provinciale 2013 Analizzando i dati relativi alla tipologia contrattuale, si rileva che i rapporti di lavoro a tempo determinato, costituiscono il 74,6% degli avviamenti con il 16% di lavoro somministrato; i contratti a tempo indeterminato rappresentano il 15,6% del totale. Seguono i contratti di lavoro parasubordinato (5,6%), l apprendistato (1,8%) e il lavoro intermittente (0,1%). Altre tipologie contrattuali ( p.e. contratti di agenzia, lavoro a domicilio, lavoro occasionale) costituiscono il 2,3%. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 51 di 139

Tabella 2.2.2 Provincia di Pavia: Avviamenti per tipologia contrattuale. Anno 2013 Estratto dal Rapporto sull'economia Provinciale 2013. Fonte: Osservatorio del Mercato del Lavoro della Provincia di Pavia Rilevante è stato il ricorso alla Cassa Integrazione Guadagni: rispetto al 2012 si è registrato nel 2013 un aumento del 14,3%. 2.3 Stili ed abitudini di vita Dal 2009 l ASL di Pavia partecipa al sistema ministeriale di sorveglianza P.A.S.S.I Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia somministrando a un campione di pavesi, d età compresa tra 18 e 69 anni, un questionario sui comportamenti a rischio, sugli stili di vita, sulla percezione dello stato di salute e sulla partecipazione attiva alle iniziative di prevenzione. Poiché le persone intervistate rappresentano statisticamente la popolazione da cui sono state campionate, le loro dichiarazioni sulle condizioni sociali, sui comportamenti e sugli stili di vita sono attribuibili, con buon grado di attendibilità, all intera popolazione dei 18-69enni di appartenenza. Attività fisica Il 15% dei 18-69enni pavesi sono sedentari e il 40% svolge attività fisica in quantità inferiore a quanto raccomandato (30 minuti di attività moderata al giorno per almeno 5 giorni alla settimana, oppure 20 minuti di attività intensa per almeno 3 giorni alla settimana). A più di un terzo dei pavesi (37%) i medici e gli operatori sanitari chiedono il livello di attività fisica praticata e ad 1 su 3 consigliano di svolgere attività fisica. - Stato nutrizionale e abitudini alimentari Il 40% dei 18-69enni pavesi è in eccesso ponderale: il 27% per sovrappeso e il 13% per obesità. Di questi, 1 su 2 riceve dai medici o da altri operatori sanitari, il consiglio di perdere peso e il 47% si mette a dieta. Il 40% dei sovrappeso/obesi riceve dagli operatori sanitari il consiglio di praticare attività fisica con regolarità e 8 su 10 seguono il consiglio. Il consumo di frutta e verdura è abbastanza diffuso nella popolazione, anche se solo il 12% dei pavesi aderisce alle raccomandazioni internazionali di consumarne 5 porzioni al giorno. Consumo di alcol Oltre la metà dei 18-69enni pavesi (52%) fa abitualmente uso di bevande alcoliche; di questi 1 su 5 è bevitore a rischio (consumatore fuori pasto, bevitore di quantità elevate in una singola occasione) e oltre la metà ha tra i 18 e 24 anni. I medici e gli operatori sanitari pongono domande sul consumo di alcolici a 1 18-69enne ogni 10, ne consegue che soltanto il 7% dei bevitori a rischio riceve il consiglio di bere meno. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 52 di 139

Abitudine al fumo Il 31% dei 18-69enni pavesi è fumatore e il 16% ex fumatore. L abitudine al fumo è più diffusa tra i giovani di 18-24 anni (40%) e tra gli adulti di 25-39 anni (43%). I medici e gli operatori sanitari fanno domande sull abitudine al fumo ad 1 su 3 dei propri assistiti 18-69enni, ne consegue che consigliano di smettere soltanto alla metà dei fumatori (48%). Nell ultimo anno, 1 fumatore su 3 ha tentato di smettere: il 7% ci sta ancora provando, l 84% ha fallito e solo il 7% ci è riuscito, per lo più da solo (90%), l 8% con l aiuto dei farmaci e soltanto l 1% frequentando i centri di disassuefazione al fumo. 3 18-69enni pavesi su 4 vietano il fumo nella propria abitazione, ma il 17% di coloro che hanno in casa minori o anziani fuma ugualmente. Quasi la totalità dei pavesi (96%) ha l impressione che il divieto di fumare nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro sia rispettato sempre o quasi sempre. Rischio cardiovascolare Nella nostra realtà, la carta del rischio cardiovascolare è ancora poco utilizzata dai medici e poco richiesta dagli assistiti. Soltanto 1 pavese su 6, d età compresa tra 35 e 69 anni, conosce il punteggio del proprio rischio cardiovascolare. Ipertensione arteriosa Il 7% dei 18-69enni pavesi non ha mai misurato la pressione arteriosa e il 5% l ha misurata più di due anni fa. Un quinto di coloro che hanno controllato la pressione ha ricevuto diagnosi di ipertensione; di questi 8 su 10 sono in trattamento farmacologico. Ipercolesterolemia Il 19% dei 18-69enni pavesi non ha mai misurato la colesterolemia e il 7% fa risalire l ultima misurazione a più di due anni fa. Un quarto (27%) di coloro che si sono sottoposti al controllo ha valori elevati di colesterolo; di questi, il 27% è in trattamento farmacologico, il 78% ha ricevuto consiglio dal medico di ridurre il peso corporeo, l 81% di praticare attività fisica con regolarità, il 90% di ridurre il consumo di carni rosse e formaggi e l 85% di aumentare quello di frutta e verdura. Infortuni domestici Nonostante il 4% dei 18-69enni pavesi ricorra ogni anno alle cure mediche per incidenti domestici, il 97% ritiene che questo rischio sia basso o inesistente. Sicurezza stradale Nei 18-69enni pavesi l uso dei dispositivi di sicurezza in automobile non è ancora del tutto soddisfacente; infatti, l 11% non utilizza in modo sistematico la cintura anteriore dell auto, il 71% non l allaccia quando siede sui sedili posteriori e il 18% ha difficoltà nell utilizzo delle protezioni per il trasporto dei bambini. Il 10% dei 18-69enni pavesi ammette di aver guidato sotto l effetto dell alcol e il 5% di essere stato trasportato da conducenti che avevano bevuto. Programmi di prevenzione individuali Diagnosi precoce del tumore della mammella L 83% delle donne pavesi, tra 50 e 69 anni, ha effettuato la mammografia negli ultimi due anni: il 63% aderendo al programma di screening organizzato dall A.S.L. e il 20% eseguendola di propria iniziativa. Il rimanente 17% di questo target non risulta coperto per quanto riguarda la diagnosi precoce del tumore della mammella e 1 donna su 2 di queste pensa di non aver bisogno di sottoporsi a questo tipo di accertamento. Diagnosi precoce del tumore del collo dell utero Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 53 di 139

Negli ultimi tre anni, l 86% delle pavesi, tra 25 e 64 anni, ha effettuato almeno una volta il Pap-Test: il 43% aderendo al programma di screening organizzato dall ASL ed il 43% eseguendolo di propria iniziativa. Il rimanente 14% di questo target non risulta coperto per quanto riguarda la diagnosi precoce del tumore del collo dell utero e 1 donna su 4 di queste pensa di non aver bisogno di sottoporsi a questo tipo di accertamento. Diagnosi precoce del tumore del colon-retto Il 63% dei pavesi tra 50 e 69 anni ha praticato la prevenzione del tumore del colon retto, sottoponendosi al test per la ricerca del sangue occulto nelle feci negli ultimi due anni e/o effettuando una colonscopia negli ultimi cinque. Il rimanente 37% di questo target non risulta coperto per quanto riguarda la diagnosi precoce del tumore del colon-retto e 1 su 3 di queste persone pensa di non avere bisogno di sottoporsi a questo tipo di accertamento. Vaccinazione antinfluenzale Durante le ultime campagne vaccinali, si sono vaccinati soltanto il 28% dei pavesi che hanno tra 18 e 64 anni e sono a rischio di complicanze dell influenza per malattie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche o tumorali. Vaccinazione antirosolia Nelle pavesi in età fertile vi è ancora una scarsa consapevolezza del problema legato all infezione rubeolica in gravidanza. La quota di donne non vaccinate e con rubeotest negativo, suscettibili all infezione, può sembrare relativamente contenuta (2%), ma se a questa si aggiunge la quota di coloro che non sono a conoscenza del proprio stato immunitario nei confronti della rosolia (33%), le pavesi in età fertile potenzialmente a rischio di contrarre l infezione sono più di 1 su 3. Benessere Sintomi di depressione Il 3% dei 18-69enni pavesi ha avuto nelle due settimane precedenti l intervista, sintomi di depressione. La metà di questi si è rivolto a un medico, un quarto ad amici e familiari, ma il 22% non ha chiesto aiuto a nessuno. Percezione del proprio stato di salute Complessivamente, i 18-69enni pavesi ritengono il proprio stato di salute, buono o discreto; tuttavia, i più anziani, coloro che hanno una o più patologie croniche, le persone con basso livello d istruzione e quelle che dichiarano di avere difficoltà economiche hanno, 1 su 2, una percezione meno positiva della propria salute. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 54 di 139

3 Indicatori di domanda sanitaria 3.1 Consumi sanitari pro-capite La Tabella 3.1.1 ed il Grafico 3.1.1 a fianco riportano i consumi pro-capite per ricoveri, farmaceutica, specialistica ambulatoriale suddivisi per fascia di età e per sesso. (anno 2013). Tabella 3.1.1 e Grafico 3.1.1- Consumi pro-capite per fascia di età - Anno 2013 (fonte: BDA 2013) 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 Classe di età Maschi Femmine 00-04 607,35 530,28 05-09 299,35 252,02 10-14 377,24 304,48 15-19 444,57 325,06 20-24 376,57 452,99 25-29 339,03 587,68 30-34 409,38 749,58 35-39 448,53 776,86 40-44 599,81 701,43 45-49 735,01 764,43 50-54 1.004,39 902,96 55-59 1.264,89 1.120,72 60-64 1.666,81 1.369,72 65-69 2.277,59 1.781,59 70-74 2.773,89 2.056,31 75-79 3.365,31 2.460,53 80-84 3.509,98 2.580,44 > 84 3.100,95 2.132,79 500-00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84 Maschi Femmine I consumi sanitari pro-capite (primi anni di vita esclusi) crescono con gli anni, sia per i maschi che per le femmine, fino agli 80 anni, poi decrescono. A parte l età feconda, i consumi degli uomini sono sempre superiori a quelli delle donne, a documentare un bisogno assistenziale maggiore e/o una maggiore complessità delle patologie sofferte. La classe di età nella quale si verificano i maggiori consumi negli uomini è quella tra 80 e 84 anni con circa 3.500 pro-capite. Anche per le donne la classe di età nella quale i consumi sono maggiori è quella tra 80 e 84 anni, ma con un pro-capite di circa 2.500. La Tabella 3.1.2 riporta invece i consumi pro-capite per ricoveri, farmaceutica, specialistica ambulatoriale suddivisi per fascia di età e per distretto, relativamente agli ultimi tre anni. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 55 di 139

Tabella 3.1.2 - Consumi pro-capite per fascia di età (fonte: BDA 2011-2012-2013) Classe di età 2011 Lomellina Oltrepo Pavese Lomellina Oltrepo Pavese Lomellina Oltrepo Pavese 0-4 556,33 638,67 620,66 503,59 647,07 629,76 505,48 650,86 575,63 5-9 285,45 248,16 234,05 302,13 245,79 245,27 285,57 258,82 260,02 10-14 327,02 273,83 368,68 313,51 326,10 353,48 324,66 371,95 338,02 15-19 408,99 372,06 346,97 380,43 417,14 382,96 381,97 377,26 382,89 20-24 393,43 392,97 370,74 427,09 339,21 394,19 372,13 402,23 440,06 25-29 508,06 490,04 442,54 481,96 478,00 451,06 461,63 489,87 449,37 30-34 512,06 582,07 561,23 545,78 601,85 585,24 552,48 638,83 573,69 35-39 588,31 606,36 593,73 582,13 632,40 598,20 607,13 609,60 606,13 40-44 610,12 649,83 662,00 641,09 691,38 626,34 640,38 680,35 624,05 45-49 764,72 786,03 796,39 730,20 807,44 758,93 730,77 755,46 760,72 50-54 977,76 889,90 947,69 923,51 961,47 967,92 898,92 930,02 1.001,24 55-59 1.198,48 1.231,07 1.230,66 1.217,00 1.215,58 1.193,60 1.201,55 1.211,35 1.164,71 60-64 1.512,82 1.493,19 1.539,98 1.543,95 1.594,94 1.515,49 1.508,77 1.524,98 1.500,27 65-69 2.033,81 2.052,44 2.092,30 1.988,81 1.937,56 2.029,51 2.010,68 1.996,53 2.052,28 70-74 2.331,26 2.495,29 2.554,52 2.330,58 2.472,67 2.653,39 2.324,66 2.436,05 2.436,11 75-79 2.947,57 2.841,07 2.875,89 2.856,38 2.796,30 2.980,49 2.892,72 2.813,81 2.870,77 80-84 2.793,12 2.855,94 3.063,65 2.845,33 2.856,38 3.007,15 2.808,74 2.959,30 3.077,67 > 84 2.256,44 2.432,01 2.615,20 2.235,53 2.479,72 2.630,93 2.241,03 2.522,62 2.583,84 Fino ai 49 anni di età, anche in considerazione del basso consumo pro-capite, non sembrano evidenziarsi né trend in deciso aumento, né sostanziali differenze tra distretti. Tra i 50 ed i 59 anni il costo pro-capite viaggia intorno al valore della quota sanitaria indistinta. Trai 60 e gli 84 anni il valore pro-capite aumenta progressivamente per classe di età, per tutti e tre i distretti. Oltre gli 84 anni il pro-capite diminuisce in tutti e tre i distretti. 2012 2013 3.2 Domanda sanitaria di ricoveri ospedalieri I Ricoveri Ospedalieri In sintesi, come evidenziato nei paragrafi precedenti, la spesa per ricoveri assorbe la quota maggiore di risorse. Diventa, quindi determinante una analisi del ricorso al ricovero ospedaliero. Il Grafico 3.2.1 di seguito riportato rappresenta il trend storico del tasso grezzo di ospedalizzazione in degenza ordinaria (DO), negli ultimi dieci anni. (la colonna anno 2014 è una previsione a fine anno) Il tasso rappresenta il numero di ricoveri in degenza ordinaria (con esclusione del DRG 391 = neonato sano) per anno ed ogni mille abitanti. Dal 2005 il numero dei ricoveri diminuisce in modo costante. Complessivamente si è passati da 170,6 del 2005 al 143,4 consolidato del 2013, con un decremento di 27,2 punti percentuali in nove anni. Questo fenomeno è presente in tutte le realtà regionali e nazionali ed è dovuto al progressivo spostamento di attività mediche e chirurgiche verso altri regimi di assistenza (DH/DS, ambulatoriale, subacute, MAC, BIC ecc.) La previsione a fine 2014 è in ulteriore forte riduzione di 6,4 punti percentuali, a 137 per mille Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 56 di 139

Grafico 3.2.1 Tasso grezzo di Ospedalizzazione (Solo Degenza ordinaria- con esclusione del DRG 391: neonato sano) Trend 2005-2013 e previsione 2014-180,0 160,0 170,6 167,7 163,1 160,4 158,7 151,9 148,7 148,3 143,4 137,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 I Grafici 3.2.2 e 3.2.3 mostrano il trend pluriennale dei ricoveri ospedalieri, attraverso indicatori più specifici rispetto al precedente. Il Grafico 3.2.2, in particolare, illustra l andamento pluriennale dei ricoveri in degenza ordinaria suddivisi tra acuti (a sinistra) e riabilitativi (a destra). Come si può notare, ad una decisa diminuzione del ricorso a ricoveri in reparti per acuti, fa da contraltare un trend in aumento dei ricoveri nel post-acuto, o riabilitativi, che però marcano un andamento incostante negli ultimi anni. Questi ricoveri riabilitativi, in ogni caso, rappresentano una quota inferiore al 15% del totale. (si veda scala numerica assoluta sulla sinistra del grafico) Il Grafico 3.2.3, invece, mostra l andamento negli anni dei casi trattati in day hospital. A sinistra, i casi trattati in reparti per acuti sono ulteriormente suddivisi tra day hospital medici (diagnostici e terapeutici) e day hospital chirurgici. A destra si apprezzano i casi di day hospital erogati in reparti di riabilitazione. Nelle due fattispecie dei DH per acuti, negli anni dopo il 2006 si assiste ad una drastica e progressiva diminuzione, in conseguenza, come prima accennato, delle modifiche nei livelli di assistenza di numerose patologie, interventi ed approfondimenti diagnostici. Pesa molto, inoltre l avvento delle MAC (Macroattività Ambulatoriali ad Alta Complessità Assistenziale), della BIC (Chirurgia a bassa complessità operativa ed assistenziale) e dei ricoveri in sub-acuto. Il DH in riabilitazione è in costante diminuzione dopo il 2010. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 57 di 139

Grafico 3.2.2 Totale ricoveri in degenza ordinaria in reparti per acuti e di riabilitazione - Trend 2006-2013 e previsione 2014 Casi DO - Reparti per acuti Casi DO - Reparti di riabilitazione 80.000 8200 8000 76.000 7800 72.000 7600 7400 68.000 7200 64.000 7000 6800 60.000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 6600 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Grafico 3.2.3 Casi DH in reparti per acuti e di riabilitazione Trend 2006-2013 e previsione 2014 Casi DH Reparti per acuti Casi DH Reparti di riabilitazione 25000 2500 20000 2000 15000 1500 10000 1000 5000 500 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 DRG medici DRG chirurgici 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Il Grafico 3.2.4 rappresenta il trend storico del tasso grezzo di ospedalizzazione totale comprensivo dei casi di degenza ordinaria (DO), day hospital/surgery (DH/DS) e del DRG 391 (neonato sano). Nel corso di questi ultimi anni la forte diminuzione dei ricoveri per acuti, sia in degenza ordinaria che in day hospital, solo parzialmente controbilanciata dal maggior utilizzo del ricovero in riabilitazione, ha prodotto la situazione descritta nel suddetto grafico. Dall anno 2006 si è progressivamente concretizzato un trend in discesa che porterà ad un valore (stimato) per l anno 2014 di 172,1 per mille abitanti, in discesa di circa 3 punti rispetto al 2013. Complessivamente, negli otto anni che vanno dal 2006 all ultimo anno consolidato, ovvero il 2013, il tasso grezzo di ospedalizzazione totale è passato da 255,0 per mille residenti a 175,0, con un decremento nel periodo di 80 punti percentuali. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 58 di 139

Grafico 3.2.4 Tasso grezzo di Ospedalizzazione Totale (DO + DH) - Trend 2006-2013 e previsione 2014-300,0 255,0 245,7 250,0 200,0 227,1 221,4 216,0 204,4 192,6 175,0 172,1 150,0 100,0 50,0-2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Casi DO Casi DO - DRG 391 Casi DH Il Grafico 3.2.5 analizza il trend pluriennale dei valori lordi di importo dei ricoveri ospedalieri, in degenza ordinaria e day hospital, suddivisi tra acuti e riabilitativi. Gli aspetti più importanti che si possono cogliere in questa rappresentazione riguardano la tendenza ad una lieve diminuzione negli ultimi anni degli importi dei ricoveri per acuti, di certo tuttavia non paragonabile alla riduzione degli accessi. Questo dato risente dei generali adeguamenti tariffari e più specifici per alcuni DRG, per far fronte all inflazione ed alle innovazioni tecnologiche. I costi per i ricoveri in riabilitazione hanno probabilmente anch essi raggiunto un livello costante o in leggera diminuzione e rappresentano quasi un quarto del valore totale (mentre il numero dei casi è meno del 15%). Il significato racchiuso in queste cifre è che, in un contesto economico-finanziario dalle risorse limitate, dalla tendenza ad una progressiva territorializzazione degli interventi diagnostici e terapeutici e del forte impatto dei ricoveri sui consumi sanitari, è inevitabile pensare, come le regole regionali degli ultimi anni recitano, ad ulteriori limature nei budget sottoscritti dagli erogatori di ricoveri ospedalieri, nonché alla ricerca di una migliore appropriatezza degli stessi. In questa direzione, per esempio, vanno le misure definite per l anno 2015 sui 108 DRG a forte rischio di inappropriatezza (riduzione del numero e delle tariffe in casi particolari). Sarà inevitabile, in questi anni, assistere perciò ad una profonda riorganizzazione della rete di offerta ospedaliera, a volte dolorosa, ma necessaria per una migliore qualità ed efficienza di tutto il sistema. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 59 di 139

Grafico 3.2.5 Importi totali lordi ricoveri per Acuti e Riabilitazione - Trend 2006-2013 e previsione 2014-400.000.000 350.000.000 300.000.000 250.000.000 200.000.000 150.000.000 100.000.000 50.000.000-2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Acuti Riabilitazione Ricoveri Ospedalieri Domanda soddisfatta in provincia I Grafici 3.2.6, 3.2.7 e 3.2.8 sono relativi alla domanda soddisfatta sul territorio provinciale per alcune importanti tipologie di prestazioni di particolare impegno professionale. Con questi dati si vuole rappresentare quanta parte di domanda, e per che tipologie di bisogno, venga soddisfatta localmente. Essendo presente, sul territorio provinciale, una offerta ampia ed articolata per tutte le branche specialistiche, anche ad alta complessità, l assunto di partenza è che tutti i cittadini della provincia potrebbero trovare risposta in loco al loro bisogno di salute. In realtà le cose non stanno così. Tutti i grafici sono ad istogrammi ed ogni elemento va letto in termini percentuali (esula quindi dal numero di casi). Il trend prende in considerazione 9 anni, dal 2006 al 2014 (dato stimato) Con diverse gradazioni di verde, rispetto al 100% della casistica, che percentuale viene trattata sul territorio provinciale; in regione o fuori regione?. Le proiezioni al 2014 hanno soltanto una diversa rappresentazione grafica, in quanto non definitive, ma contenuto identico. Nel Grafico 3.2.6 sono visibili i trend relativi alla patologia acuta cerebrovascolare (Stroke) la cui domanda è soddisfatta localmente per più dell 80% della casistica. I ricoveri in Cardiochirurgia invece hanno subito negli anni una consistente fuga extraterritoriale, in prevalenza verso altre strutture della regione Lombardia, con una lieve inversione di tendenza dall anno 2011. Attualmente il livello di domanda soddisfatta localmente arriva intorno al 40% Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 60 di 139

Grafico 3.2.6 Stroke e Cardiochirurgia Trend 2006 2013 e previsione 2014-100% 80% 60% 40% 20% 0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Stroke Cardiochirurgia ASL Extra ASL Extra regione Il Grafico 3.2.7 riporta i numeri relativi ad Emodinamica che soddisfa gran parte della domanda locale, pari a più dell 80%, con inversione del trend discendente dall anno 2010. I ricoveri in Chirurgia Vascolare hanno un livello di risposta locale sempre compresi tra il 75 e l 80% circa. I ricoveri in Chirurgia Toracica effettuati in provincia, invece, si mantengono stabilmente sotto il 50% del totale. La domanda viene soddisfatta per il 50% in altre strutture regionali e per il 5% fuori regione. Per le considerazioni espresse all inizio del paragrafo, relativamente al livello di offerta provinciale, in particolare risulta preoccupante il dato relativo a Chirurgia Toracica. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 61 di 139

Grafico 3.2.7 Emodinamica Chirurgia Vascolare Chirurgia Toracica - Trend 2006 2013 e previsione 2014-100% 80% 60% 40% 20% 0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Emodinamica Chirurgia vascolare Chirurgia toracica ASL Extra ASL Extra regione Il Grafico 3.2.8 illustra che circa il 60% di cittadini pavesi, con dato in leggera diminuzione, utilizza strutture provinciali per ricoveri in Neurochirurgia; per il resto i pazienti si recano in regione (30%) e fuori (sotto il 10%). Infine, l Oncologia Chirurgica provinciale assorbe all incirca il 70% della casistica, in lieve ma costante crescita dal 2009 verso i valori iniziali del 2006. La parte rimanente della domanda si rivolge sostanzialmente ad altri erogatori in regione, in special modo alle grandi strutture dedicate del milanese; il ricorso a strutture extra-regionali è assolutamente residuale. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 62 di 139

Grafico 3.2.8 Neurochirurgia Oncologia chirurgica - Trend 2006 2013 e previsione 2014-100% 80% 60% 40% 20% 0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Neurochirurgia Oncologia chirurgica ASL Extra ASL Extra regione A conclusione di questo paragrafo, in presenza di offerta provinciale adeguata per tutte le alte specialità, si ribadisce la preoccupazione per la situazione della domanda di alcune prestazioni ad alta complessità insufficientemente soddisfatta in provincia. Si può comunque sottolineare che la domanda che non si rivolge in provincia trova soddisfazione nelle altre struttura sanitarie lombarde. Il ricorso a erogatori extra-regionali è quasi sempre intorno o inferiore al 10%, tenuto anche conto che la provincia di Pavia è confinante con altre due regioni che possiedono, ai confini, una ricca offerta sanitaria. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 63 di 139

3.3 Mobilità passiva ed attiva Ricoveri ospedalieri Mobilità passiva Il Grafico 3.3.1 illustra la situazione, relativa agli anni dal 2002 al 2013 (ultimo anno di cui al momento si dispone dei dati), dei ricoveri di residenti pavesi fuori regione (cosiddetta mobilità passiva ) dal punto di vista numerico Grafico 3.3.1 Mobilità passiva Numero ricoveri in DO e DH anni 2002-2013 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Degenza ordinaria Day Hospital Nonostante l ampia offerta sanitaria ospedaliera provinciale, ogni anno si verificano circa 6.500 episodi di ricovero di residenti in strutture ospedaliere extra-regionali, in buona parte determinati dalla particolare situazione geografica della provincia, stretta ad est ed a ovest tra Emilia Romagna e Piemonte. Il trend degli ultimi anni è tuttavia in leggera discesa. I DRG più diffusi dell anno 2013, ovvero la ragione principale del ricovero, sono descritti nella tabella 3.3.1, nella quale è anche presente la suddivisione percentuale per provenienza del paziente. Le prime 12 tipologie raggruppano circa il 23% del totale ed ai primi posti si trovano ricoveri ortopedici ed ostetrico/ginecologici. Gli altri DRG sono anch essi relativi a prestazioni di non particolare complessità come cicli di chemioterapia, psicosi e problemi di insufficienza cardiaca, nonché per interventi sul cristallino (cataratta). I residenti Lomellini sono quelli che usufruiscono maggiormente delle strutture extra-regionali. Stupisce tuttavia che un quarto dei casi totali provenga dal distretto Pavese, che ha una sola limitata zona confinante geograficamente con l Emilia Romagna, nonchè le più importanti strutture ospedaliere lombarde nella confinante provincia di Milano. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 64 di 139

Tabella 3.3.1 Ricoveri di residenti pavesi fuori regione Suddivisione per distretto e per le principali tipologie di prestazioni Anno 2013 DRG Descrizione DRG Lomellina Oltrepo Pavese % su totale Totale casi 503 Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 38,1% 35,4% 26,5% 223 3,4% 430 Psicosi 57,6% 19,9% 22,5% 164 2,5% 391 Neonato normale 34,0% 46,5% 19,4% 151 2,3% Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti 544 inferiori 61,2% 18,0% 20,9% 144 2,2% 373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti 34,8% 27,4% 37,8% 139 2,1% 462 Riabilitazione 53,2% 29,8% 17,0% 119 1,8% 127 Insufficienza cardiaca e shock 37,9% 27,6% 34,5% 108 1,6% Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza 359 CC 50,4% 22,7% 26,9% 103 1,6% 039 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 31,5% 20,4% 48,1% 94 1,4% Interventi su mano o polso eccetto interventi maggiori sulle 229 articolazioni, senza CC 80,9% 9,6% 9,6% 94 1,4% Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia 410 acuta 37,6% 12,9% 49,4% 87 1,3% 087 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 50,5% 22,3% 27,2% 85 1,3% 999 Altro 43,8% 25,4% 30,7% 5.077 77,1% Totale 44,4% 25,5% 30,1% 6.588 100,0% Ricoveri ospedalieri Mobilità attiva Sul territorio provinciale sono ubicate strutture ospedaliere di elevatissima qualità e rinomanza a livello nazionale ed internazionale (si porta come esempio la presenza di quattro Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico IRCCS). In conseguenza a questa storica realtà pavese nel tempo si è consolidata una importante attrattività nei confronti di pazienti extraprovinciali ed extraregionali. Per di più la provincia di Pavia è vicina geograficamente ad altre regioni e questo fatto controbilancia il fenomeno della mobilità passiva, rilevato nelle pagine precedenti. Il combinato di questi due fattori fa sì che la Provincia di Pavia sia tra le zone a più alta attrazione, per ricoveri ospedalieri, d Italia, con bilancio tra attrazioni e fughe decisamente a favore delle prime. Il Grafico 3.3.2 esemplifica il trend pluriennale del fenomeno (dal 2004 al 2013, con stima per il 2014). Ancora nel 2006 si erano verificati, in media, più di 50.000 ricoveri di persone non residenti in provincia, con prevalenza extra-regionale. Da quell anno in poi però si è assistito ad una importante contrazione della domanda in entrata sia per i ricoveri di pazienti extra che intra-regione. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 65 di 139

Grafico 3.3.2 Casi di ricoveri ospedalieri di pazienti extraprovinciali (Lombardi e non) Trend 2004 2013 e previsione 2014 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Stima 2014 Extra-Lombardo 29.297 28.192 27.436 24.924 23.708 21.770 19.429 19.492 17.152 16.832 16037 Lombardo 26.780 26.642 25.714 22.996 21.646 21.019 19.648 18.882 16.243 15.455 14626 Dal grafico si può chiaramente notare che la curva dell andamento dei ricoveri in attrazione, dall anno 2004, è in fase discendente. Nell anno 2004 complessivamente i ricoveri di assistiti di altre provincie lombarde e di altre regioni d Italia erano più di 56.000. Già nel 2009 questo valore era sceso a meno di 43.000. Le previsioni a fine 2014 sono pessimistiche e tendono ad un valore di 30.700 ricoveri, ancora in diminuzione rispetto all anno precedente. La contrazione delle attrazioni riguarda sia i cittadini lombardi che del resto d Italia Sembra quindi un processo di erosione probabilmente irreversibile, almeno nel medio periodo. Di questa evidenza le strutture erogatrici della provincia devono tener conto. Il Grafico 3.3.3 mostra la suddivisione percentuale, nell anno 2013, dei ricoveri di pazienti extraregionali, nelle principali strutture ospedaliere della provincia. Il 40% del totale è stato ricoverato nell IRCCS pubblico, il 18% in Azienda Ospedaliera, il 24% negli IRCCS privati ed infine il 18% presso gli altri erogatori privati. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 66 di 139

Grafico 3.3.3 Ricoveri ospedalieri di pazienti extraregionali Anno 2013 Suddivisione per luogo di cura Extra-Lombardo 18% Casa di Cura 40% Azienda Ospedaliera IRCCS Privato IRCCS Pubblico 18% 24% Tipo casi Casa di Cura 3.055 Azienda Ospedaliera 2.972 IRCCS Privato 4.096 IRCCS Pubblico 6.709 Il Grafico 3.3.4 evidenzia la suddivisione percentuale, sempre relativa all anno 2013, dei ricoveri di pazienti lombardi non pavesi. Il 47% del totale è stato ricoverato nell IRCCS pubblico, il 15% in Azienda Ospedaliera, il 20% negli IRCCS privati ed infine il 18% negli altri erogatori privati. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 67 di 139

Grafico 3.3.4 Ricoveri ospedalieri di pazienti lombardi non pavesi Anno 2013 Suddivisione per luogo di cura Lombardo non Pavese Azienda Ospedaliera 15% Casa di Cura 47% 18% IRCCS Privato IRCCS Pubblico 20% Tipo casi Azienda Ospedaliera 2.364 Casa di Cura 2.786 IRCCS Privato 3.151 IRCCS Pubblico 7.154 La Tabella 3.3.2 illustra i DRG più diffusi che hanno caratterizzato, nell anno 2013, i ricoveri dei pazienti attratti. I primi 9 DRG rappresentano circa il 20% del totale. Al primo posto della graduatoria sono posizionate le malattie degenerative del sistema nervoso seguite dall edema polmonare e insufficienza respiratoria, nonchè dalla chemioterapia antitumorale. Seguono, con almeno 700 casi, gli interventi su utero ed annessi e l insufficienza cardiaca e shock. Nella graduatoria dei DRG più diffusi ci sono anche affezioni dell apparato muscoloscheletrico. Il DRG 467 caratterizza i ricoveri riabilitativi presenti in grande numero. Tabella 3.3.2 Ricoveri ospedalieri di pazienti extraprovinciali Anno 2013 Principali DRG in numero casi e percentuale Anno 2013 DRG Descrizione DRG Totale % su totale casi 012 Malattie degenerative del sistema nervoso 962 3,0% 087 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 816 2,5% 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 795 2,5% 127 Insufficienza cardiaca e shock 730 2,3% 359 Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC 727 2,3% 256 Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 684 2,1% 391 Neonato normale 567 1,8% 467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 555 1,7% 544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 515 1,6% 999 Altro 25.936 80,3% Totale 32.287 100,0% Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 68 di 139

3.4 Domanda sanitaria di specialistica ambulatoriale Le prestazioni ambulatoriali specialistiche (visite, laboratorio, radiografie ecc.) rappresentano un importante attività sanitaria in termini di volumi e la terza voce di costo per l ASL, dopo i ricoveri ospedalieri e l assistenza farmaceutica. Il Grafico 3.4.1 mostra l andamento pluriennale (2006 anno 2014 proiezione) del numero delle singole prestazioni specialistiche usufruite dagli assistiti della provincia dovunque sul territorio nazionale Grafico 3.4.1 Attività specialistica ambulatoriale Numero prestazioni Trend 2006 2013 e previsione 2014 12.000.000 9.919.791 9.892.009 10.070.844 10.382.719 10.217.561 10.418.200 10.834.591,64 10.000.000 9.239.506 9.216.972 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Come si può notare, il numero assoluto di prestazioni è andato sempre aumentando nel corso degli anni. Dall anno 2010 le prestazioni complessive hanno superato i 10 milioni, circa 20 per singolo assistito. Il Grafico 3.4.2 rappresenta l importo complessivo (al lordo del ticket) delle prestazioni specialistiche che sono state erogate a favore di assistiti pavesi tra gli anni 2006 e 2014 (in quest ultimo caso si tratta di una previsione sulla base dei dati ad oggi noti). In tutti gli anni si è verificato un incremento di qualche milione di euro all anno. Attualmente l importo totale è quantificabile in circa 162 mln di. Una parte consistente della variazione di numeri ed importi che si sono manifestati dopo il 2006 è spiegabile con prestazioni ad elevato rimborso (es. cataratta, tunnel carpale, più di recente MAC, BIC ecc.) che prima venivano erogate in regime di ricovero. L incremento di questi ultimi anni si presenta comunque diffuso, ma con aumenti più consistenti nelle branche di diagnostica per immagini e per alcune prestazioni di medicina fisica e riabilitazione Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 69 di 139

Grafico 3.4.2 Attività specialistica ambulatoriale Importo complessivo al lordo del ticket Trend 2006 2013 e previsione 2014 180.000.000 160.000.000 140.000.000 124.532.289 123.081.746 134.354.717 141.936.188 153.367.003 156.231.359 162.017.913,82 120.000.000 110.042.513 100.000.000 99.228.878 80.000.000 60.000.000 40.000.000 20.000.000-2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Il Grafico 3.4.3 mostra la suddivisione, per numero prestazioni e per importo, della specialistica ambulatoriale a favore di assistiti pavesi, nelle varie strutture di erogazione, nell anno 2013. A sinistra si può apprezzare che circa un terzo del totale delle attività viene erogata dall Azienda Ospedaliera della provincia di Pavia (per un importo complessivo paragonabile come percentuale). Il 16% in volume ed il 22% in importi è eseguito dalla Fondazione IRCCS San Matteo. Il 46% delle prestazioni (per un importo del 36%) è garantito dal privato accreditato provinciale. Si tratta soprattutto delle analisi di laboratorio e delle prestazioni riabilitative. Gli assistiti pavesi si avvalgono relativamente poco di strutture extraprovinciali, per un 7% in numero ed un corrispondente 12% in importo. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 70 di 139

Grafico 3.4.3 Attività specialistica ambulatoriale Suddivisione per i principali raggruppamenti di strutture sanitarie - Anno 2013 - Numero Prestazioni Importo Complessivo 8% 12% 16% 46% 22% 36% 30% Altri in provincia Azienda Ospedaliera IRCCS San Matteo Altri fuori provincia 30% Si può quindi concludere che l offerta provinciale di strutture specialistiche ambulatoriali intercetta la quasi totalità della domanda. Le due grandi aziende pubbliche rispondono al 50% circa del bisogno complessivo. Le altre strutture provinciali, che fanno parte del privato accreditato, supportano in modo particolare la domanda di prestazioni di laboratorio, diagnostica per immagini e riabilitazione. La Tabella 3.4.1 evidenzia il numero di prestazioni specialistiche pro-capite effettuate a favore di assistiti pavesi nell anno 2013 e viene rappresentata anche la situazione distrettuale. In provincia ogni cittadino usufruisce all anno di più di 19 singole prestazioni, di cui 13,9 sono analisi di laboratorio (il 70% circa del totale). E interessante notare che teoricamente ogni assistito (dagli 0 ai. 100 anni) in media riceve almeno una visita specialistica, una prestazione radiologica ed una riabilitativa all anno. In Oltrepo si trova il pro-capite di prestazioni più alto, specie per laboratorio e riabilitazione. Tabella 3.4.1 Attività specialistica ambulatoriale Suddivisione per distretto e per le principali tipologie di prestazioni Prestazioni pro-capite - Anno 2013 Tipologia prestazioni Lomellina Oltrepo Pavese Provincia Visite 1,54 1,69 1,73 1,66 Laboratorio 13,60 15,11 13,34 13,89 Radiologia 1,12 1,19 1,17 1,16 Riabilitazione 1,31 1,44 0,72 1,10 Altro 1,84 1,87 1,69 1,79 Totale 19,41 21,30 18,66 19,59 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 71 di 139

La Tabella 3.4.2 riporta il valore pro-capite delle prestazioni specialistiche per gli assistiti provinciali. Ogni cittadino consuma per circa 294 l anno. La voce più pesante è altro dove confluiscono ad esempio la radioterapia e le dialisi, che sono prestazioni complesse e costose. Le analisi di laboratorio invece sono mediamente più semplici e quindi tariffano meno. Tabella 3.4.2 Attività specialistica ambulatoriale Suddivisione per distretto e per le principali tipologie di prestazioni Importi pro-capite Anno 2013 Tipologia prestazioni Lomellina Oltrepo Pavese Provincia Visite 34,06 36,54 37,22 35,99 Laboratorio 67,15 73,42 71,10 70,38 Radiologia 63,39 68,35 69,03 66,97 Riabilitazione 7,35 10,02 3,87 6,63 Altro 109,71 126,10 109,40 113,83 Totale 281,67 314,44 290,62 293,80 3.5 Domanda sanitaria di farmaci L assistenza farmaceutica rappresenta la seconda voce di spesa sanitaria per l ASL (se si considera il netto ticket, ovvero quanto va nel bilancio economico-finanziario; altrimenti al lordo del ticket, in questi ultimi anni, al secondo posto si posiziona la specialistica ambulatoriale). A partire dall anno 2011 la spesa lorda è in leggera diminuzione. Nel 2013, ultimo anno consolidato, si è posizionata a 110 mln di euro. Le due principali ragioni di questo recente andamento sono dovute all immissione sul mercato di molte molecole di farmaco generico, conseguenti alla perdita del brevetto di esclusività di alcuni tra i principi attivi più prescritti (farmaci per il sistema cardiovascolare, antibiotici, inibitori di pompa protonica, statine ecc.) ed alla politica dell ASL che in questi ultimi anni ha concordato con i medici di medicina generale, principali prescrittori, e con la medicina specialistica, obiettivi di appropriatezza clinica e di equilibrio economico. Tuttavia, In questi ultimi anni si è assistito all immissione in commercio o all incremento quantitativo di farmaci innovativi e ad alto costo che di fatto hanno neutralizzato l effetto favorevole sui costi del sistema sanitario dei farmaci generici. Inoltre si deve rimarcare il continuo incremento del numero di ricette prescritte, in parte dovuto all aumento della popolazione assistita. Farmaci biosimilari Contemporaneamente si sono affacciati sul mercato i farmaci biosimilari. I biosimilari sono farmaci ottenuti mediante processi di estrazione e purificazione a partire da substrati cellulari che hanno subito un procedimento di ingegnerizzazione (inserzione del gene di interesse) o modifica (fusione cellulare, linee continue, monoclonali) di varia entità. Tali farmaci hanno ampiamente migliorato il trattamento di diverse condizioni patologiche come neoplasie, diabete, epatiti, sclerosi multipla, artrite reumatoide e psoriasi. Numerosi brevetti concernenti queste molecole sono scaduti o stanno per scadere, aprendo la strada alla produzione di farmaci biosimilari, così come è successo per i generici di farmaci non biologici. Anche questi farmaci rappresentano quindi un opportunità per il sistema che con il loro utilizzo risparmia risorse che possono essere reinveste in farmaci innovativi. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 72 di 139

L ASL Pavia ha portato avanti un progetto per la corretta allocazione delle risorse in merito ai farmaci biosimilari, in particolare nell ambito oncologico e nefologico. Tale iniziativa ha coinvolto i medici specialisti delle Unità di Nefrologia e di Oncologia del territorio e i farmacisti ospedalieri che hanno partecipato ai tavoli di lavoro ASL. Gli incontri hanno portato alla stesura di due PDTA condivisi sull utilizzo dei biosimilari: PDTA biosimilari in Oncologia e PDTA biosimilari in Nefrologia (pubblicati sul sito dell ASL di Pavia) oltre che alla realizzazione di un corso formativo per la medicina di base del territorio. L ASL di Pavia, cosi come previsto dalle regole regionali, ha lavorato affinchè fossero raggiunti gli obiettivi di utilizzo dei farmaci biosimilari. A tal fine sono stati svolte alcune analisi sulle classi di farmaci che hanno al loro interno un farmaco biosimilare, prescritte dagli specialisti del territorio tramite il portale dei piani terapeutici on line. Il risultati delle analisi viene mostrato nei grafici di seguito riportati. Nel grafico 3.5.1 viene riportato l andamento, nell anno 2014, di utilizzo del farmaco biosimilare e non sul territorio pavese, nel particolare la distribuzione complessiva dei farmaci biosimilari per le classi di farmaci: epoetine, fattori di crescita leucocitari e ormone della crescita sia per la totalità dei pazienti che un focus sui pazienti naive (nuovi alla terapia). Risulta evidente il maggior utilizzo dei biosimilari (49%) nei pazienti naive, grafico 3.5.2, in coerenza con ciò che è previsto dalle linee di indirizzo condivise. Grafico 3.5.1 Andamento farmaci biosimilari e non per tutti i pazienti Anno 2014 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 73 di 139

Grafico 3.5.2 Andamento farmaci biosimilari e non per i pazienti naive Anno 2014 Sono stati quindi indagati gli spostamenti (switch) di terapia dal farmaco biosimilare al non biosimilare e viceversa; i risultati sono mostrati in figura e sottolineano una alta percentuale di spostamenti di terapia. Switch da biosimilare a non biosimilare Anno 2014 Sono stati inoltre analizzati le prescrizioni di biosimilari mese per mese per l anno 2013 in confronto con l anno 2014, per le epoetine e per i fattori di crescita leucocitari, come esplicitato nei seguenti grafici, suddivisi per pazienti naive e non. Appare chiaro il maggior utilizzo di farmaci biosimilari durante il corso dell anno 2014 rispetto all anno 2013. Rappresentano l eccezione i mesi di agosto e settembre in cui gli andamenti risultano invertiti: ciò è la risultante della difficoltà di reperimento dei farmaci biosimilari Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 74 di 139

verificatasi sul territorio; criticità che è stata gestita e risolta con i grossisti che forniscono i farmaci alle farmacia territoriali. Grafico 3.5.3 - Epoetine - Monitoraggio dell andamento mensile dei biosimilari anno 2013 vs 2014 a sinistra tutti i pazienti - a destra solo i pazienti naive Grafico 3.5.4 - Fattori di crescita leucocitari Monitoraggio dell andamento mensile dei biosimilari anno 2013 vs 2014 a sinistra tutti i pazienti a destra solo i pazienti naive. Da una sottoanalisi in cui viene posto a confronto l utilizzo di epoetine long acting vs epoetine short acting dal 2012 al 2014 appare chiaro il risultato del lavoro posto in essere dall ASL. Come indicato in figura sul territorio pavese l utilizzo dei biosimilari all interno della classe delle epoetine passa dal 35% nel 2012 al 54% nel 2014. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 75 di 139

Grafico 3.5.5 - Epoetine andamento biosimilari 2012-2013-2014 Ulteriori risultati delle azioni intraprese dall ASL nell anno 2014 per favorire l utilizzo dei farmaci biosimilari sono mostrati nel grafico sottoriportato in cui viene confrontato l utilizzo di fattori di crescita leucocitari: biosimilari (filgrastim) vs i non biosimilari (pegfilgrastim e lenograstim). Il confronto tra i vari anni evidenzia come nel 2012 si era agli albori delle iniziative di sensibilizzazione; infatti l utilizzo dei biosimilari in questa classe di farmaci era riservata al solo 26% dei pazienti in trattamento. In un solo anno (2013), grazie alle azioni congiunte tra medici specialisti - ASL -Medici di Medicina Generale- farmacisti ospedalieri, l utilizzo si è quasi triplicato, passando al 72%. Nell anno 2014 la formazione sul campo negli ospedali, oltre alla risoluzione di criticità di approvvigionamento dei biosimilari appartenenti alla classi dei fattori di crescita leucocitari sul territorio, ha portato al raggiungimento di un importante traguardo: l utilizzo dei farmaci biosimilari nella quasi totalità dei pazienti, ossia nel 95% dei casi. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 76 di 139

Grafico 3.5.6 - Fattori di crescita leucocitari biosimilari (filgrastim) vs non biosimilari (pegfilgrastim e lenograstim) anni 2012-2013-2014 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 77 di 139

Farmaceutica convenzionata Il Grafico 3.5.7 mostra la spesa farmaceutica convenzionata, al lordo del ticket, a favore di assistiti pavesi, negli anni che vanno dal 2006 al 2013. E inoltre presente, sulla base degli ultimi dati disponibili, una proiezione all intero anno 2014 Grafico 3.5.7 Spesa farmaceutica convenzionata al lordo del ticket - Anni 2006-2013 e previsione 2014-120.000 115.252 115.364 114.981 112.888 115.529 113.367 108.676 110.046 106.491,94 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000-2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Il Grafico 3.5.8 evidenzia il consumo di ricette degli assistiti pavesi negli anni compresi tra il 2006 ed il 2013 e una proiezione all anno 2014. Come risulta in modo evidente il numero di ricette prescritte ogni anno è molto elevato (teoricamente quasi 10 all anno per ogni persona da zero a..100 anni). Dall anno 2006 in poi il numero di ricette (che contengono nella maggior parte dei casi due confezioni di farmaci) ha superato i 4 milioni e nell anno 2013 ha superato per la prima volta quota 5 milioni. La popolazione generale provinciale in questi ultimi anni, tranne gli ultimi due, ha avuto uno scostamento medio annuale dell 1,5%, in buona parte di immigrati che hanno però una bassa età media e presumibili meno bisogni di farmaci. Pertanto una parte dell incremento numerico delle prescrizioni farmaceutiche rimane sostanzialmente non spiegato, neanche dall invecchiamento progressivo e dalla concomitanza di più patologie. Forse proprio la maggiore disponibilità di farmaci genericati ha indotto livelli crescenti di prescrizione che si sono sommati, e non sostituiti, a quelli già in essere. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 78 di 139

Grafico 3.5.8 Numero assoluto ricette di farmaceutica convenzionata - Anni 2006-2013 e previsione 2014 6.000.000 4.854.134 5.008.898 4.945.391 5.000.000 4.074.264 4.291.381 4.361.711 4.435.815 4.610.655 4.703.909 4.000.000 3.000.000 2.000.000 1.000.000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Il Grafico 3.5.9 si riferisce alla spesa farmaceutica convenzionata pro-capite, al lordo del ticket, negli anni tra il 2006 ed il 2013, con una proiezione al 2014. I valori pro-capite sono progressivamente diminuiti negli anni. Nel 2006 il valore era superiore a 220. Nel 2012 era sceso a 200 e probabilmente nel 2014 il valore finale consolidato sarà inferiore a questa soglia. La ragione di questo progressivo decremento è il frutto della genericazione di molti farmaci con i quali vengono trattate le principali patologie croniche. Per contro si assiste, come si vedrà a proposito del file F, ad un progressivo incremento di costi per i farmaci innovativi ed a alto costo di uso ospedaliero, sia nel corso dei ricoveri, che dispensati dalle strutture a cittadini non ricoverati Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 79 di 139

Grafico 3.5.9 Spesa farmaceutica convenzionata pro-capite al lordo del ticket - Anni 2004-2012 e previsione 2013 225 221,81 220 218,61 217,86 214,62 215 210 211,34 210,17 205 201,05 203,59 200 195,49 195 190 185 180 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 La Tabella 3.5.1 presenta il valore per singolo mese del periodo Gennaio-Novembre 2014, relativamente alla percentuale di farmaco equivalente a brevetto scaduto, compresi i farmaci generici, sul totale delle prescrizioni, in termini di DDD (dosi definite giornaliere) prescritte. Come si può vedere, a gennaio 2014, la percentuale di farmaco equivalente era del 73,8%. Successivamente la percentuale si è progressivamente incrementata sino a raggiungere, nel mese di novembre 2014, il valore di 76,1 punti, superiore al target di riferimento fissato da Regione al 73%. E ormai raggiunto il traguardo di tre farmaci equivalenti su quattro prescrizioni effettuate. La lenta progressione della percentuale di DDD di farmaco equivalente nel corso dell anno testimonia che le opportunità di nuove genericazioni, dovranno sempre di più far parte dei percorsi assistenziali, in particolare dei nuovi pazienti affetti da cronicità. Tabella 3.5.1 Assistenza farmaceutica Percentuale di DDD prescritte di farmaco equivalente Gennaio Novembre 2014 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Lomellina 73,2% 73,0% 73,3% 74,0% 73,9% 74,2% 75,1% 75,9% 75,5% 75,2% 75,7% Oltrepo 72,8% 72,6% 73,1% 73,7% 73,7% 74,1% 75,1% 75,7% 76,0% 75,5% 75,6% Pavese 74,9% 74,7% 75,2% 75,1% 75,6% 75,8% 76,9% 77,0% 77,1% 76,9% 76,8% Provincia 73,8% 73,6% 74,0% 74,4% 74,5% 74,8% 75,8% 76,3% 76,3% 75,9% 76,1% Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 80 di 139

Nel Grafico 3.5.10, a torta, il costo per farmaci, globalmente considerato, viene suddiviso per categoria patologica di utilizzo. Grafico 3.5.10 Assorbimento % dei costi farmaceutici per le principali categorie della BDA Anno 2013-10% 22% 24% 13% 2% 3% 26% Neoplasia Diabete Cardiovasculopatia Broncopatia Malattie rare Altre cronicità Non cronici Come si può notare la fetta di costo più consistente è rappresentata dalla terapia per il paziente cardiovasculopatico (26%), seguita dalla terapia per il paziente neoplastico con il 22%. Il numero di pazienti cardiovasculopatici è di 4 volte maggiore rispetto a quello dei pazienti neoplastici, ma l intensità di cura ed il ricorso a farmaci innovativi e costosi di quest ultima categoria rende ragione dell assorbimento maggiore di risorse, anche in campo farmacologico. Al terzo posto nei costi per farmaci vengono i diabetici con il 13% del totale. L insieme delle persone che non hanno malattie croniche, cioè il 65% della popolazione, assorbe solo il 10% delle risorse farmaceutiche. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 81 di 139

Tabella 3.5.2 - Confronto numero assistiti 2013/2014 costo medio procapite per classi terapeutiche rilevanti per le patologie croniche Assistiti in cura Spesa totale Spesa pro-capite ATC gen-nov gen-nov gen-nov gen-nov gen-nov gen-nov % di scost. % di scost. % di scost. 2013 2014 2013 2014 2013 2014 A - Apparato gastrointestinale e metabolismo 132.843 138.517 4,3% 15.041.843,07 14.838.454,63-1,4% 113,23 107,12-5,4% B - Sangue ed organi omopoietici 80.249 69.835-13,0% 6.418.032,14 6.312.968,58-1,6% 79,98 90,40 13,0% C - Sistema cardiovascolare 150.689 152.500 1,2% 29.823.253,09 28.781.010,05-3,5% 197,91 188,73-4,6% H - Preparati ormonali sistemici 54.297 53.009-2,4% 3.949.232,82 2.853.207,56-27,8% 72,73 53,82-26,0% L - Farmaci antineoplastici 8.548 8.630 1,0% 4.701.465,37 4.635.184,54-1,4% 550,01 537,10-2,3% N - Sistema nervoso 71.246 73.967 3,8% 14.483.585,79 14.006.315,52-3,3% 203,29 189,36-6,9% TOTALE 497.872 496.458-0,3% 74.417.412 71.427.141-4,0% 1.217 1.167-4,2% Dall analisi riportata nella Tabella 3.5.2 si evince una riduzione della spesa farmaceutica convenzionata complessiva e pro-capite nelle classi terapeutiche a maggior impatto prescrittivo rispetto allo scorso anno. La riduzione degli assistiti in cura con farmaci della classe terapeutica B e la conseguente riduzione della spesa complessiva è dovuta alla diversa modalità erogativa adottata nel corso dell anno 2014 che prevedeva l erogazione diretta da parte delle strutture ospedaliere o della gestione per conto dell Asl di alcuni farmaci della suddetta classe (Epoetine e NAO), garantendo l accesso a cure innovative a costi piu contenuti. Per le restanti categorie si rileva un incremento della popolazione in cura a fronte di una sostanziale riduzione del costo terapia complessivo e pro-capite. Le azioni di governo clinico intraprese, in condivisione con la medicina del territorio e specialistica hanno evidentemente orientato, nel limite del possibile, i prescrittori verso scelte di farmaci a minor costo (brevetto scaduto) garantendo la qualità di trattamento ottimizzando al contempo le risorse del sistema. File F Il Grafico 3.5.11 mostra l andamento pluriennale della spesa farmaceutica per file F. Appartengono a questa categoria i farmaci dispensati direttamente dagli ospedali in regime ambulatoriale e successivamente rimborsati dall ASL alle strutture di erogazione. Il grafico esemplifica la crescita esponenziale di tale modalità di distribuzione dei farmaci, a cui è conseguita una spesa crescente negli anni, da poco più di 22 mln di nel 2006 a circa 50 mln nel 2013 (ultimo anno consolidato). I farmaci che più incidono nel file F sono quelli destinati a pazienti HIV positivi e, soprattutto, a pazienti oncologici. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 82 di 139

Grafico 3.5.11 Spesa farmaceutica per File F - Anni 2006-2013 e previsione 2014 60.000.000 57.008.514 50.000.000 48.016.132 50.870.551 41.738.502 39.324.811 40.000.000 32.796.654 30.590.068 30.000.000 25.612.341 22.018.521 20.000.000 10.000.000-2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 3.6 Domanda di prestazioni psichiatriche Assistenza Psichiatrica ambulatoriale, residenziale, semi-residenziale Nel corso del 2014 la Direzione Generale Salute di Regione Lombardia ha avviato un importante revisione dei sistemi informatici di rilevazione dell attività di psichiatria, con l ambizioso progetto di collegare tutte le UOP in rete, con l obiettivo di registrare tutti i dati relativi alle prestazioni erogate in tempo reale e permettere il monitoraggio ed il confronto costante fra i servizi coinvolti a livello regionale, pertanto non è ancora possibile produrre una stima dei dati a tutto il 2014. Dall analisi dei consumi psichiatrici relativi al triennio 2010 2012, si rileva che il numero dei pazienti residenti in provincia di Pavia, che si rivolgono alle strutture psichiatriche accreditate a contratto della Regione Lombardia, è in costante aumento, sia in numero assoluto, sia rapportato alla popolazione residente di età maggiore ai 14 anni, mentre si registra una lieve flessione nel 2013. Tabella 3.6.1 -Tassi sulla popolazione residente > 14 anni di pazienti trattati nelle strutture a contratto (tassi per 10.000 abitanti) Sesso 2010 2011 2012 2013 Maschi 102,41 112,59 114,36 116,79 Femmine 125,79 136,01 145,63 137,71 Totale 114,54 124,73 130,22 127,62 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 83 di 139

Come descritto nella tabella seguente, si conferma una netta prevalenza di diagnosi di Schizofrenia e sindromi deliranti, che sommate alla diagnosi di Sindromi Affettive, rappresentano più del 50% dei pazienti trattati. Tabella 3.6.2 - Distribuzione percentuale dei pazienti per gruppi diagnostici prevalenti DIAGNOSI ICD X 2010 2011 2012 2013 Schizofrenia e sindromi deliranti 31 30 30 29 Sindromi affettive 24 23 23 24 Sindromi nevrotiche 20 21 22 22 Disturbi personalità 9 10 9 10 Ritardo mentale 5 5 5 5 I bisogni assistenziali vengono soddisfatti per circa il 80% nell ambito del territorio provinciale, con un costo che rappresenta circa il 70 % di quello complessivo, e per il restante 20% vengono prevalentemente assorbiti da strutture residenziali ubicate nel territorio lombardo extra-asl. Tabella 3.6.3 - Consumi di residenti in strutture a contratto Importi Territorio 2010 2011 2012 2013 ASL 13.883.855 14.607.445 14.949.637 14.978.429 Regione 4.253.747 4.821.438 5.646.940 6.300.563 Totale 18.137.602 19.428.883 20.596.576 21.278.992 Nell anno 2013 sono stati potenziati complessivamente gli interventi territoriali residenziali/semiresidenziali, mentre si nota una deflessione nella curva che riflette i consumi presso le strutture territoriali ambulatoriali ( CPS -2,4%) e presso le Strutture private regionali ed extra-regionali, per le quali si osserva un trend tendenzialmente in discesa, con un 2,5% registrato nel 2013. Tabella 3.6.4 - Consumi di prestazioni per tipologia di struttura ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012 ANNO 2013 Tipo struttura N. Prest. Costo N. Prest. Costo N. Prest. Costo N. Prest. Costo CPS 65.558 2.785.243 68.476 2.874.603 71.671 2.941.796 68.148 2.724.872 CD 28.060 2.871.946 30.637 3.112.082 31.616 3.217.120 31.961 3.251.993 RES. L. 5.165 232.425 6.280 282.600 7876 354.420 8403 378.135 CR-CP 77.064 12.247.989 82.938 13.159.599 88.810 14.083.240 94.108 14.923.992 C. PRIV. 14.768 1.702.643 15.427 1.798.473 14.798 1.779.815 14.428 1.733.559 SPDC 17.552 3.780.045 17.170 3.609.901 17.882 3.821.095 17.689 3.898.869 TOTALE 208.167 23.620.291 220.928 24.837.257 232.653 26.197.486 234.737 26.911.420 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 84 di 139

Assistenza Psichiatrica territoriale Programmi territoriali per la Salute Mentale La Direzione Generale Salute annualmente, con specifici decreti, assegna il finanziamento alle Asl per la realizzazione di Programmi Innovativi territoriali nell area della Salute Mentale a partire dal 2009, proposti e confermati negli anni successivi dall Azienda Ospedaliera di Pavia (TR64, TR65 e TR 93) e dalla Cooperativa Casa del Giovane (TR66). TR64 Intervento integrato di presa in carico di soggetti con esordio psicotico e con vulnerabilità clinica per disturbi psicotici TR65 Progetto Epoche, area territoriale: implementazione di un network provinciale per l inserimento lavorativo di persone con sofferenza mentale TR93 Disturbi di personalità: riconoscimento assesment trattamento TR66 Progetto diurno di riabilitazione integrata per soggetti con disturbi psichiatrici gravi Per il 2015 i suddetti programmi sono stati parzialmente rimodulati, in attuazione a quanto previsto dalla DGR 2313 del 1.08.2014, e, a seguito di approvazione formale da parte dell OCSM (Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale) in data 20.11.2014, trasmessi alla DGS, come segue: TR64 Intervento integrato di presa in carico di soggetti con esordio psicotico e con vulnerabilità clinica per disturbi psicotici TR65 Progetto Epoche, area territoriale: implementazione di un network provinciale per l inserimento lavorativo di persone con sofferenza mentale TR93 Intervento integrato di presa in carico di soggetti con disturbi di personalità, con particolare riferimento al disturbo borderline. TR66 Progetto diurno di riabilitazione integrata per soggetti con disturbi psichiatrici gravi 3.7 Domanda e offerta socio-sanitaria La tabella che segue si riferisce al quadro della domanda socio-sanitaria di assistenza domiciliare integrata (voucher) e di consultori, ovvero di quella parte di prestazioni offerte ai cittadini che hanno, oltre all aspetto sanitario, anche un contenuto sociale. Tabella 3.7.1 Domanda socio-sanitaria distinta per distretto 2014 Domanda socio-sanitaria Lomellina Oltrepo Pavese Provincia N. Pazienti in Voucher (al 31/12/2014) 1.571 1.298 2.267 5.136 N. Voucher (al 31/12/2014) 3.424 2.989 5.476 11.889 N. dimissioni protette (al 31/12/2014) 125 162 290 577 N. utenti dei consultori ( 31/12/2014) 7.893 7.035 14.232 29.160 N. prestazioni consultoriali ( 31/12/2014) 23.023 15.845 21.394 60.262 Nella Tabella 3.7.1 sono rappresentati sinteticamente alcuni dati significativi della domanda di prestazioni socio-sanitarie a favore di assistiti della provincia di Pavia nel corso dell anno 2014. Nell ambito del servizio di assistenza domiciliare integrata tramite voucher socio-sanitario, nel 2014 è Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 85 di 139

proseguita la sperimentazione del nuovo modello di erogazione del servizio, con l utilizzo, dal 1 luglio 2014, del nuovo strumento di valutazione del bisogno, InterRai Home care (VAOR): sono stati assistiti in totale 5.136 pazienti, di cui presi in carico nel corso dell anno 2014, 4.388 (nel 2013: totale paz. assistiti: 5.072, di cui presi in carico nel corso dell anno 4.470), in linea con i dati dell anno precedente; i voucher erogati sono stati 11.889 (nel 2013: 11.234), con un incremento pari al 5,8%, che ha riguardato tutte le tipologie di prestazioni: IP, FKT, miste. La media quindi di voucher per utente, risulta pari a 2,3 con un lieve incremento rispetto all anno precedente (2,2). La valutazione di tutti i pazienti con la nuova modalità, sia di quelli nuovi dal 1 luglio sia di quelli già in carico, è stata anche l occasione per una revisione di tutta la casistica, che ha permesso di reindirizzare alcune situazioni a forme assistenziali differenti e più adeguate, dando maggiore appropriatezza alle prestazioni erogate. L ASL di Pavia, sul territorio provinciale, conta attualmente la presenza di 11 sedi consultoriali pubbliche e 7 private accreditate, con una buona distribuzione territoriale che risponde adeguatamente ai bisogni di un territorio molto frazionato, comprensivo di Comunità Montana. Nel corso dell anno 2014 n. 29.160 utenti hanno avuto accesso ai Consultori Familiari pubblici dell ASL di Pavia, registrando un incremento, rispetto all anno precedente, pari al 13,87%. In particolare, l aumento di accessi ha riguardato le sedi consultoriali del distretto Pavese. Sono state erogate 60.262 prestazioni a livello consultoriale; anche in questo caso si rileva un incremento rispetto all attività svolta nel corso dell anno 2013, pari al 0,30%. Attraverso la collaborazione e l integrazione tra le diverse risorse territoriali disponibili, l azione dei Consultori Familiari sul territorio persegue con continuità l obiettivo di promuovere, attraverso le proprie attività ostetrico-ginecologiche e psico-sociali, la tutela non solo della donna e del bambino ma di tutta la famiglia e dei suoi membri fragili, in un ottica di sostegno, sviluppo e attivazione delle risorse interne disponibili, prevenzione, informazione ed educazione alla salute, consulenza e orientamento relativamente alle difficoltà che la famiglia incontra durante il suo naturale ciclo di vita. CONSULTORI PUBBLICI Qualità del servizio Formazione e sperimentazione operativa di tutto il personale consultoriale sanitario e psicosociale relativa alla realizzazione ed utilizzo dell'agenda informatica per la gestione e l'espletamento dell'attività di competenza. Formazione sul campo rivolta al personale consultoriale addetto per quanto riguarda le seguenti linee di attività: adozione, tutela minorile, educazione all'affettività e sessualità. Stabilizzazione e Prosecuzione della Sperimentazione ex DGR 3239/2012 "Una Bussola per la Famiglia" che prevede l'accoglienza e l'eventuale presa in carico delle richieste relative ai bisogni della famiglia. Sperimentazione DGR 2513/2014 Progetto SOStengo per il supporto e sostegno dei genitori separati. Successiva stabilizzazione della suddetta sperimentazione con emanazione di Bando specifico. Prosecuzione degli Interventi a Tutela della Maternità, a favore della Natalità e per una corretta Alimentazione della mamma e del neonato nel primo anno di vita del bambino (Progetti regionali Nasko e Cresco) Sperimentazione sul campo della pratica relativa alla Formazione rivolta al personale sanitario ostetrico per quanto riguarda l'attività di "Counselling breve motivazionale" nell'attività di promozione di azioni preventive sanitarie (vaccinazione Hpv, tabagismo, screening pap test). Realizzazione di progetti in rete territoriale con Enti istituzionali: Progetto Promozione dell'allattamento Materno (A.O., IRCCS Policlinico S. Matteo, IRCCS Istituto Clinico Beato Matteo, MMG, Pediatri di base, III Settore); Progetto Percorso Nascita In rete territoriale provinciale (A.O., IRCCS Policlinico S. Matteo, IRCCS Istituto Clinico Beato Matteo, MMG, Pediatri di base); Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 86 di 139

Progetto "L'inserimento del bambino adottato in ambito scolastico" (Provveditorato provinciale); Progetto per l'affido Familiare Progetto Bagheera (Comune di Vigevano); Progetto PRO.TE.SE (Prefettura di Pavia,PZ, A.O.,Forze dell'ordine). CONSULTORI PRIVATI Qualità del servizio: Ciò che è interessante evidenziare dei Consultori Privati è l implementazione del personale in organico attraverso l introduzione di figure professionali aggiuntive, nello specifico: 2 Consultori su 6 attivi hanno il Neuropsichiatra Infantile 2 l avvocato 3 il mediatore familiare 2 il logopedista Si segnala inoltre la presenza sul Distretto dell Oltrepò, Ambito territoriale di Voghera, di un Consultorio Privato che ha incrementato, attraverso un progetto ex. DGR 3239, l assistenza a domicilio post partum. (Progetto SOS Mamma e papà gestito dall ASP Pezzani di Voghera - presi in carico 207 utenti). Il Progetto permette di rispondere al bisogno di sostegno al ruolo di genitori, previa richiesta specifica, con interventi di sostegno domiciliare nel periodo successivo al parto ALCUNE CARATTERISTICHE DELL UTENZA Attraverso l analisi dei flussi CON 1 e CON 2 è stato possibile individuare alcune differenze dell utenza che afferisce ai Consultori Pubblici e a quelli Privati. Tabella 3.7.2 numero di utenti per tipologia di Consultorio, Pubblico Privato N consultori Età media Età minima Età massima DevStD Pubblici 14 41,9 0 92 13,9 Privati 6 34,2 0 99 17,0 In primo luogo si evidenzia che le persone che accedono ai Consultori Pubblici hanno un età media maggiore (41.9 anni) rispetto ai cittadini dei Consultori Privati (34.2 anni). Questa evidenza è presumibilmente da imputarsi al legame dei cittadini verso i Servizi Pubblici che da più tempo sono attivi. Anche la stratificazione per fascia di età evidenzia che nei Consultori Pubblici prevalgono i Giovani adulti e gli adulti, mentre sono meno frequentati dalle fasce più giovani che accedono ai Consultori Privati (Fig. 3.7.1) Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 87 di 139

Figura 3.7.1 distribuzione entro fascia di età per tipo di Consultorio 75+ Anziani 65-74 Giovani anziani 1,7 0,9 3,2 3 45-64 Adulti 22,2 40,2 25-44 Giovani adulti 43,7 46,5 18-24 Giovani 6,4 10 14-17 Adolescenti 1,7 5 <14 Preadolescenti 1,2 14,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Consultori Pubblici Consultori Privati Un altro elemento distintivo (fig. 3.7.2) è la maggior proporzione di donne (circa il 95%) tra la popolazione dei Consultori Pubblici, come probabile conseguenza delle attività ostetrico-ginecologiche svolte. Figura 3.7.2- stratificazione per genere entro tipo di Consultorio Se l analisi viene effettuata separatamente per le femmine e i maschi si evidenzia che tra le femmine che accedono ai Consultori Privati è maggiore la proporzione di femmine preadolescenti, circa l 8%, contro un valore trascurabile tra le femmine dei Consultori Pubblici (0.6); complessivamente l 8% delle femmine che accedono ai Consultori Pubblici e il 23,3% di quella dei Consultori privati hanno un età massima di 24 anni (Fig. 3.7.3) Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 88 di 139

Figura 3.7.3 distribuzione delle femmine per fascia di età entro tipo di Consultorio Tale fenomeno è ancora più evidente per i maschi (Fig. 3.7.4): il 35.9 % dei maschi dei Consultori Privati sono preadolescenti e il 51% ha un età 24 anni contro valori significativamente più bassi tra i maschi dei Consultori pubblici (9.7% con età 14aa e 28,5 con meno di 25 anni) Figura 3.7.4- distribuzione dei maschi per fascia di età entro tipo di Consultorio Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 89 di 139

AREA ANZIANI LE RESIDENZE SANITARIO ASSISTENZIALI PER ANZIANI (RSA) Qualità del servizio: Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento delle RSA con la copertura notturna da parte degli infermieri in luogo di OSS (conseguente all aumento della complessità degli ospiti) Tutte le RSA negli anni 2013 e 2014 hanno aderito ad un progetto ASL (progetto Risk Management dal 2014) in materia di gestione dei farmaci. Dal Nucleo protetto al Nucleo Alzheimer: nel 2012 sono stati riconosciuti n 6 nuovi nuclei Alzheimer che erano nati da attivazione in via spontanea da parte delle RSA di Nuclei protetti. Ad oggi ci sono complessivamente nuclei 14 Nuclei Alzheimer. OFFERTA TERRITORIALE RSA Presso il territorio della ASL di Pavia insistono 84 RSA e complessivamente 5.844 posti letto autorizzati, di cui 5.670 accreditati. Il 91,6% delle RSA (76) ha un contratto stipulato con la ASL e i posti letto a contratto al 31/12/2013 erano 5.278. Nel 2014, in attuazione della DGR 1185/2013, i poti letto a contratto sono incrementati di 14 unità e ad oggi sono complessivamente 5.292 (Tab. 3.7.3). Tabella 3.7.3- Offerta territoriale, stratificazione per Ambito territoriale e Distretto Ambito territoriale/distretto N PL Contratto pop 75+ Pop di riferimento (27,31% pop. 75+) Offerta ogni 100 Pavia 358 12.964 3.540 10,1 Corteolona 258 4.699 1.283 20 Certosa 514 5.112 1.396 37 PAVESE 1.130 22.775 6.220 18,2 Voghera 976 9.812 2.680 36.4 Casteggio 207 4.767 1.302 16 Broni 519 5.908 1.613 32,2 OLTREPO 1.702 20.487 5.595 30,4 Vigevano 419 9.380 2.562 16 Mortara 825 5.438 1.485 56 Garlasco 1.216 7.199 1.966 62 LOMELLINA 2.460 22.017 6.013 40,9 PROVINCIA 5.292 65.279 17.828 29,6 I 5.292 posti letto contratto (il 91% sul totale dei Posti letto autorizzati) sono dislocati prevalentemente nel Distretto Lomellina (46,5%). Segue il Distretto Oltrepò, dove sono allocati 1.702 posti letto a contratto (il 32,2% del totale provinciale) e quello Pavese, con 11 RSA a contratto e complessivamente 1.130 posti letto a contratto (il 21,3% del totale provinciale). L offerta territoriale ogni 100 cittadini residenti che costituiscono la Popolazione di riferimento (Fig. 3.7.5) si differenzia in modo sostanziale confrontando i tre Distretti. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 90 di 139

Figura 3.7.5- Offerta territoriale stratificata per Distretto; confronto col dato provinciale Nello specifico a livello provinciale si contano 29.6 PL a contratto ogni 100 residenti di riferimento; il valore più elevato è confermato in Lomellina (40.9 PL a contratto ogni 100 target), mentre l Oltrepò ha un valore molto simile al dato provinciale (30.2 vs 29.6). Il valore più basso si riscontra nel Pavese, dove sono presenti solo 18,2 PL a contratto ogni 100 residenti target (Fig. 3.7.5). Un ulteriore stratificazione per gli Ambiti territoriali di ciascuno dei tre Distretti evidenzia una situazione alquanto variabile (Fig. 3.7.6) Figura 3.7.6- Offerta territoriale stratificata per Ambito territoriale; confronto col dato provinciale Gli Ambiti territoriali di Broni (32.2 PL ogni 100 residenti target), Voghera (36,4 PL ogni 100 residenti target) e Certosa (36.8 PL ogni 100 residenti 75+ target), presentano un offerta territoriale simile al dato provinciale, a differenza degli Ambiti territoriali di Pavia, Casteggio, Vigevano e Corteolona che hanno un indice di copertura inferiore al 29.6 provinciale (Fig. 3.7.6). Presso gli Ambiti territoriali di Mortara e Garlasco, entrambi afferenti al Distretto della Lomellina, si evidenzia invece un valore di circa il doppio rispetto al dato provinciale. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 91 di 139

PROVENIENZA DELL OSPITE RSA Per quanto attiene la provenienza degli ospiti che hanno occupato un Posto Letto a contratto si evidenzia che il circa 30% al momento dell inserimento è residente in una delle altre ASL, non ASL 312, della Regione Lombardia (Fig. 3.7.7). Figura 3.7.7- distribuzione n ospiti RSA su PL a contratto per ASL di residenza La mobilità in entrata riguarda prevalentemente i cittadini che risiedono nelle ASL limitrofe alla ASL di Pavia: ASL Mi (15% degli ospiti su PL a contratto), ASL MI1 (7% degli ospiti su PL a contratto) e ASL MI 2 (5 % degli ospiti su PL a contratto). Soltanto il 2% degli ospiti proviene dalla ASL MB, mentre la provenienza dalle altre 10 ASL di Regione Lombardia interessa l 1% degli ospiti. Si tratta di un dato ormai consolidato, già evidenziato in analoghe elaborazioni riferite agli anni precedenti, e, presumibilmente, sembra essere legato all entità delle rette a carico dell ospite che sono più basse presso le U.d.O. del territorio della ASL di Pavia rispetto alle U.d.O. delle ASL limitrofe. Questa considerazione trova peraltro supporto dai risultati dell analisi delle Schede Struttura 2013 effettuata da Regione Lombardia: il costo medio a giornata erogata è in media di 103,9 a livello lombardo, le RSA della ASL di Pavia hanno un costo medio di 93, più alto solo rispetto al costo delle U.d.O. che insistono sulla ASL di Sondrio, pari a 88. Le ASL di MI1, MI2 e MI presentano i costi più elevati. E stata valutata anche la mobilità intra ASL, cioè l allontanamento dei cittadini residenti nella ASL di Pavia dal proprio Distretto di residenza per essere inseriti in una RSA. Come conseguenza del differente indice di copertura nei tre Distretti dalla ASL di Pavia, è evidente (Fig. 3.7.8), che in alcuni casi i cittadini sono inseriti in una RSA lontana dalla propria residenza e quindi dal contesto familiare e socio-relazionale di origine. Gli spostamenti maggiori riguardano i cittadini che risiedono in uno dei tre Ambiti territoriali del Distretto Pavese, che solo nel 76% dei casi sono inseriti in una struttura allocata nel Distretto di residenza: il 13,8% sono inseriti in una RSA situata nel Distretto dell Oltrepò e il 10,2% in Lomellina. Tale fenomeno migratorio è meno evidente per i cittadini residenti nel Distretto dell Oltrepò e in quello della Lomellina che rispettivamente nel 96,6% e nel 98,2% dei casi permangono nel proprio Distretto di origine. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 92 di 139

Figura 3.7.8- mobilità intra ASL UTILIZZO DELLE RSA: IL TASSO DI SATURAZIONE A livello provinciale il tasso di saturazione è pari al 98.1%, e non si evidenziano differenze sostanziali tra i tre Distretti e tra questi e il dato provinciale (Tab. 3.7.4). Nello specifico le U.d.O. che insistono sul Distretto Pavese e su quello della Lomellina hanno complessivamente un tasso di saturazione dei posti letto a contratto rispettivamente del 98,1% e del 98,8 %, molto vicini al dato provinciale del 98,1%. Tabella 3.7.4 tasso di saturazione Ambito territoriale/distretto Giornate di produzione (a carico FSR) Giornate Teoriche (su PL a contratto) % Saturazione Garlasco 437.543 443.840 99 Mortara 292.256 301.125 97 Vigevano 151.131 152.935 99 LOMELLINA 880.930 897.900 98 Broni 187.501 189.435 99 Casteggio 71.662 75.555 95 Voghera 342.340 351.130 98 OLTREPO 601.503 616.120 98 Certosa 184.496 187.610 98 Corteolona 93.209 94.170 99 Pavia 129.942 130.670 99 PAVESE 407.647 412.450 99 PROVINCIA 1.890.080 1.926.470 98 Lievemente inferiore è il tasso di saturazione delle strutture dell Oltrepò (complessivamente del 97,6%) (Fig. 3.7.8), in contraddizione con gli indicatori demografici che evidenziano in tale territorio la maggior Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 93 di 139

concentrazione di residenti ultrasettantacinquenni (indice di invecchiamento 75+ =14,3 e indice di vecchiaia 238,7). Figura 3.7.8- tasso di saturazione; stratificazione per Distretto e confronto col dato provinciale Nell Ambito territoriale di Casteggio l indice di saturazione è il più basso (Fig. 3.7.9; 94,8%), e questo presumibilmente è dovuto alle caratteristiche di tale territorio, di tipo collinare, e alla popolazione residente che, per abitudine, è più propensa ad attivare la rete sociale familiare e amicale, in un rapporto di auto mutuo aiuto. Figura 3.7.9- tasso di saturazione; stratificazione per Ambito territoriale e confronto col dato provinciale La correlazione tra retta media ponderata e il tasso di saturazione ha fornito i seguenti risultati. - In provincia la saturazione e la retta media non sono correlate (p= 0.1569, r= -0.1640); lo stesso si può dire per il Distretto della Lomellina (p=0.828, r= 0.0425). - Nel Distretto dell'oltrepò la correlazione è al limite della significatività (p=0.0552) con un indice di correlazione r= -0.3663; quindi, anche se la correlazione non raggiunge la significatività statistica, si può dire che si nota una lieve correlazione inversamente proporzionale tra la retta media e la saturazione (Aumenta la saturazione alla diminuzione della retta media). - Nel Distretto pavese, invece, si ha una buona correlazione inversamente proporzionale (r=-0.6812) ed è statisticamente significativa (p=0.0210). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 94 di 139

LA COMPLESSITA DELL OSPITE DELLE RSA A livello provinciale il 19.2% degli ospiti delle RSA si trova in Classe 7 o 8 (Tab. 3.7.5). La prevalenza delle classi SOSIA più basse testimonia, in prima battuta, che la tipologia di ospiti delle RSA negli ultimi anni è cambiata: è mediamente più anziana, con un quadro clinico più complesso e spesso portatrice di pluripatologie e di disabilità funzionali. Distretto Tabella 3.7.5 - distribuzione % degli ospiti per Classe SOSIA di appartenenza N UdO n Nuclei Alzheimer. ALZHEIMER CL 1-2 CL 3-6 CL 7-8 Garlasco 20 1 1 28,7 49 21 Mortara 12 1 7 20,1 42 31 Vigevano 5 1 5 23,2 46 26 LOMELLINA 37 3 4 24,9 46 25 Broni 6 3 11 30,9 47 11 Casteggio 4 1 9 22,3 41 28 Voghera 18 4 9 42,2 33 16 OLTREPO 28 8 10 36,4 38 16 Certosa 6 0 0 51,9 34 14 Corteolona 3 1 16 24,5 44 16 Pavia 2 2 14 74 11 1 PAVESE 11 3 8 52,9 29 10 PROVINCIA 76 14 7 34,5 40 19 Se si analizza la complessità dell ospite dopo aver stratificato per Distretto di allocazione delle RSA sembra che la complessità dell ospite sia inversamente proporzionale all offerta territoriale. È evidente (Fig. 3.7.10) che nel Distretto della Lomellina, che presenta un indice di offerta territoriale pari a 40.9 (il più alto tra i tre Distretti e rispetto al dato provinciale vedi Tabella 3.7.3- Offerta territoriale, stratificazione per Distretto e Ambito), solo il 24.9% degli ospiti delle RSA sono in Classe 1 o 2, e per contro il 25.3% degli ospiti si trova nelle classi di minore fragilità (Classi 7-8). Le RSA che si trovano sul Distretto Pavese hanno invece la più alta percentuale di pazienti gravi, infatti il 52.9% dei pazienti sono in classe 1 o 2: si ricorda che il Distretto Pavese ha un indice di offerta territoriale pari a 18.2 il più basso sul territorio provinciale. Si evidenzia inoltre un alta proporzione di ospiti Alzheimer nell Oltrepò (9.7% degli ospiti) e nel Pavese (8.2% degli ospiti): sul territorio provinciale sono presenti 14 Nuclei Alzheimer con 365 Posti Letto a contratto, di cui 173 (47,4%) in Oltrepò, 100 in Lomellina e 92 nel Pavese. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 95 di 139

Figura 3.7.10 - distribuzione entro Distretto della % di ospiti per Classe SOSIA di appartenenza LISTE DI ATTESA RSA Premessa metodologica: gestione informatizzata delle liste di attesa RSA In capo alla ASL di Pavia vi è la gestione informatizzata delle liste di attesa per l inserimento in RSA. È stato predisposto un database che risiede nel server aziendale ed è accessibile via web alle RSA a contratto, che inseriscono autonomamente e in tempo reale le richieste presentate presso di loro. Il compito della ASL è di verificare la qualità dei dati inseriti (es CF esatti, cittadini duplicati all interno della stessa U.d.O.) e togliere dall elenco i cittadini deceduti. Questo permette di avere il numero esatto di cittadini in lista di attesa, oltre ad alcune caratteristiche relative alla fragilità del cittadino e all urgenza della richiesta. La ASL può pertanto verificare la corretta gestione delle liste di attesa da parte delle singole U.d.O. Le analisi effettuate mensilmente, già dal 2012, hanno evidenziato un dato pressoché stabile di cittadini in lista di attesa: com è evidente dalla tabella il dato si è stabilizzato a circa 1.900 cittadini residenti e non ancora inserti in RSA (Tab. 3.7.6-). Tabella 3.7.6 persone in Lista di Attesa per l inserimento in RSA, stratificazione per urgenza della domanda. Cittadini in Lista d'attesa (*) ott-12 nov-12 dic-12 gen-13 feb-13 mar-13 apr-13 mag-13 Nov - 04 Urgente 576 507 498 491 486 522 551 458 518 Normale 1.286 1.293 1.293 1270 1.272 1290 1.319 1.268 1.359 Lungo termine 175 177 182 175 170 166 162 152 154 Totale 2.037 1.977 1.973 1936 1.928 1.978 2032 1.878 2.031 (*) Il numero totale delle domande in lista d'attesa è dato dalla scrematura delle domande effettuate da deceduti, da persone già collocate in RSA e dalle eventuali domande multiple effettuate da una singola persona. Inoltre per ciascun cittadino, nel caso avesse presentato più domande di inserimento con differente livello di urgenza, è stata contata solo la domanda effettuata con urgenza maggiore. L impatto delle liste di attesa sul territorio, a puro titolo esemplificativo ed epidemiologico, viene pertanto di seguito stimato sui dati riferiti al novembre 2014 (Tab. 3.7.7). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 96 di 139

Tabella 3.7.7 persone in Lista di Attesa (novembre 2014) Nr di cittadini in lista d'attesa Residenza del cittadino Pavese Lomellina Oltrepò No 312 Totale Non in RSA 454 520 403 654 2.031 Già in RSA 106 181 112 109 508 Totale 560 701 515 763 2.539 A novembre 2014 si contano complessivamente 2.539 cittadini in lista di attesa (Tab. 3.7.7): di questi 2.031 (79.9%), dei quali 1.377 residenti e 654 non residenti ASL 312, sono in attesa di essere inseriti in RSA, mentre 478 sono già ospiti di una RSA, ma hanno fatto richiesta di essere trasferiti in un altra UdO. La richiesta di trasferimento è effettuata, per la maggior parte, da cittadini residenti in uno dei tre Distretti della ASL di Pavia (399 persone su 508; 78,5%) e, presumibilmente, riflette il desiderio di essere ospitato in una RSA più vicina alla propria residenza anagrafica, e quindi al proprio contesto familiare e sociale. Tabella 3.7.8 rilevanza della Lista di Attesa ogni 100 residenti 75+ (cittadini non in RSA) Distretto di residenza del cittadini Pop 75+ Cittadini in Lista Attesa Cittadini in Lista Attesa con domanda urgente Rilevanza L.A. (%) Rilevanza L.A. (%) urgente Pavese 22.775 454 168 1.99 0.74 Lomellina 22.017 520 56 2.36 0.25 Oltrepò 20.487 403 151 1.97 0.74 Provincia 65.279 1.377 375 2.11 0.57 I dati esposti nella tabella 3.7.8 si riferiscono esclusivamente ai cittadini che hanno fatto domanda di inserimento in RSA, con esclusione delle richieste di trasferimento in altra U.d.O.: utilizzando questo criterio, senza tener contro dell urgenza della richiesta, si evidenzia che sia nel Pavese che in Oltrepò, ogni 100 residenti ultra75enni, circa 2 hanno fatto richiesta di inserimento in RSA. Il valore più elevato si evidenzia in Lomellina (2.11 cittadini in lista di attesa ogni 100) dove il bisogno potrebbe essere influenzato da un offerta maggiore (vedi Figura 3.7.5 - offerta territoriale, stratificazione per Distretto e confronto con dato provinciale). Tale ipotesi trova in parte supporto dall analisi delle Liste di Attesa Urgenti: il dato riferito ai residenti in Lomellina si abbatte a 0,25 mentre quello del Pavese e in Oltrepò permane più alto (0,7 ogni 100 residenti ultera75enni), superiore sia al dato della Lomellina che al dato provinciale. L INDIVIDUAZIONE DI FATTORI DI RISCHIO PER L INSORGENZA DI EVENTI SENTINELLA Vista la complessità assistenziale dell ospite e la frequenza dell occorrenza di eventi quali le cadute, le lesioni da decubito e la contenzione, la ASL di Pavia ha effettuato uno studio al fine valutare, attraverso l applicazione di tre modelli logistici, la relazione tra tali eventi sentinella occorsi nelle RSA nel 2012 (cadute, lesioni da decubito, contenzione) e ipotetici fattori di rischio (FR COVARIATE del modello logistico), legati all ospite, al personale, alla struttura. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 97 di 139

Legenda relativa alle covariante: Area abitativa: - Dimensione della RSA, misurata in numero posti letto (grande: 90; media: 89-40; piccola: 39 ). Personale: - Turnover: percentuale del cambio di personale nel 2012 (<30% vs 30%); - Incremento dell assistenza erogata agli ospiti espressa in minuti settimanali (min./sett per ospite 2012 vs 2011). Ospite: - Età; - genere; - classe SOSIA (grave: 4; lieve: >4); - ausili (uso bastone); - deambulazione autonoma (sì/no); - irrequietezza (sì/no) I risultati dell analisi sono i seguenti: Fattori di rischio legati all ospite: - l ospite in classe SOSIA 4 cade con minore probabilità (OR=0,37*), ma ha un rischio maggiore di sviluppare un decubito (OR=6,10*) e di essere contenuto (OR=7,33*); - Il rischio di cadere aumenta in pazienti con problemi di deambulazione (OR=1,87*) e di irrequietezza (OR=1,64*) e in chi utilizza il bastone (OR= 1,23). - L età avanzata è un fattore di rischio (cadute OR=1,53*, contenzione OR=1,48*, decubito OR=1,4), essere donna protegge nei confronti di tutti e tre gli eventi. Fattori di Rischio legati al personale: - un aumento complessivo del minutaggio riduce il rischio di decubito (OR=0,57*) e di contenzione (OR=0,71*); - cosi come un incremento dell infermiere professionale, dell OSS o del medico riducono il rischio di cadute (OR 0,62*, 0.72* e 0.58*) e la contenzione (OR 0,61*, 0.64* e 0.45*). - Il turnover del personale aumenta del 30% il rischio di contenzione (OR=1,29*). Fattori di Rischio legati alla struttura: l aumento delle dimensioni delle RSA. ha effetto negativo su tutti gli eventi sentinella (*p significativo). Di seguito vengono riportati i tre modelli di analisi logistica con i principali risultati. Legenda; Odd Ratio (OR) >1: la covariante aumenta il rischio di occorrenza dell evento <1: la covariante riveste un ruolo protettivo nell occorrenza dell evento Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 98 di 139

EVENTO SENTINELLA CADUTE OR P-value IC 95% COVARIATE (FR) Area abitativa Struttura media vs piccola 2,5 <0,001 1,71-3,62 Struttura grande vs piccola 2,21 <0,001 1,47-3,31 Incremento minutaggio IP 0,62 <0,001 0,49-0,77 Personale Incremento minutaggio OSS 0,72 0,01 0,56-0,92 Ospite Incremento minutaggio Medico 0,58 <0,001 0,42-0,78 75-84aa vs <75aa 1,3 0,09 0,39-1,55 85aa vs <75aa 1,53 0,01 1,26-1,59 Genere (F vs M) 0,93 0,46 0,75-1,13 Classe SOSIA (grave vs lieve) 0,37 <0,001 0,30-0,44 Bastone (sì vs no) 1,23 0,05 0,99-1,52 Deambulazione autonoma (sì vs no) 1,87 <0,001 1,34-2,59 Irrequietezza (sì vs no) 1,64 <0,001 1,36-1,95 EVENTO SENTINELLA LESIONI DA PRESSIONE OR P-value IC 95% COVARIATE (FR) Struttura media vs piccola 1,52 0,05 1,00-2,28 Area abitativa Personale Ospite Struttura grande vs piccola 0,84 0,45 0,53-1,32 Incremento minutaggio complessivo di tutte le figure professionali 0,57 <0,001 0,42-0,76 75-84aa vs <75aa 1,45 0,13 0,89-2,33 85aa vs <75aa 1,40 0,16 0,87-2,24 Genere (F vs M) 0,75 0,03 0,57-0,96 Classe SOSIA (grave vs lieve) 6,10 <0,001 4,18-8,81 EVENTO SENTINELLA CONTENZIONE OR P-value IC 95% COVARIATE (FR) Struttura media vs piccola 2,57 <0,001 1,87-3,50 Area abitativa Struttura grande vs piccola 3,04 <0,001 2,03-4,55 Turnover 1,29 0,01 1,06-1,57 Personale Ospite Incremento minutaggio complessivo di tutte le figure professionali 0,71 0,01 0,54-0,92 Incremento minutaggio IP 0,61 <0,001 0,50-0,74 Incremento minutaggio OSS 0,64 <0,001 0,49-0,81 Incremento minutaggio Medico 0,45 <0,001 0,34-0,59 75-84aa vs <75aa 1,57 0,01 1,14-2,16 85aa vs <75aa 1,48 0,02 1,08-2,02 Genere (F vs M) 0,98 0,82 0,81-1,18 Classe SOSIA (grave vs lieve) 7,33 <0,001 5,96-9,01 In conclusione, nell ambito delle attività di controllo di appropriatezza e di vigilanza nelle RSA, funzioni istituzionalmente in capo all ASL, i fattori di rischio individuati rappresentano un importante strumento di verifica della qualità delle cure erogate. Nell ASL Pavia essi vengono mantenuti sotto costante ed attento monitoraggio con il duplice obiettivo di agire precocemente sul sistema dell offerta territoriale Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 99 di 139

(anche attraverso momenti di confronto con le RSA) e di orientare le attività di controllo nelle strutture a rischio maggiore nell ottica del miglioramento della qualità delle prestazioni erogate. I CENTRI DIURNI INTEGRATI Qualità del servizio: Nel tempo si è assistito ad una crescente estensione dell apertura sia in termini di orari, con l inclusione della cena, che di giornate, con apertura anche il sabato e festivi. Questo in risposta ai crescenti bisogni degli ospiti e dei familiari (es. assenza del care-giver familiare, isolamento sociale, e/o Bisogni Complessi) In alcuni CDI sono stati attivati servizi di accoglienza notturna al fine di far fronte a specifici bisogni dell utente e/o del care giver (per sue assenza) Molti CDI hanno attivato il trasporto con accompagnatore dal domicilio all UdO e viceversa OFFERTA TERRITORIALE CDI Presso il territorio della ASL di Pavia sono allocati complessivamente 27 CDI, di cui 26 CDI con Posti a contratto (Tab. 3.7.9) e 1 con Posti solo autorizzati nel 2014 : pur non essendoci una differenza importate del numero di UdO per Distretto (Pavese 38.5%, Oltrepò e Lomellina entrambi 30,8%) il numero maggiore di posti a contratto si trova nel Distretto Pavese, dove si contano 235 posti a contratto, il 41,2% del totale, mentre in Oltrepò sono allocati il 32,4% dei posti e in Lomellina 26,3%. Tabella 3.7.9 - CDI e tipologia posti per Distretto e Ambito territoriale, anno 2013 e 2014 Ambito territoriale/distretto N CDI POSTI AUT POSTI POSTI A CONT POSTI A ACCI 2013 CONT 2014 Garlasco 4 65 65 65 65 Mortara 3 45 45 45 45 Vigevano 1 40 40 40 40 LOMELLINA 8 150 150 150 150 Broni 4 130 130 90 90 Voghera 4 110 100 95 100 Casteggio 0 0 0 0 0 OLTREPO 8 240 230 185 190 Certosa 2 55 55 55 55 Corteolona 4 118 88 66 66 Pavia 5 114 114 114 114 PAVESE 10 257 257 235 235 PROVINCIA 27 677 637 570 575 Nel 2014, in seguito all applicazione della DGR 1185/2013, sono stati contrattualizzati atri 5 posti in un CDI dell Ambito territoriale di Voghera, che ad oggi conta pertanto 100 posti a contratto. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 100 di 139

Figura 3.7.11- indice di offerta 2014; stratificazione per Distretto L indice di offerta territoriale (Fig. 3.7.11), calcolato sulla popolazione anziana fragile (27,31% della popolazione 75+) risulta proporzionale al numero di posti a contratto: è più alto nel Pavese (3,78 ogni 100 target), in Oltrepò è pari a 3,31% ed è simile al dato provinciale (3,20%). Il valore più basso si evidenzia in Lomellina dove sono allocati 2,49 posti ogni 100 residenti target. La stratificazione dell indice di offerta per i 9 Ambiti territoriali (Tab. 3.7.10) evidenzia un situazione variabile, con valori significativamente superiori, rispetto al dato provinciale, nell Ambito di Broni (5.58%) e di Corteolona (5.14%) mentre l offerta nell Ambito territoriale di Vigevano risulta la più bassa (1.56%). Il confronto tra il 2013 e il 2014 non evidenzia differenze degne di nota. Tabella 3.7.10- indice di offerta CDI 2013 vs 2014; stratificazione per Distretto e Ambito territoriale Ambito territoriale/distretto N CDI POSTI A CONTRATTO 2013 POSTI A CONTRATTO 2014 Popolazione riferimento (27,31% pop. over 75) Offerta territoriale ogni 100 (2013) Offerta territoriale ogni 100 (2014) Garlasco 4 65 65 1.966 3,31 3,31 Mortara 3 45 45 1.485 3,03 3,03 Vigevano 1 40 40 2.562 1,56 1,56 LOMELLINA 8 150 150 6.013 2,49 2,49 Broni 4 90 90 1.613 5,58 5,58 Voghera 4 95 100 2.680 3,54 3,73 Casteggio 0 0 0 1.302 0,00 0,00 OLTREPO 8 185 190 5.595 3,31 3,40 Certosa 2 55 55 1.396 3,94 3,94 Corteolona 3 66 66 1.283 5,14 5,14 Pavia 5 114 114 3.540 3,22 3,22 PAVESE 10 235 235 6.220 3,78 3,78 PROVINCIA 26 570 575 17.828 3,20 3,23 UTILIZZO CDI: IL TASSO DI SATURAZIONE Il tasso di saturazione presenta una grande variabilità all interno di ogni singola UdO: valutando tale indicatore a livello di Distretto (Tab. 3.7.11 e Fig. 3.7.12) si evidenzia che nei Distretti dell Oltrepò e del Pavese la saturazione dei posti a contratto è superiore al 70% (77.9% in Oltrepò e 72,1% nel Pavese), ed entrambi sono superiori al dato provinciale (69.7%). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 101 di 139

Tabella 3.7.11- Tasso di saturazione CDI Ambito territoriale/distretto N CDI Giorni teorici giorni effettivi % Saturazione Garlasco 4 21.005 6.976 33,2 Mortara 3 15.205 12.264 80,7 Vigevano 1 10.000 5.679 56,8 LOMELLINA 8 46.210 24.919 53,9 Broni 4 31.810 27.152 85,4 Voghera 4 34.675 24.651 71,1 Casteggio 0 0 0 OLTREPO 8 66.485 51.802 77,9 Certosa 2 16.715 5.762 34,5 Corteolona 3 24.090 22.219 92,2 Pavia 5 32.250 24.679 76,5 PAVESE 10 73.055 52.659 72,1 PROVINCIA 26 185.750 129.379,5 69,7 Si evidenzia invece che nel Distretto della Lomellina, dove sono allocati il maggior numero di RSA, sono utilizzati solo poco più della metà delle giornate disponibili su posti a contratto presenti nei CDI (53.9%). Figura 3.7.12- tasso di saturazione entro Distretto Nello specifico (Fig. 3.7.13) il tasso di saturazione più basso interessa le strutture allocate sull Ambito di Garlasco (33,2%) che contestualmente presenta il più alto indice di copertura per posti letto nelle RSA (61,8 ogni 100 target), nell ambito di Certosa (34,5%) e in quello di Vigevano (56,8%). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 102 di 139

Figura 3.7.13- tasso di saturazione CDI entro Ambito territoriale GLI OSPITI DEI CDI: alcune caratteristiche Gli ospiti accolti nei CDI sono stati complessivamente 616, dei quali 53 (6,8%) classificati come utenza complessa, ex DGR n 7211/2011. Complessivamente, sui posti a contratto dei 26 CDI, sono stati accolti 746 persone e in tutte le UdO l età media è risultata >= 80 anni. I Bisogni Complessi sono stati attivati in 7 CDI per un numero complessivo di 81 ospiti: le figure professionali coinvolte, oltre a Medici, Infermieri, Fisioterapisti, Educatori e ASA/OSS, sono state anche quella dello Psicologo e del Massofisioterapista. I Bisogni Complessi hanno riguardato progetti di sostegno individuale per complessità assistenziale, oltre a estensione dell orario e/o ricovero notturno per fragilità sociale. Stratificando il numero di ospiti per classe di età (Tab. 3.7.12) si evidenzia che l 85% degli ospiti è ultra75enne. Tabella 3.7.12- ospiti CDI 2013 per classe di età Classi età 2013 N ospiti % Adulti 45-64 27 3,6 Giovani Anziani 65-74 84 11,3 Anziani 75+ 635 85,1 Totale 746 100 AREA DISABILI LE RESIDENZE SANITARIO ASSISTENZAILI PER DISABILI (RSD) Qualità del servizio: A livello territoriale si segnala la presenza di 2 U.d.O. che si sono organizzate per dare risposte specifiche a persone con particolari disabilità: una RSD dedicata esclusivamente a ospiti con diagnosi di autismo, ed una RSD prevalentemente rivolta a persone con disabilità acquisita postraumatica, presso la quale è attivo anche un nucleo per SV. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 103 di 139

Area assistenziale Rispetto in tutte le RSD dei rapporti percentuali tra le diverse figure professionali stabilite dalla normativa di riferimento e progressiva riduzione del ricorso alle deroghe previste dalla stessa; Presenza dell infermiere per più delle 7 ore minime giornaliere fissate dalla d.g.r.12620/2003 nell 80% delle RSD con presenza di personale infermieristico 24 ore su 24 in n. 2 strutture Potenziamento dell attività di personale in possesso di qualifiche dell area riabilitativa delle professioni sanitarie con progressivo inserimento di operatori con qualifica di terapista occupazionale, tecnico della riabilitazione psichiatrica oltre che fisioterapista. Per tutti gli ospiti delle RSD è stata svolta dall equipe dell Unità di offerta una valutazione relativa alla presenza / necessità di forme di protezione giuridica. Area Organizzativa Progressivo aumento delle attività aperte a soggetti esterni attraverso l attivazione di reti formali con soggetti del territorio: associazioni, scuole, agenzie e istituti formativi e presenza di tirocinanti di professioni sociosanitarie. OFFERTA TERRITORIALE RSD Ad oggi presso il territorio della ASL di Pavia insistono 10 Residenze Sanitario Assistenziali per Disabili e complessivamente 255 posti letto tutti contrattualizzati, in attuazione della DGR 1185/2013, che ha permesso la contrattualizzazione nel 2014 di 15 posti letto accreditati; 12 nel Distretto Oltrepò e 3 nel Distretto Pavese. Tabella 3.7.13 offerta residenziale area disabili, le Residenza Sanitario Assistenziali Disabili (2014) Ambito territoriale/distretto N RSD N RSD POSTI AUT POSTI ACC POSTI CONT Pavia 2 2 0 0 48 Corteolona 0 0 0 0 0 Certosa 0 0 0 0 0 Pavese 2 2 0 0 48 Voghera 3 3 0 0 104 Casteggio 1 1 0 0 36 Broni 1 1 0 0 20 Oltrepò 5 5 0 0 160 Vigevano 1 1 0 0 18 Mortara 1 1 0 0 18 Garlasco 1 1 0 0 11 Lomellina 3 3 0 0 47 Provincia 10 10 0 0 255 Il numero maggiore di RSD è allocato nel Distretto dell Oltrepò (5 RSD e 160 PL a contratto), mentre sul Distretto Pavese si contano 2 RSD e 48 PL a contratto (18,8% sul totale del PL) e sul Distretto della Lomellina sono disponibili 47 PL a contratto (18,4%) e 3 RSD. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 104 di 139

Ambito territoriale/distr etto Tabella 3.7.14 - Offerta territoriale RSD, stratificazione per Ambito territoriale e Distretto PL contratto 2013 PL contratto 2014 POP 18-64 POP 64-74 TARGET COPERTURA 2013 COPERTURA 2014 Garlasco 11 11 34.657 6.423 757 1,5 1,5 Vigevano 18 18 52.141 9.582 1.134 1,6 1,6 Mortara 18 18 26.697 4.792 574 3,1 3,1 LOMELLINA 47 47 113.495 20.797 2.465 1,9 1,9 Broni 8 20 24.503 4.891 554 1,4 3,6 Voghera 104 104 40.721 8.317 931 11,2 11,2 Casteggio 36 36 21.178 4.291 483 7,5 7,5 OLTREPO 148 160 86.402 17.499 1.968 7,5 8,1 Pavia 45 48 63.179 11.249 1.354 3,3 3,5 PAVESE 45 48 141.955 21.903 2.856 1,6 1,7 PROVINCIA 240 255 341.852 60.199 7.288 3,3 3,5 A livello provinciale (Tab. 3.7.14) sono disponibili 3,5 posti letto a contratto ogni 100 cittadini con disabilità, con una situazione molto differente tra i tre Distretti, come conseguenza della differente distribuzione del numero di PL a contratto. Nello specifico nel Distretto dell Oltrepò nel 2013 sono disponibili 7,5 PL a contratto ogni 100 residenti target, che aumentano a 8,1 nel 2014, in seguito alla nuova contrattualizzazione di 12 PL in una RSD dislocata sull ambito territoriale di Broni. Figura 3.7.14 offerta territoriale RSD; stratificazione per Distretto (2014 vs 2013) L offerta territoriale calcolata sul Distretto Pavese sul Distretto Oltrepò è sovrapponibile ed è rispettivamente pari a 1,6 e 1,9 ogni 100 residenti target. Nel 2014 l indicatore aumenta dello 0,1% nel Pavese, a seguito della messa a contratto di ulteriori 3 PL (Fig. 3.7.14). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 105 di 139

Figura 3.7.15 offerta territoriale; stratificazione per Ambito territoriale (2014 vs 2013) La stratificazione per Ambito territoriale (Fig. 3.7.15) indica un indice di offerta significativamente più alta nell Ambito di Voghera (11,2%) e di Casteggio (7,5%), oltre ad un incremento nel 2014 nell Ambito di Broni (3.6%): tutti e tre gli Ambititi afferiscono al Distretto Oltrepò. UTILIZZO DELLE RSD : il TASSO DI SATURAZIONE Tabella 3.7.15 - tasso di saturazione RSD per Distretto e Ambito territoriale Ambito territoriale/distretto giornate effettive giornate teoriche % saturazione Garlasco 3.846 4.015 95,8 Mortara 6.570 6.570 100,0 Vigevano 6.512 6.570 99,1 LOMELLINA 16.928 17.155 98,7 Broni 2.892 2.920 99,0 Casteggio 13.034 13.140 99,2 Voghera 37.333 37.960 98,3 OLTREPO 53.259 54.020 98,6 Pavia 16.154 16.425 98,4 PAVESE 16.154 16.425 98,4 PROVINCIA 86.341 87.600 98,6 Come è evidenziato della tabella 3.7.15 e nella figura 3.7.16 il tasso di saturazione a livello provinciale è vicino al 99% e non si evidenziano differenze sostanziali stratificando tale indicatore per i tre Distretti dove è stato calcolato un tasso di saturazione sovrapponibile al dato provinciale. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 106 di 139

Figura 3.7.16 tasso di saturazione RSD; stratificazione per Distretto Anche aggregando le UdO per Ambito territoriale di allocazione non si evidenziano grossi scostamenti dal dato provinciale, con la sola eccezione di una UdO allocata sull Ambito di Garlasco che ha utilizzato circa il 96% delle giornate disponibili su PL a contratto. COMUNITA SOCIOSANITARIE PER DISABILI (CSS) Qualità del servizio: Area assistenziale La pianificazione assistenziale già ben strutturata dal punto di vista educativo è stata integrata con particolare riferimento all'area assistenziale rivolta ai bisogni di base; tutte le CSS hanno la consulenza stabile di figure dell area infermieristica (infermiere ed assistente sanitaria) al di là dell obbligo normativo che prevede accessi legati ai bisogni prevalentemente sanitari. Area Organizzativa Coinvolgimento del MMG per la prescrizione dell applicazione degli strumenti di protezione e tutela dell utente e della terapia farmacologica (presenza per entrambi di protocolli specifici). Avvio in n. 6 CSS di progetti di flessibilità in risposta a bisogni di singoli utenti attraverso il potenziamento dell assistenza da parte di alcune figure professionali ed in alcuni casi mediante l inserimento di operatori con qualifiche specifiche (Ospiti con Bisogni Complessi) Per tutti gli ospiti delle CSS è stata svolta dall equipe dell Unità di offerta una valutazione relativa alla presenza / necessità di forme di protezione giuridica. Avvio raccordi con altre UdO per il passaggio graduale quando gli utenti sono anziani (>= 65aa) OFFERTA TERRITORIALE CSS Nel 2014 sul territorio della ASL di Pavia insistono 12 CSS a contratto, di cui 1 localizzata nel Distretto della Lomellina, 6 nel Distretto dell Oltrepò e 5 nel Distretto Pavese. Rispetto all anno 2013 si è assistito ad un incremento di una unità per la contrattualizzazione di una CSS dislocata nell Ambito territoriale di Broni, come previste dalla DGR 1185/2013. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 107 di 139

Tabella 3.7.16 - distribuzione CSS entro Distretto e Ambito territoriale del n di UdO e dei PL Ambito territoriale/distretto N UdO POSTI AUTORIZZATI POSTI ACCREDITATI POSTI A CONTRATTO 2013 POSTI A CONTRATTO 2014 Vigevano 1 10 10 10 10 Garlasco 0 0 0 0 0 Mortara 0 0 0 0 0 LOMELLINA 1 10 10 10 10 Broni 3 30 30 20 30 Voghera 3 23 23 23 23 Casteggio 0 0 0 0 0 OLTREPO 6 53 53 43 53 Corteolona 1 10 10 10 10 Pavia 4 37 37 37 37 Certosa 0 0 0 0 0 PAVESE 5 47 47 47 47 PROVINCIA 12 110 110 100 110 Nel 2014 rispetto al 2013, pertanto, vi è stato un incremento di 10 PL a contratto, che sono complessivamente 110 e presentano una distribuzione differente nei tre Distretti (Tab. 3.7.16). Il Distretto Oltrepò e il Distretto Pavese presentano il maggior numero di U.d.O., rispettivamente 6 e 5, e di conseguenza il maggior numero di PL a contratto (Pavese: 47 PL a contratto; Oltrepò: 43 nel 2013 e 53 nel 2014) Tabella 3.7.17- indice di copertura CSS 2013 e 2014; stratificazione per Distretto e Ambito territoriale Distretto N UdO 2013 2014 POP 18-64 POP 64-74 TARGET COPERTURA 2013 COPERTURA 2014 Garlasco 0 0 0 34.657 6.423 757 0,0 0,0 Vigevano 1 10 10 52.141 9.582 1.134 0,9 0,9 Mortara 0 0 0 26.697 4.792 574 0,0 0,0 LOMELLINA 1 10 10 113.495 20.797 2.465 0,4 0,4 Broni 3 20 30 24.503 4.891 554 3,6 5,4 Voghera 3 23 23 40.721 8.317 931 2,5 2,5 Casteggio 0 0 0 21.178 4.291 483 0,0 0,0 OLTREPO 6 43 53 86.402 17.499 1.968 2,2 2,7 Pavia 4 37 37 63.179 11.249 1.354 2,7 2,7 Corteolona 1 10 10 29.501 4.597 596 1,7 1,7 Certosa 0 0 0 49.275 6.057 906 0,0 0,0 PAVESE 5 47 47 141.955 21.903 2.856 1,6 1,6 PROVINCIA 12 100 110 341.852 60.199 7.288 1,4 1,5 Dalla tabella 3.7.17 è evidente che il Distretto delle Lomellina ha il minor numero di PL a contratto ogni 100 residenti target, il Distretto Pavese presenta un dato sovrapponibile a quello provinciale, mentre il Distretto dell Oltrepò, pur con un numero di PL a contratto sovrapponibili al Distretto Pavese, ha l indice Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 108 di 139

di copertura più alto (nel 2014 si contano 2,7 PL a contratto ogni 100 residenti target contro i 2,2 del 2013) (Fig. 3.7.17) Figura 3.7.17- indice di copertura 2014 vs 2013: stratificazione per Distretto Nello specifico l Ambito territoriale di Broni già nel 2014 presentava il più alto indice di copertura (3,6%), che è ulteriormente incrementato nel 2014 (5,4%). UTILIZZO DELLE CSS: il TASSO DI SATURAZIONE Tabella 3.7.18 - tasso di saturazione CSS; stratificazione per Distretto e Ambito territoriale N UdO Territorio Ambito territoriale giornate effettive giornate teoriche % saturazione 1 Lomellina Vigevano 3.650 3.636 99,6 2 3.650 3.650 100,0 Broni 3 3.650 3.650 100,0 4 Oltrepò 1.825 1.802 98,7 5 Voghera 3.650 3.606 98,8 6 2.920 2.880 98,6 7 Corteolona 3.650 3.610 98,9 8 3.650 3.648 99,9 9 Pavese 3.650 3.648 99,9 Pavia 10 2.920 2.555 87,5 11 3.285 2.920 88,9 Osservando il tasso di saturazione delle singole U.d.O. (Tab. 3.7.18) si osserva per la maggior parte dei casi un valore prossimo al 100%, con le sole eccezioni di due CSS allocate nel Distretto Pavese che presentano un tasso di saturazione vicino al 90%. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 109 di 139

Figura 3.7.18 - tasso di saturazione CSS, stratificazione per Distretto e confronto con provincia Considerando il tasso di saturazione entro Distretto di allocazione delle U.d.O. (Fig. 3.7.18) non si evidenziano differenze significative rispetto al dato provinciale, con valori prossimi al 100%. CENTRI DIURNI PER DISABILI (CDD) Qualità del servizio: Area assistenziale Tutte le U.d.O. hanno un équipe multi professionale composta, oltre che da figure dell area educativa, anche da operatori dell area riabilitativa ed infermieristica. Progressivo potenziamento dell assistenza infermieristica in n.9 CDD su 14 attivi in cui l infermiere è presente più giorni nella settimana con una media di 3h, 30 settimanali per CDD. Per tutti gli utenti dei CDD è stata svolta dall equipe dell Unità di offerta una valutazione relativa alla presenza / necessità di forme di protezione giuridica. Area Organizzativa Presenza di n 1 CDD organizzato per dare risposte specifiche a persone con particolari disabilità mediante l attivazione del progetto sperimentale ai sensi del 3239/2013 della Fondazione Il tiglio ONLUS per realizzazione di un CDD rivolto esclusivamente a giovani autistici; Presenza in tutti i CDD di procedure per la gestione dei farmaci e modalità di raccordo con i MMG degli utenti previo assenso dei familiari/tutori/ AdS (presenza costante della relativa prescrizione medica) Area Organizzativa Presenza di procedure per l applicazione degli strumenti di protezione e tutela prevedendo la relativa prescrizione dal MMG. La pianificazione assistenziale già ben strutturata dal punto di vista educativo è stata integrata con particolare riferimento all'area assistenziale rivolta ai bisogni di base. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 110 di 139

DIFFERENZIAZIONE DELLA TIPOLOGIA DI OFFERTA IN BASE AI BISOGNI UTENTE FAMIGLIA Avvio in n. 7 CDD di progetti di flessibilità in risposta a bisogni specifici di gruppi e singoli utenti e delle loro famiglie: prolungamento orario di apertura giornaliera, interventi educativi, assistenziali al domicilio inseriti nel progetto individuale e realizzati dalla stessa equipe del servizio semiresidenziale; Attivazione in n. 2 CDD di un servizio di accoglienza notturna temporanea al fine di far fronte a specifici bisogni dell utente e/o del care giver. Integrazione con l area sociale per l utilizzo di alloggi per la residenza di ospiti che frequentano un CDD, con la presenza di operatori OFFERTA TERRITORIALE CDD I CDD a contratto (Tab. 3.7.19) sono complessivamente 14 per un totale di 345 posti a contratto nel 2013 e nel 2014 sono aumentati a 370 in seguito alla nuova contrattualizzazione di posti in applicazione della DGR 1185/2013. Tabella 3.7.19 offerta diurna area disabili, 2014 vs 2013 n POSTI A POSTI A POSTI POSTI Ambito territoriale/distretto UdO CONTRATTO CONTRATTO AUTORIZZATI ACCREDITATI 2014 2013 2014 Vigevano 3 60 60 35 60 Garlasco 1 30 30 30 30 Mortara 1 30 30 30 30 LOMELLINA 5 120 120 95 120 Voghera 2 55 55 55 55 Broni 1 30 30 30 30 Casteggio 0 0 0 0 0 OLTREPO 3 85 85 85 85 Pavia 4 105 105 105 105 Certosa 1 30 30 30 30 Corteolona 1 30 30 30 30 PAVESE 6 165 165 165 165 PROVINCIA 14 370 370 345 370 La distribuzione nel numero di U.d.O. è differente nei tre Distretti (Tab. 3.7.19), nello specifico il Distretto Oltrepò presenta il minor numero di U.d.O. e di PL a contratto (rispettivamente 3 U.d.O., e 85 posti a contratto), mentre nel Distretto Pavese insistono 6 CDD con 165 posti a contratto, il 44,6% dei posti presenti sul territorio. Nel Distretto della Lomellina si contano 5 U.d.O. e si osserva un incremento dei posti a contratto che passano da 95 nel 2013 a 120 nel 2014 (32,4%) in seguito alla messa a contratto di una nuova UdO. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 111 di 139

Ambito territoriale/distretto 2013 2014 Tabella 3.7.20 - indice di copertura CDD, 2014 vs 2013 POP 18-64 POP 64-74 TARGET COPERTURA 2013 COPERTURA 2014 Garlasco 30 30 34.657 6.423 757 4,0 4,0 Vigevano 35 60 52.141 9.582 1.134 3,1 5,3 Mortara 30 30 26.697 4.792 574 5,2 5,2 LOMELLINA 95 120 113.495 20.797 2.465 3,9 4,9 Broni 30 30 24.503 4.891 554 5,4 5,4 Voghera 55 55 40.721 8.317 931 5,9 5,9 Casteggio 0 0 21.178 4.291 483 0,0 0,0 OLTREPO 85 85 86.402 17.499 1.968 4,3 4,3 Pavia 105 105 63.179 11.249 1.354 7,8 7,8 Corteolona 30 30 29.501 4.597 596 5,0 5,0 Certosa 30 30 49.275 6.057 906 3,3 3,3 PAVESE 165 165 141.955 21.903 2.856 5,8 5,8 PROVINCIA 345 370 341852 60.199 7.288 4,7 5,1 L indice di copertura (Tab. 3.7.20 e Fig. 3.7.19) evidenzia alcune differenze tra i tre Distretti con un valore superiore al dato provinciale nel Pavese (5.8 ogni 100 target vs 5.1 in provincia), mentre i Distretti Lomellina e Oltrepò presentano valori simili tra di loro (rispettivamente 4.9 e 4.3 ogni 100 target) Figura 3.7.19 - indice di copertura CDD stratificato per Distretto (2014 vs 2013) 7,0 Valore % 6,0 5,0 4,0 3,0 3,9 4,9 4,3 4,3 4,7 5,1 5,8 5,8 2,0 1,0 0,0 LOMELLINA OLTREPO PROVINCIA PAVESE COPERTURA 2013 COPERTURA 2014 È evidente dalla figura 3.7.20 come i posti disponibili ogni 100 residenti target sia maggiore nell Ambito territoriale di Pavia, dove si trovano 4 CDD e 105 posti a contratto, mentre nell Ambito territoriale di Vigevano l indice di copertura nel 2014 aumenta a 5,3 posto ogni 100 residenti target, superando il dato provinciale. Soltanto l Ambito territoriale di Casteggio non ha alcun CDD. Figura 3.7.20- indice di copertura CDD stratificato per Ambito territoriale (2014 vs 2013) Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 112 di 139

Valore % 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 0,0 5,3 4,7 5,1 4,0 3,1 3,3 5,0 5,2 5,4 5,9 7,8 Casteggio Vigevano Certosa Garlasco PROVINCIA Corteolona Mortara Broni Voghera Pavia COPERTURA 2013 COPERTURA 2014 L UTILIZZO DEI CDD: IL TASSO DI SATURAZIONE La saturazione dei posti nel 2013 è differente nelle 13 U.d.O. del territorio (Tab. 3.7.21). Il dato provinciale è pari all 83,7% e solo il Distretto del Pavese presenta un indice di saturazione complessivo che è superiore a tale valore, infatti viene utilizzato il 92,3% delle giornate su posti a contratto (Fig. 3.7.21). Tabella 3.7.21 - tasso di saturazione CDD, stratificazione per Distretto e Ambito territoriale Territorio Lomellina Oltrepò Pavese Ambito Saturazione Giorni Teorici Giorni effettivi Distrettuale 2013 Vigevano 4.700 4.262 90,7 3.525 3.060 86,8 Garlasco 6.960 4.254 61,1 Mortara 7.200 6.947 96,5 Voghera 7.110 6.633 93,3 5.750 5.447 94,7 Broni 7.080 6.319 89,3 3.525 3.249 92,2 Pavia 6.870 5.202 75,7 6.870 5.427 79,0 6.870 4.236 61,7 Corteolona 7.170 7.080 98,7 Certosa 7.410 7.225 97,5 Rimanendo sul Distretto Pavese si evidenzia comunque una differente saturazione dei CDD con valori prossimo al 100% nei CDD dell Ambito territoriale di Certosa e in quello di Corteolona (Tab. 3.7.21), mentre la maggior offerta sull ambito territoriale di Pavia determina una distribuzione del target e conseguentemente una variabilità dei tassi di saturazione; il più altro, pari al 92%, si trova nell unico CDD non dislocato nel Comune di Pavia, dove invece sono allocati gli altri 3 CDD. Contestualmente i tre CDD che si trovano nell Ambito territoriale di Voghera e in quello di Broni presentano un tasso di saturazione di circa il 90%. Figura 3.7.21 - tasso di saturazione CDD; stratificazione per Distretto Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 113 di 139

Tra i CDD degli Ambiti territoriali che afferiscono al Distretto della Lomellina si evidenziano tassi di saturazione di circa il 90% nei due CDD allocati nell ambito territoriale e nel Comune di Vigevano, e un valore superiore al 95% nell unico CDD dell Ambito territoriale di Mortara, mentre a Garlasco si nota il tasso di saturazione più basso in provincia (61,1). ISTITUTI DI RIABILITAZIONE E CURE INTERMEDIE (IDR) Qualità del servizio: Sul territorio provinciale è presente una UdO altamente specializzata nella cura di preadolescenti a adolescenti con disturbi della sfera Autistica e con altre gravi psicopatologie Presenza in una IDR di una piattaforma web oriented utilizzata per processare le richieste di ricovero, inserite dagli stakeholder del territorio (MMG, Ospedali) e contenenti dati clinici (scale valutative, diagnosi) e notizie riferite all ambito sociale, al fine di definire l area di ricovero più idonea. Presenza in una IDR di una piattaforma Intranet allestita per gli ordini dei farmaci e per le conseguenti verifiche da parte del Direttore Medico di Presidio, unitamente al responsabile della Farmacia, oltre che dai Responsabili di Reparto, con la possibilità di monitorare i consumi per periodo, per farmaco o per categoria. In un altra IDR si segnala la presenza di un sistema esperto utilizzato dagli operatori della UdO e creato ai fini di orientare l inserimento dei pazienti nel servizio più appropriato Altro Per tutte le strutture dell Area Riabilitative e Cure intermedie si evidenzia un importante Lista di attesa (descritta nel report). Presso il territorio della ASL di Pavia ci sono tre Istituti di Riabilitazione con posti a contratto, di cui 1, (IDR 2), si occupa storicamente di minori con disturbi psichici, in stretta collaborazione con la Neuropsichiatria Infantile. Tale istituto nel 2013 ha assistito 213 persone tra preadolescenti e adolescenti, con un età media di 11,8 anni (Tab. 3.7.22). Tabella 3.7.22 - età media dei pazienti per Istituto di Riabilitazione UdO N PAZIENTI età media età minima età massima DS IDR 1 2.147 73,4 5 108 15,9 IDR 2 213 11,8 4 19 3,7 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 114 di 139

IDR 3 849 54,8 0 102 32,6 La suddivisione per fascia di età (Tab. 3.7.23) evidenzia nel dettaglio come in tale Istituto la maggior parte dei pazienti sono preadolescenti (64.3%) e comunque non superano la giovane età (18-24 aa=6.6%), mente negli altri due IDR si ha una netta prevalenza di adulti, con la sola eccezione dell IDR 3 che ha avuto in cura un 30.8% di persone con età inferiore ai 24 anni. Tabella 3.7.23 - fascia di età per Istituto di Riabilitazione n pazienti per IDR Fascia di età IDR 1 IDR 2 IDR 3 <14 (Preadolescenti) 3 (0,1%) 137 (64,3%) 229 (27,0%) 14-17 (Adolescenti) 3 (0,1%) 62 (29,1%) 29 (3,4%) 18-24 (Giovani) 16 (0,7%) 14 (6,6%) 3 (0,4%) 24-44 (Giovani adulti) 128 (6,0%) 19 (2,2%) 45-64 (Adulti) 333 (15,5%) 102 (12,0%) 65-74 (Giovani anziani) 393 (18,3%) 112 (13,2%) 75+ (anziani) 1.271 (59,2%) 355 (41,8%) TOTALE 2.147 (100%) 213 (100%) 849 (100%) Segue una sintetica descrizione per ognuno dei tre Centri di Riabilitazione IDR 2 L istituto è a contratto per le seguenti aree di intervento : - Specialistica residenziale: 15 posti - Specialistica DH: 5 posti - Diurno Continuo: 10 posti - Trattamento ambulatoriale; 8.235 prestazioni I pazienti ricoverati in regime specialistico sono stati 31 (Tab 3.7.24), di questi 12 in regione di DH e 20 in Specialistica (un paziente infatti ha usufruito di entrambi i moduli), per la maggior parte preadolescenti (26 con età <14 anni), mentre in 6 casi si trattava di adolescenti. Nel ciclo Diurno Continuo sono stati inseriti 12 pazienti, 207 hanno usufruito del regime ambulatoriale e hanno utilizzato più ambiti di intervento (165 hanno usufruito di prestazioni ambulatoriali indirette e 178 del Regime Ambulatoriale Individuale) Tabella 3.7.24- numero di pazienti per area di intervento - IDR 2 F età AMBULATORIALE INDIRETTE MINORI AMBULATORIALE INDIVIDUALE MINORI AMBULATORIALE VISITA GENERALE (PRIMA VISITA) DIURNO CONTINUO INDIVIDUALE MINORI SPECIALISTICA RICOVERO SPECIALISTICA RICOVERO DH <14 102 109 56 10 16 10 302 14-17 51 55 15 2 4 2 129 18-24 12 14 1 27 Totale 165 178 72 12 20 12 458 totale In sintesi i pazienti che accedono a tale Istituto afferiscono prevalentemente all Area Ambulatoriale (Fig. 3.7.22): il 36% dei casi per prestazioni indirette e il 38,8% dei casi per prestazioni individuali. La prima visita ambulatoriale riguarda il 15,7% dei pazienti. Il ciclo diurno continuo viene utilizzato dal 2,6% dei giovani pazienti, il ricovero specialistico solo dal 4,4% e il ricovero i DH dal 2,6%. Figura 3.7.22- distribuzione dei pazienti per area di intervento - IDR 2 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 115 di 139

Se si analizza il numero di accessi per area di intervento (Tab. 3.7.25) si evidenzia che nell area Ambulatoriale sono stati effettuati complessivamente 457 accessi, oltre ai 76 accessi per una prima visita, nel Ciclo Diurno Continuo si contano complessivamente 20 accessi, mentre sono stati effettuati 31 ricoveri nell area specialistica e 20 in regime di DH. Tabella 3.7.25 - numero di accessi per area di intervento - IDR 2 F età AMBULATORIALE INDIRETTE MINORI AMBULATORIALE INDIVIDUALE MINORI AMBULATORIALE VISITA GENERALE (PRIMA VISITA) DIURNO CONTINUO INDIVIDUALE MINORI SPECIALISTICA RICOVERO SPECIALISTICA RICOVERO DH <14 129 156 60 18 26 16 405 14-17 65 73 15 2 5 4 164 18-24 14 20 1 0 0 35 Totale 208 249 76 20 31 20 604 totale LISTA DI ATTESA Si segnala, al 1 giugno 2014, la presenza in lista di attesa di 98 bambini (Tab. 3.7.26), 21 femmine e 77 maschi, tutti in età preadolescenziale (<14 anni) tranne uno che ha 16 anni. Tabella 3.7.26- IDR 2- numero di cittadini in lista di attesa SESSO n persone Età minima Età massima Età media DevStD F 21,0 2 16 7,38 3,58 M 77,0 1 13 6,64 3,32 Totale 98 1 16 6,80 3,38 La richiesta di inserimento riguarda prevalentemente cittadini residenti nella ASL di Pavia (89; 91%), 3 provengono dalla ASL 310, 2 dalla 309, 1 dalla ASL 306 e 1 dalla ASL 305. Per due persone in lista di attesa non è stata indicata la ASL di provenienza. Considerando che una persona può far richiesta di presa in cura nelle diverse aree di intervento si evidenzia che la richiesta maggiore riguarda l area Ambulatoriale (82,9% delle richieste) e in minor misura l area residenziale e il Diurno Continuo (Tab. 3.7.27). Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 116 di 139

Tabella 3.7.27 - IDR 2- pazienti in lista di attesa, stratificazione per Area TIPOLOGIA DI AREA N richieste % Ambulatoriale 87 82,9 DH Specialistica 12 11,4 Diurno continuo 4 3,8 Residenziale Specialistica 2 1,9 TOTALE 105 100 È importante segnalare inoltre che circa il 50% dei cittadini sono in lista di attesa da più di un anno (il 35.7% da più di un anno fino a 2 anni, e il 10% da oltre due anni) Figura 3.7.23- IDR 2-tempo di attesa cittadini il LA IDR 1 Il Centro è a contratto per le seguenti aree di intervento: - Specialistica residenziale: 30 posti - Generale Geriatrica: 35 posti - Trattamento Domiciliare: 9.730 prestazioni - Trattamento ambulatoriale; 9.250 prestazioni I pazienti ricoverati in regime specialistico (Tab. 3.7.28) sono stati 273, per la maggior parte anziani (200; 73,2%); i ricoveri in Generale Geriatrica hanno riguardato 291 persone, 28 in area Generale e 263 in area Geriatrica, con una netta prevalenza in quest ultima di ultra75enni. La Domiciliarità ha invece interessato 147 persone, equamente distribuite tra adulti, giovani adulti e anziani, mentre i trattamenti ambulatoriali sono stati erogati a 318 persone, prevalentemente preadolescenti e adolescenti, che hanno usufruito di più aree specifiche (164 hanno avuto accesso nell area Ambulatoriale Indirette Minori e 257 in quella Ambulatoriale Individuale Minori) Soltanto 45 persone hanno avuto accesso all area Ambulatoriale Adulti. Tabella 3.7.28- IDR 1- numero di pazienti per area di intervento Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 117 di 139

FASCIA ETA AMBU IND. MINORI AMB IND F 1 2 3 AMBU MINORI INDIE amb 1^ visita DOMIC ADULTI GENERALE RIC GERIATRICA RIC SPEC RIC <14 148 0 229 0 0 0 0 0 377 14-17 16 0 27 0 0 0 0 0 43 18-24 0 1 1 0 1 0 0 0 3 24-44 0 9 0 0 8 1 0 2 20 45-64 0 21 0 1 44 24 0 28 118 65-74 0 6 0 3 48 2 37 43 139 75+ 0 8 0 12 46 1 226 200 493 TOT 164 45 257 16 147 28 263 273 1.193 TOT È evidente (Fig. 3.7.24) che il centro è rivolto a tutta la popolazione; le persone che vi afferiscono sono distribuite equamente nelle specifiche aree di intervento: i minori maggiormente nell area ambulatoriale e gli adulti in quella residenziale specialistica o in regime di ricovero geriatrico. Figura 3.7.24 - IDR 1-distribuzione dei pazienti per area di intervento Nell Area Ambulatoriale (Tab. 3.7.29) sono stati effettuati complessivamente 579 accessi nell area minori e 64 nell Ambulatoriale individuale adulti, mentre gli accesi a domicilio sono stati complessivamente 435. Per quanto riguarda i ricoveri, sui 30 posti letto di Specialistica ci sono stati 288 ricoveri e sui 35 di generale e geriatrica si contano complessivamente 302 ricoveri. Tabella 3.7.29 - IDR 1-numero di accessi per area di intervento FASCIA ETA AMB IND MIN AMB IND F 1 2 3 AMBU MINI IND amb 1^ visita DOM ADULTI GENERALE RIC GERIATRICA RIC SPEC RIC TOT <14 202 0 330 0 0 0 0 0 532 14-17 17 0 29 0 0 0 0 0 46 18-24 0 1 1 0 1 0 0 0 3 24-44 0 12 0 0 32 1 0 3 48 45-64 0 32 0 1 145 24 0 28 230 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 118 di 139

65-74 0 9 0 3 140 2 38 44 236 75+ 0 10 0 12 117 1 236 213 589 TOT 219 64 360 16 435 28 274 288 1.684 LISTE ATTESA IDR 1 I cittadini in lista di attesa al 01/06/2014 sono complessivamente 76, 44 maschi e 32 femmine. La fascia di età è di seguito rappresentata Tabella 3.7.30 - IDR 1-cittadini in lista di attesa, distribuzione per fascia di età Fascia di età Maschi Femmine Totale Preadolescenti (< 14 aa) 10 14 24 Adolescenti (14-17 aa) 1 1 Giovani (18-24 aa) 6 6 Giovani adulti (24-44 aa) 8 6 14 Adulti (45-64 aa) 7 3 10 Giovani Anziani (64-74 aa) 5 1 6 Anziani (75+) 6 8 14 Non nota 1 1 Totale 44 32 76 Per quanto riguarda la ASL di residenza per la maggior parte i cittadini in lista di attesa risiedono in uno dei 189 Comuni della ASL di Pavia (69; 90.8%); 3 provengono dalla ASL 308, 2 dalla 306, 1 dalla 310 e 1 dalla 314. La maggior parte hanno fatto richiesta per l area Residenziale Specialistica (47; 61,8%), 20 per la Residenzialità Generale Geriatrica (26,3%) e 9 per la Domiciliare (11,8%). Tabella 3.7.31- IDR 1-tempi medi di attesa per l inserimento TIPOLOGIA DI AREA Tempo minimo Tempo massimo Tempo medio DevStD Domiciliare Generale Geriatrica 5 179 72,7 54,5 Residenziale Generale Geriatrica 9 88 24,2 23,3 Residenziale Specialistica 2 341 52,5 57,5 I tempi medi di attesa sono lunghi per l area Domiciliare (in media 72,7 giorni di attesa) rispetto alla residenzialità Generale Geriatrica (24,2 giorni in media di attesa). L attesa per un ricovero in area Specialistica è in media di 52,2 giorni. Nessuno dei cittadini in Lista di attesa per tale IDR ha fatto richiesta di inserimento presso l IDR 2. IDR 3 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 119 di 139

L Istituto è a contratto per le seguenti aree di intervento: - Specialistica residenziale: 18 posti - Generale Geriatrica residenziale: 156 posti - Mantenimento: 18 posti - Specialistica DH e specialistica DH gen. geriatrica: 4 posti nel 2013 (2+2) trasformati nel 2014 in 8.780 prestazioni - Diurno continuo: 15 posti - Trattamento ambulatoriale; 20.000 prestazioni nel 2013, 28.780 nel 2014 I pazienti ricoverati in regime specialistico (Tab. 3.7.32) sono stati 192 (31 in regine di DH, trasformato in prestazioni ambulatoriali nel 2014), per la maggior parte anziani (138; 72%); i ricoveri in Generale Geriatrica hanno riguardato 1103 persone, 43 sono stati accolti in area Generale e 1.063 in area Geriatrica (in pochi casi il paziente è transitato in entrambi i regimi), con una prevalenza in quest ultima di ultra75enni (916; 86,2%), mentre l area residenziale Generale è stata dedicata ad adulti (29) e a giovani anziani (12). Il regime Diurno Continuo di gruppo è stato offerto a 24 persone e il Diurno Continuo Individuale a 213 persone, distribuite in tutte le fasce di età, dagli adolescenti (10 persone) agli Anziani (42 persone). I trattamenti ambulatoriali sono stati erogati a 776 persone che hanno usufruito sia di trattamenti di gruppo (35 persone) che di trattamento individuale: quest ultimo, in grande maggioranza di fascia 3, è stato offerto a 765 persone, di ogni fascia di età, ma con una prevalenza di adulti, giovani Anziani e anziani. Tabella 3.7.32 - IDR 3-numero di pazienti per area di intervento FASCIA ETA AMB GRP F3 AMB IND F 1 2 3 DIURNO CONT GRUP F 3 DIURNO CONT IND F 1 2 3 GENERALE RIC GENER/GER SV RIC GERIATRICA RIC MANT REINS ADULTI SPEC RIC DH Totale 18-24 0 9 0 10 0 0 0 0 19 24-44 0 83 0 44 2 0 2 0 6 137 45-64 10 214 3 84 29 1 7 9 7 13 377 65-74 9 206 11 33 12 1 138 16 16 7 449 75+ 16 253 10 42 0 0 916 91 138 5 1.471 Totale 35 765 24 213 43 2 1.063 116 161 31 2.453 Come è evidente dalla figura 3.7.25 l area maggiormente utilizzata dai pazienti è quella Geriatrica di ricovero e l Ambulatoriale che sono utilizzate rispettivamente dal 43,3 % e dal 31,2% delle persone che accedono all Istituto. Figura 3.7.25- IDR 3-distribuzione % dei pazienti per area di intervento Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 120 di 139

Per quanto riguarda il numero di accessi per Area (Tab. 3.7.33) si evidenzia che nell area di ricovero Geriatrico, nel 2013, sono stati effettuati 1.162 ricoveri e solo 51 sono stati i ricoveri nell area Generale; ricoveri in Specialistica sono stati 163 mentre si contano 865 accessi nell Area Ambulatoriale Individuale e 60 in quella di Gruppo. Il Diurno Continuo ha avuto 228 accessi nell area individuale e 38 in quella di gruppo e l area del mantenimento reinserimento adulti conta 125 accessi. Tabella 3.7.33 - IDR 3-numero di accessi per area di intervento FASCIA ETA AMB GRP F3 AMB IND F 1 2 3 DIURNO GRUP F 3 CONT DIURNO CONT IND F 1 2 3 GENERALE RIC GENER/GER SV RIC GERIATRICA RIC MANT ADULTI REINS SPEC RIC DH Totale 18-24 0 9 0 10 0 0 0 0 0 19 24-44 0 92 0 48 2 0 2 0 6 150 45-64 18 238 5 88 2 1 7 9 7 13 388 65-74 15 239 17 36 35 1 155 18 16 7 539 75+ 27 287 16 46 12 0 998 98 140 5 1.629 Totale 60 865 38 228 51 2 1.162 125 163 31 2.725 LISTE ATTESA IDR 3 I cittadini in lista di attesa al giugno 2014 (Tab. 3.7.34) sono complessivamente 366, 126 maschi e 240 femmine, e sono distribuiti in tutte le fasce di età ma con una prevalenza di anziani (266, 72,6%). Tabella 3.7.34 IDR 3- liste attesa Istituto Santa Margherita Fascia di età Maschi Femmine Totale Giovani adulti (24-44 aa) 6 6 12 Adulti (45-64 aa) 16 28 44 Giovani Anziani (64-74 aa) 14 27 41 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 121 di 139

Anziani (75+) 88 178 266 non nota 2 1 3 Totale 126 240 366 Per quanto riguarda la provenienza delle persone in Lista di attesa si evince quanto di seguito rappresentato: - ASL 312, 341 persone (93,1%), - ASL 309, 14 persone (3,8%) - ASL 310, 10 persone (2,7%) - ASL 314, 1 persona (0,3%). Il tempo medio di attesa, per la aree definite nella Lista di attesa ricavata dalla Scheda Struttura 2013, sono di circa 100 giorni per l area Diurna e il doppio (212 giorni) per l area residenziale. Tabella 3.7.35- IDR 3-tempo medio di attesa TIPOLOGIA DI AREA Tempo Attesa Minimo Tempo Attesa massino Tempo Attesa medio DevStD Diurna 65 149 101,9 22,5 Residenziale 65 513 211,9 136,1 LE UNITA DI OFFERTA PER PERSONE CON COMPORTAMENTI DI ADDICTION SERVIZI TERRITORIALI PER DIPENDENZE (SER.T.) Qualità del servizio: Utilizzo dei Modelli terapeutici specialistici avanzati inseriti nelle normali procedure: A) Terapia Cognitivo Comportamentale secondo il modello di Kathleen Carrol per la cura specialistica di pazienti con abuso primario di cocaina. B) Terapia Dialettico Comportamentale secondo il modello di Marsha Linnean per la cura specialistica di pazienti tossicodipendenti con patologie psichiatriche. C) Terapia Strategica Breve per l aggancio precoce dei soggetti segnalati dalla Prefettura D) Gruppi per gioco d azzardo: gruppi psicoeducativi di primo e secondo livello per pazienti affetti da gioco d azzardo patologico e gruppi informativi per familiari Prevenzione nelle scuole e nella popolazione secondo modelli validati Collaborazione coi Consultori Pubblici sul "Progetto Sperimentale Per la Riorganizzazione dei Consultori Famigliari al fine di Ampliare e Potenziare gli Interventi Specialistici a Favore di Soggetti Segnalati Ex Artt. 75 e 121 DPR 309/90 ( PROGETTO PREFETTURA - in ottemperanza con la DGR n. 8243 del 22/10/2008 all.a). L osservatorio Territoriale del Dipartimento Dipendenze svolge studi scientifici di supporto alla programmazione Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 122 di 139

Negli ultimi quattro anni il numero degli utenti afferenti ai servizi per la diagnosi e cura della dipendenza si è stabilizzato. Nel 2014 gli utenti che si sono rivolti ai servizi territoriali per problematiche legate all uso di sostanze legali ed illegali o per interventi di prevenzione, sono state 3069. Si è trattato per lo più di maschi (circa l 83% dei pazienti totale), con un età media di 38,5 anni (±10,8), dato sovrapponibile a quello del sesso femminile (39,0 ±12,6 anni); si segnala che la differenza tra i due sessi non è statisticamente significativa; p=0,409. La fascia d età che maggiormente si è rivolta ai servizi è quella dei giovani adulti (dai 25 ai 44 anni), questa fascia rappresenta circa il 60% degli utenti dei Ser.T (Tab. 3.7.36); anche stratificando i soggetti per genere questa fascia d età rimane predominante (61% dei maschi e 51,2% circa delle femmine). Tabella 3.7.36 - Frequenze assolute e % degli utenti delle U.O.S. provinciali per genere e classi di età Anno 2014 F M M+F Classi di età N (%) N (%) N (%) <14 Pre-adolescenti 2 (0,4) 4 (0,2) 6 (0,2) 14-17 Adolescenti 15 (2,9) 57 (2,2) 72 (2,4) 18-24 Giovani 61 (11,6) 188 (7,4) 249 (8,1) 25-44 Giovani adulti 268 (51,2) 1552 (61,0) 1820 (59,3) 45-64 Adulti 167 (31,9) 717 (28,2) 884 (28,8) 65-74 Giovani anziani 8 (1,5) 22 (0,9) 30 (1,0) 75+ Anziani 3 (0,6) 5 (0,2) 8 (0,3) Totale 524 (100,0) 2545 (100,0) 3069 (100,0) La distribuzione e la composizione degli utenti nelle tre sedi territoriali della provincia (Pavia, Voghera e Vigevano) rispecchia quella evidenziata a livello provinciale (Tab. 3.7.37, 3.7.38 e 3.7.39). Tabella 3.7.37 - Frequenze assolute e % degli utenti del U.O.S. Pavese ed Oltrepò sede di Pavia - per genere e classi di età Anno 2014 F M M+F Classi di età N (%) N (%) N (%) <14 Pre-adolescenti 0 (0,0) 1 (0,1) 1 (0,1) 14-17 Adolescenti 3 (1,1) 32 (2,5) 35 (2,3) 18-24 Giovani 24 (9,2) 108 (8,4) 132 (8,5) 25-44 Giovani adulti 129 (49,2) 792 (61,5) 921 (59,5) 45-64 Adulti 99 (37,8) 341 (26,5) 440 (28,4) 65-74 Giovani anziani 5 (1,9) 12 (0,9) 17 (1,1) 75+ Anziani 2 (0,8) 1 (0,1) 3 (0,2) Totale 262 (100,0) 1287 (100,0) 1549 (100,0) Tabella 3.7.38 - Frequenze assolute e % degli utenti del U.O.S. Pavese ed Oltrepò sede di Voghera - per genere e classi di età Anno 2014 F M M+F Classi di età N (%) N (%) N (%) <14 Pre-adolescenti 1 (1,2) 2 (0,4) 3 (0,5) 14-17 Adolescenti 4 (4,8) 13 (2,8) 17 (3,1) 18-24 Giovani 12 (14,3) 21 (4,5) 33 (6,0) 25-44 Giovani adulti 45 (53,6) 247 (53,3) 292 (53,4) 45-64 Adulti 21 (25,0) 174 (37,6) 195 (35,6) Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 123 di 139

65-74 Giovani anziani 0 (0,0) 5 (1,1) 5 (0,9) 75+ Anziani 1 (1,2) 1 (0,2) 2 (0,4) Totale 84 (100,0) 463 (100,0) 547 (100,0) Tabella 3.7.39 - Frequenze assolute e % degli utenti del U.O.S. Lomellina sede di Vigevano- per genere e classi di età Anno 2013 F M M+F Classi di età N (%) N (%) N (%) <14 Pre-adolescenti 1 (0,6) 1 (0,1) 2 (0,2) 14-17 Adolescenti 8 (4,5) 12 (1,5) 20 (2,1) 18-24 Giovani 25 (14,0) 59 (7,4) 84 (8,6) 25-44 Giovani adulti 94 (52,8) 513 (64,5) 607 (62,4) 45-64 Adulti 47 (26,4) 202 (25,4) 249 (25,6) 65-74 Giovani anziani 3 (1,7) 5 (0,6) 8 (0,8) 75+ Anziani 0 (0,0) 3 (0,4) 3 (0,3) Totale 178 (100,0) 795 (100,0) 973 (100,0) LE SOSTANZE D ABUSO UTILIZZATE I soggetti che fanno uso/abuso di oppioidi sono circa il 49% di coloro che si rivolgono ai servizi territoriali (Fig 3.7.26). I consumatori di cocaina e di alcol rappresentano, invece, circa il 40% degli utenti (20% alcol e 19% cocaina). La percentuale di pazienti con problematiche di gioco d azzardo (GAP) è pari al 4% circa degli utenti; dopo un trend in aumento negli ultimi tre anni, nell ultimo anno sembra che la presa in carico per questa patologia si sia stabilizzata. Nell anno 2014, infatti, si riscontra la stessa percentuale della presa in carico per GAP rispetto al 2013 (4% degli utenti nel 2013, 3,2% nel 2012 e 2,4% nel 2011). La percentuale, invece, dei pazienti che abusano di cannabis si è ridotta negli ultimi due anni, si è passati dal 10,5% del 2010 al 6,7% nel 2014. Figura 3.7.26 - Distribuzione % della sostanza primaria utilizzata dagli utenti delle sedi territoriali provinciali Irrilevante, invece, è la quota di soggetti che sono stati presi in cura per l abuso di farmaci e per utilizzo di altre sostanze cosiddette: nuove droghe (droghe naturali o sintetiche di nuova generazione). Considerando i servizi territoriali distinti per sede la situazione è sovrapponibile a quella provinciale. Le distribuzioni della dipendenza da cocaina/alcol e del GAP, invece, cambia leggermente sia tra le sedi territoriali sia rispetto alla situazione provinciale. Nel territorio della Lomellina la seconda sostanza d abuso maggiormente utilizzata è la cocaina (circa il 24% degli utenti) e la terza più abusata è l alcol Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 124 di 139

(poco più del 17% degli utenti), mentre la situazione è invertita a livello provinciale e nei territori del Pavese ed Oltrepò (sede di Pavia: 21,4% alcol e 16,4% cocaina, Sede di Voghera: 19,9% alcol e 17,1% cocaina). Per quanto riguarda la frequenza della dipendenza da GAP, si nota come nel territorio della sede di Pavia vi sia una situazione completamente diversa rispetto al territorio della sede di Voghera e al territorio della Lomellina. Nella sede di Pavia il 4,9% degli utenti presi in cura al servizio ha una diagnosi di GAP, nella sede di Vigevano 2,9% e nel vogherese il 2,1%. Distribuzione delle sostanze d abuso primario nelle diverse fasce d età Gli utenti dei Servizi per le Dipendenze coprono quasi tutte le fasce d età; i pazienti in cura sono adolescenti, adulti ed anziani ognuno dei quali con esigenze di cura e trattamento diverse, ovviamente legate sia alla tipologia di sostanza abusata (chimica e non chimica es. GAP), sia alle caratteristiche proprie della fascia d età d appartenenza. Come era prevedibile, la sostanza d abuso prediletta dagli adolescenti è la cannabis; infatti, quasi la totalità (100% meno di 14 anni e 90,2% tra i 14 e 17 anni) degli adolescenti in cura abusa di cannabis come sostanza primaria (Tab 3.7.40). Per le fasce d età che vanno dai 18 agli 64 anni, invece, la sostanza d abuso primaria più frequente è l eroina con i suoi derivati (genericamente definiti come oppioidi) e quasi la metà degli utenti in queste fasce d età utilizza gli oppioidi (dal 45% circa al 53%). Tra i giovani però la seconda sostanza più utilizzata è la cannabis (circa il 27%) seguita dalla cocaina (circa 20%). Per i giovani adulti la cocaina è la seconda sostanza d abuso (23%), mentre gli alcolici sono utilizzati come sostanza primaria solo dal 16% circa. Tra gli adulti la frequenza d uso delle sostanze cocaina/alcol presenta un inversione. Il 32% circa degli adulti utilizza alcolici mentre e solo l 19% circa fa uso di cocaina. Quasi la metà dei giovani anziani abusa di alcolici (48,3%), mentre il 24,1% ha problemi legati alla dipendenza da GAP. Per gli anziani il problema della dipendenza è legato spesso all abuso di alcolici (72% circa vs 89% nel 2013), anche se nell ultimo anno si segnala che circa il 29% di anziani è stato preso in cura per problemi di GAP (aumentato rispetto al 2013: 11%). Tabella 3.7.40 - Distribuzione %, a livello provinciale, della sostanza d abuso entro fascia d età Classe d età Oppioidi Cocaina Alcool Cannabis Gambling Tabacco Farmaci Altro Totale <14 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 14-17 7,8 2,0 0,0 90,2 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 18-24 46,4 19,6 4,8 26,8 2,4 0,0 0,0 0,0 100,0 25-44 53,1 23,0 15,7 4,2 2,3 0,8 0,4 0,5 100,0 45-64 44,4 18,8 31,9 1,4 6,6 3,4 0,5 0,0 100,0 65-74 13,8 3,5 48,3 3,5 24,1 6,9 0,0 0,0 100,0 75+ 0,0 0,0 71,4 0,0 28,6 0,0 0,0 0,0 100,0 La situazione del poliabuso nel territorio Di tutti gli utenti dei Servizi territoriali per le dipendenze circa il 25% (735 soggetti) ha problemi di poliabuso. Il poliabuso è l utilizzo simultaneo di due o più sostanze; questa associazione può riguardare l uso di alcol abbinato a sostanze illegali, oppure l uso associato di droghe diverse. A livello provinciale si nota come i pazienti che utilizzano gli oppioidi sono spesso anche dei poliabusatori; infatti il 42,3% di chi fa uso di oppioidi sono poliabusatori. Risulta, invece, molto più bassa la frequenza dei poliabusatori tra coloro che abusano di altre sostanze, soprattutto di alcolici (Tab. 3.7.41). Tabella 3.7.41 - Distribuzione % dell essere poliabusatore entro sostanza primaria d abuso Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 125 di 139

Sostanza primaria Sì Poliabusatore No Totale Alcool 7,5 92,5 100,0 Cannabis 10,6 89,4 100,0 Cocaina 17,3 82,7 100,0 Oppioidi 42,3 57,7 100,0 Totale 27,7 72,3 100,0 Anche a livello dei tre territori la situazione è sovrapponibile a quella provinciale; infatti, tra coloro che fanno uso di oppioidi si ha la maggior percentuale (circa la metà) di soggetti poliabusatori. LE COMUNITÀ TERAPEUTICHE Sul territorio della ASL di Pavia insistono 2 U.d.O. semiresidenziali per un totale di 33 posti contratto, 10 allocati in una UdO del Distretto di Voghera e 23 in una struttura semiresidenziale del Distretto di Pavia. Le Comunità residenziali sono complessivamente 13, di cui 3 dislocate della Lomellina, 1 nel Distretto dell Oltrepò e 9 nel Distretto Pavese. L offerta complessiva è di 314 posti letto autorizzati di cui 299 a contratto suddivisi in moduli differenti a seconda della problematica emergente e del conseguente bisogno del cittadino. OFFERTA TERRITORIALE: L INDICE DI COPERTURA Nel dettaglio sono disponibili i seguenti posti letto a contratto: 159 di tipo Terapeutico Riabilitativo, prevalentemente nel Distretto Pavese (139; 87,4%); 66 di tipo Pedagogico Riabilitativo (69,7% nel Distretto della Lomellina e 30,3% nel Distretto Pavese); 3 PL di Accoglienza, tutti allocato nel Distretto Lomellina; 13 PL per Coppie, Nuclei famigliari, anche con figli, 8 in Lomellina e 5 nel Pavese; 33 PL per Alcolismo e Polidipendenza, 14 in Lomellina e 19 nel Pavese; 25 posti per pazienti con Comorbilità Psichiatrica, 10 in Oltrepò e 15 nel Pavese. Tabella 3.7.42 - Comunità Terapeutiche Residenziali, n PL a contratto per tipologia di modulo Ambito territoriale/distretto N UdO TERAP RIAB RESID PEDAG RIAB RESID ACCOGLIENZA RESID COPPIE SOGG CON FIGLI NUCLEI FAM ALCOL E POLIDIP COMORB PSICH RESID Garlasco 1 0 13 1 0 0 0 Mortara 1 0 33 2 0 14 0 Vigevano 1 0 0 0 8 0 0 LOMELLINA 3 0 46 3 8 14 0 Voghera 1 20 0 0 0 0 10 OLTREPO 1 20 0 0 0 0 10 Certosa 2 51 0 0 0 0 0 Corteolona 3 53 20 0 5 9 0 Pavia 4 35 0 0 0 10 15 PAVESE 9 139 20 0 5 19 15 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 126 di 139

PROVINCIA 13 15 9 66 3 13 33 25 L indice di copertura ha valori differenti nei tre Distretti: è più alto nel Distretto Pavese, dove si contano 1,56 posti a contratto ogni 1000 residenti di età compresa tra i 15 e i 65 anni. Nel Distretto della Lomellina e nel Distretto dell Oltrepò è stato calcolato un indice di copertura inferire al dato provinciale (rispettivamente 0.63 e 0.46 ogni 1000 target) Tabella 3.7.43- offerta territoriale residenziale e semiresidenziale per le Dipendenze N PL contratto Indice di copertura per 1000 Residenti 15-64 aa Residenziale Semiresidenziale Residenziale Semiresidenziale Totale Garlasco 34.657 14 0,40 0,40 Mortara 26.697 49 1,84 1,84 Vigevano 52.141 8 0,15 0,15 LOMELLINA 113.495 71 0 0,63 0,63 Broni 24.503 0 0,00 0,00 Casteggio 21.178 0 0,00 0,00 Voghera 40.721 30 10 0,74 0,98 OLTREPO 86.402 30 10 0,35 0,12 0,46 Certosa 49.275 51 1,04 1,04 Corteolona 29.501 87 2,95 2,95 Pavia 63.179 60 23 0,95 1,31 PAVESE 141.955 198 23 1,39 0,16 1,56 PROVINCIA 341.852 299 33 0,87 0,97 L UTILIZZO DELLE COMUNITA TERAPEUTICHE: IL TASSO DI SATURAZIONE Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 127 di 139

Tabella 3.7.44- tasso di saturazione per le 15 Comunità Terapeutiche Distretto Giorni disponibili Giorni utilizzati %saturazione Vigevano 2.920 1.244 42,6 Garlasco 5.110 3.814 74,6 Mortara 17.885 14.888 83,2 LOMELLINA 25.915 19.946 77,0 Voghera 10.950 8.577 78,3 Voghera 2.610 671 25,7 Corteolona 13.870 13.393 96,6 Certosa 13.140 11.746 89,4 Corteolona 7.300 6.957 95,3 OLTREPO 47.870 41.344 86,4 Pavia 7.300 4.092 56,1 Pavia 5.475 5.126 93,6 Pavia 3.650 3.630 99,5 Pavia 6.003 5.890 98,1 Pavia 5.475 5.371 98,1 Certosa 5.475 3.867 70,6 Corteolona 10.585 7.148 67,5 PAVESE 43.963 35.124 79,9 PROVINCIA 117.748 96.414 81,9 Per quanto riguarda il tasso di saturazione si evidenziano valori molto differenti all interno delle singole UdO. (Tab. 3.7.44) e tale fenomeno è legato alle caratteristiche del target, a volte multiproblematico per la presenza contemporanea di disturbo di abuso/dipendenza da sostanze e disturbo psichiatrico. L accesso in Comunità terapeutica inoltre non viene spesso accettato di buon grado dai pazienti e circa il 20% di loro abbandona la residenzialità entro i primi tre mesi dall accesso. 3.8 Tempi di attesa Il problema dei lunghi tempi di attesa per ottenere una prestazione ambulatoriale specialistica o un ricovero ospedaliero è molto sentito dall opinione pubblica. Ha particolare rilevanza sia per l impatto che riveste nell organizzazione del servizio sanitario che sul diritto del cittadino all erogazione delle prestazioni, definite nell ambito dei livelli essenziali di assistenza, in un tempo congruo. Obiettivo della Regione e di conseguenza dell ASL è quindi quello di vigilare sul rispetto, da parte degli erogatori, delle indicazioni fornite dalla normativa, tendenti a ridurre o mantenere in intervalli congrui i tempi di attesa su alcune prestazioni considerate critiche. La Delibera di Giunta Regionale 1775/2011 ha recepito dall Intesa Stato Regioni del 2010 l'elenco delle prestazioni, erogate sia in ambito ambulatoriale sia in regime di ricovero, che sono oggetto di rilevazione mensile del tempo di attesa. La Regione Lombardia ha disposto la raccolta dei dati delle rilevazioni prospettiche mensili attraverso un portale web dedicato, messo a disposizione di tutti gli erogatori, adeguatamente formati, che accedono attraverso ID e Password. I soggetti tenuti alla rilevazione dei tempi di attesa sono tutti gli erogatori, pubblici o privati accreditati, che erogano prestazioni per conto e a carico del SSR, insistenti sul territorio dell ASL di Pavia. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 128 di 139

Si precisa inoltre che è in fase conclusiva il licenziamento da parte del ministero del Nuovo Piano Nazionale di Governo dei Tempi di Attesa. Pertanto l elenco delle prestazioni da rendicontare con il flusso prospettico, nella giornata indice scelta dal livello regionale, rispetto agli anni precedenti, potrebbe subire variazioni numeriche dei raggruppamenti delle prestazioni sanitarie (individuate come prestazioni di prima visita, di primo accesso diagnostico, di ricovero e di radioterapia). La normativa nazionale e regionale, inoltre, pone particolare attenzione al concetto di garanzia riferito al codice di priorità e al codice di rischio, ponendo in capo ai prescrittori il corretto utilizzo degli stessi (U - urgente, D - differibile, P - programmata, rischio oncologico, cardiovascolare, area geriatrica, area materno infantile). La codifica del campo classe di priorità all interno della prescrizione medica è obbligatoria per le prestazioni di prima visita/primo accesso; di conseguenza l'utilizzo di tali codici permette al prescrittore di definire/indicare il tempo massimo d'attesa entro il quale la struttura dovrà erogare la prestazione al paziente assicurando l appropriata priorità ai casi ritenuti più urgenti. Il mancato inserimento di qualsiasi codice di priorità/di rischio sull'impegnativa autorizzerà la struttura a non tenere conto dei tempi garantiti dalla DGR n. 1775/2011 e ad erogare la prestazione, pur essendo una prima visita/primo accesso diagnostico, tra 60 e 180 gg. A tal proposito, si specifica che dall analisi dei dati desunti dal flusso di rendicontazione retrospettivo (28/SAN) delle prestazioni ambulatoriali, oggetto di rilevazione mensile dei tempi di attesa riferiti all anno 2014 - periodo gennaio novembre - si evidenzia che il codice di rischio e quello di priorità è scarsamente utilizzato dai medici prescrittori (MMG/PLS, specialisti interni alle strutture ospedaliere). Tale situazione si è confermata nel corso delle verifiche effettuate sul campo nel 2014. Il flusso retrospettivo della 28/san, seppur inteso dalle strutture con il solo fine di rendicontazione economica, se correttamente compilato permette di ottenere un grande quantitativo di informazioni da analizzare. Infatti se ne può dedurre anche il tempo di attesa delle prestazioni (con i limiti sopra detti); le prestazioni sono state 723.368 (tipologie J, O, U, Z) di cui il 38,6% sono di tipo ordinario (O), il 3,7% sono urgenti (U), il 56,8% di controllo (Z) mentre il restante 0,9% è rappresentato dalla tipologia di prestazione J. L 83,3% delle prestazioni ordinarie è stato rendicontato come P (Programmate), lo 0,1% con una priorità di rischio (oncologico, cardiovascolare, area geriatrica, area materno-infantile), circa l 1,4% non ha alcuna indicazione della classe di priorità (campo non compilato). I dati dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali di tipo ordinario O (considerando visite specialistiche e diagnostica strumentale oggetto di monitoraggio) rilevano che complessivamente (senza distinzione di priorità/di rischio) il 57,93% ha tempi di erogazione di 16 giorni, il 74,90% di 30 giorni, l 82,13% di 40 giorni ed il 90,93% di 60 giorni con tempi differenti nei distretti, leggermente migliori nell Oltrepo. In particolare analizzando i dati aggregati in categorie (visite specialistiche, radiografie, ecc.), si può evincere che a livello di ASL i problemi maggiori si registrano soprattutto per le indagini di diagnostica strumentale in particolare Rx, MOC, RMN, Ecocolordoppler TSA-Distrettuale e gli accertamenti ecografici e per le visite specialistiche. Nel caso di ricoveri per interventi chirurgici dovuti a neoplasie, si è potuto apprezzare come in tempi adeguati (30 gg) le strutture ospedaliere abbiano soddisfatto la domanda di salute delle persone assistite. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 129 di 139

4 Indicatori di offerta sanitaria 4.1 Offerta ospedaliera La tabella 4.1.1 offre un quadro complessivo, come da assetto accreditato, di tutta l offerta dei servizi sanitari provinciali, di tipo ospedaliero, ambulatoriale e di psichiatria. Tabella 4.1.1 Contesto delle strutture accreditate nell ASL di Pavia Assetto accreditato a dicembre 2014 Tipologia Numero Stabilimenti ospedalieri, numero 18 Pronto Soccorso DEA, EAS, numero 7 Degenza ordinaria, posti letto numero 3.255 Attività di Rianimazione e terapia intensiva, posti letto numero 100 Degenza diurna, posti letto numero 177 Posti letto degenza ordinaria/1000 Assistiti 6,07 Posti letto degenza diurna/1000 Assistiti 0,33 Degenza ordinaria Strutture pubbliche, posti letto numero 2.025 Degenza diurna Strutture pubbliche, posti letto numero 105 Degenza ordinaria Strutture private accreditate, posti letto numero 1.230 Degenza diurna Strutture private accreditate, posti letto numero 72 Strutture ambulatoriali extraospedaliere pubbliche, numero 10 Strutture ambulatoriali extraospedaliere private, numero 25 Servizi di medicina di laboratorio accreditati extraospedalieri pubblici, numero Servizi di medicina di laboratorio accreditati extraospedalieri privati, numero 4 9 Punti Prelievo 50 Strutture residenziali psichiatriche pubbliche, posti tecnici numero 93 Strutture residenziali psichiatriche private, posti tecnici numero 70 Strutture residenziali neuropsichiatriche private, posti tecnici numero Strutture semiresidenziali psichiatriche pubbliche, numero 2 Strutture semiresidenziali psichiatriche private, numero 6 Strutture semiresidenziali neuropsichiatriche private, numero 1 19 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 130 di 139

L offerta dei servizi sanitari provinciale è ampia ed articolata, soprattutto nel Pavese, ed anche in Oltrepo, se rapportata alla popolazione residente. Gli ospedali provinciali sono diventati 18, nel corso dell ultimo anno infatti l Istituto Clinico prof E. Morelli (costituita da n. 50 posti letto di Riabilitazione), la cui attività era peraltro già sospesa, ha ceduto detti posti letto ad altra Struttura di altra ASL e pertanto è stato chiuso. Delle Strutture di ricovero e cura n. 8 Presidi sono dell Azienda Ospedaliera della provincia di Pavia, 4 sono IRCCS (1 pubblico, la Fondazione Policlinico San Matteo e 3 privati, di cui 2 della Fondazione Maugeri e 1 della Fondazione Mondino). Gli altri ospedali sono Istituti clinici, Scientifici e Case di Cura accreditate. Le strutture ospedaliere più importanti per complessità organizzativa, specialità e dotazione di posti letto sono ubicate nel distretto Pavese ed in particolare nel capoluogo, dove si concentra la presenza degli IRCCS, fonte storica di attrazione per pazienti sia intra che extra-regionale. Dalla tabella sopra riportata si evince che la maggior parte dei posti letto di degenza ordinaria e diurna è inserito in strutture ospedaliere pubbliche. Nel corso di questi ultimi anni si è assistito ad una riduzione dei posti letto di degenza ordinaria e di degenza diurna; tale tendenza si conferma ulteriormente nel 2014. Le strutture ospedaliere provinciali hanno complessivamente un numero di posti letto accreditati superiore allo standard di riferimento, sia per acuti che per post-acuti, (6,07 per mille assistiti). I posti letto in day hospital sono 0,33 per mille assistiti ed anche questa offerta di ricovero è presente in modo più marcato nel territorio Pavese. I presidi di Pronto soccorso ad elevata specializzazione, così come i posti letto di rianimazione e terapia intensiva sono situati presso le strutture pubbliche. Anche l offerta specialistica sia ambulatoriale ospedaliera che extraospedaliera, pubblica e privata accreditata è ampiamente rappresentata sul nostro territorio. Diversamente da quanto accade per la degenza, le strutture ambulatoriali extraospedaliere sono concentrate soprattutto nel privato accreditato. I dettagli sono riportati nella tabella 4.1.2 L offerta sanitaria comprende anche numerosi Servizi di medicina di laboratorio ospedalieri ed extraospedalieri pubblici e privati accreditati; ad essi fanno capo numerosi punti prelievo distribuiti ampiamente su tutto il territorio provinciale con 50 centri, la cui concentrazione risulta maggiore nel distretto Pavese. Corre l obbligo di precisare che alcuni punti prelievo, ubicati presso alcune case di cura o istituti clinici privati accreditati, sono prevalentemente utilizzati dai pazienti ricoverati in struttura. Anche l offerta inerente la salute mentale con strutture residenziali/semiresidenziali psichiatriche, è variamente rappresentata sia nel pubblico che nel privato nei tre Territori, mentre la residenzialità di neuropsichiatrica infantile è limitata ad una sola struttura privata accreditata nel distretto dell Oltrepo. I dettagli sono riportati nella tabella 4.3.1. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 131 di 139

Tabella 4.1.2 Reparti di ricovero provinciali per branca specialistica Assetto accreditato al dicembre 2014 Reparto Posti letto degenza ordinaria Attività di Rianimazione e terapia intensiva Posti letto day hospital/day surgery Totale Anestesia e Rianimazione 0 47 0 47 Angiologia 2 0 0 2 Astanteria 4 0 0 4 Cardiochirurgia 30 0 4 34 Cardiologia 93 0 5 98 Chirurgia generale 461 0 36 497 di cui 1 solo autorizzato Chirurgia pediatrica 24 0 1 25 Chirurgia vascolare 34 0 1 35 Cure Palliative 0 0 8 8 Dermatologia 26 0 2 28 Ematologia 44 0 3 47 Malattie infettive 59 0 2 61 Medicina del lavoro 2 0 0 2 Medicina generale 525 0 14 539 Nefrologia 26 0 0 26 Nefrologia (abilitazione trapianto rene) 2 0 0 2 Neonatologia 4 30 0 34 Neurochirurgia 28 0 1 29 Neurologia 98 0 2 100 Neuropsichiatria infantile 14 0 2 16 Oculistica 41 0 9 50 Odontoiatria e stomatologia 0 0 2 2 Oncologia 74 0 12 86 Ortopedia e traumatologia 246 0 17 263 di cui 1 solo autorizzato Ostetricia e ginecologia 168 0 12 180 Otorinolaringoiatria 50 0 3 53 Pediatria 51 0 0 51 Pneumologia 90 0 7 97 Psichiatria 49 0 1 50 Reumatologia 10 0 2 12 Riabilitazione specialistica 864 0 26 890 Riabilitazione generale e geriatrica 67 0 0 67 Riabilitazione di mantenimento 2 0 0 2 Terapia intensiva 0 4 0 4 di cui 4 mai attivati Unità coronarica 0 19 0 19 Urologia 67 0 5 72 Totale 3.255 100 177 3.532 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 132 di 139 Note di cui non a contratto n.90 pl. di degenza ordinaria e n.21 pl. di degenza diurna

Gli ospedali pubblici e privati della provincia offrono, nell insieme, tutte le tipologie di ricovero, nei vari regimi di erogazione (degenza ordinaria e day hospital/surgery per acuti e post acuti,, reparti di lungodegenza e postazioni di hospice destinati alle cure palliative) e per specialità (di base, intermedia, alta) come si può apprezzare in tabella 4.1.2. Le strutture ospedaliere più importanti per complessità organizzativa, specialità e dotazione di posti letto sono ubicate nel distretto Pavese ed in particolare nel capoluogo. Infine è da sottolineare la presenza tra i presidi ospedalieri di quattro IRCCS, con forte e storica vocazione all attrazione, sia intra che extra-regionale. Nella stessa tabella si evidenziano inoltre n. 90 posti letto di degenza ordinaria accreditati non a contratto di riabilitazione specialistica e n. 21 posti di day hospital accreditati non a contratto (riconducibili alle Strutture di ricovero e cura della Fondazione S. Maugeri ed alla Casa di Cura Villa Esperia). Grafico 4.1.1 Percentuale di posti letto in DO e DH tra le principali strutture provinciali DH riabilitazione Do riabilitazione Rianimazione e terapia intensiva DH/DS DO acuti 100,0 14,4 85,6 70,0 26,0 4,0 40,4 29,1 30,5 42,8 38,6 18,6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Policlinico AO Altro I posti letto ospedalieri di degenza ordinaria per acuti (DO ordinari), grafico 4.1.1, sono suddivisi soprattutto tra le due grandi strutture ospedaliere pubbliche provinciali (il Policlinico San Matteo e l Azienda Ospedaliera) e rappresentano insieme la parte maggiore; alle altre strutture provinciali compete circa il 19% del totale. Per quanto riguarda i DH/DS per acuti la disponibilità maggiore, per circa il 40% del totale, è del Policlinico San Matteo. In merito ai posti letto di rianimazione e terapia intensiva sono distribuiti nelle strutture pubbliche, prevalentemente presso il Policlinico San Matteo (n. 4 permangono inattivi, presso una struttura privata accreditata del pavese). Di contro per quanto riguarda i posti letto di DO della riabilitazione, risultano per circa l 86%, appannaggio delle Strutture private accreditate, solo una quota pari a circa il 14% si trova presso l Azienda Ospedaliera; i posti letto diurni riabilitativi sono tutti disponibili presso Strutture private accreditate. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 133 di 139

Tabella 4.1.3 Posti letto tecnici ospedalieri - Assetto accreditato al dicembre 2014 Macroattività Pavese Lomellina Oltrepo Totale posti letto tecnici Chirurgia a bassa complessità assistenziale 28 19 20 67 Attività ambulatoriale ad alta complessità assistenziale 114 20 29 163 Attività sub acuti 36 0 15 51 Attività del nido 25 26 33 84 Attività di dialisi 53 14 13 80 Attività di dialisi ad assistenza limitata - CAL 9 9 16 34 Hospice sanitario 40 15 0 55 La tabella 4.1.3 illustra i cosiddetti posti letto tecnici ospedalieri, destinati a promuovere ulteriormente la flessibilità organizzativa di erogazione di alcune tipologie di attività e la loro suddivisione territoriale. Si tratta della chirurgia a bassa complessità operativa ed assistenziale (BIC), della macroattività ambulatoriale ad alta complessità (MAC), delle cure per attività sub acute, delle postazioni per attività di dialisi, in reparto o presso i centri di assistenza limitati (C.A.L), delle postazioni di hospice sanitario all interno delle cure palliative e infine delle culle per i neonati. Negli ultimi anni, dunque, si è proceduto ad una riduzione dei posti letto di degenza ordinaria e di day hospital/day surgery con la trasformazione degli stessi in posti tecnici dedicati alla chirurgia a bassa complessità operativa ed assistenziale (BIC), alle Macroattività Ambulatoriali ad Alta Complessità Assistenziale (MAC) ed alle attività di cure sub acute. Si è proceduto nel corso del 2014, all attivazione di ulteriori posti tecnici per attività di cure sub acute nel pavese in una Struttura privata accreditata che vanno ad aggiungersi a quelli presenti nel territorio dell Oltrepo gestiti dall Azienda Ospedaliera e a quelli già attivi nel territorio pavese gestiti dal Policlinico San Matteo. Per quanto riguarda i posti tecnici dedicati alla BIC sono variamente distribuiti nei tre territori sia nel pubblico che nel privato, i posti tecnici dedicati alla MAC sono maggiormente rappresentati nel pavese. Infine si è assistito, all interno dei reparti di Cure Palliative alla trasformazione dei posti letto in postazioni hospice sanitario. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 134 di 139

4.2 Offerta specialistica La tabella 4.2.1 mostra l offerta di ambulatori specialistici in provincia suddivisi per branche specialistiche e sedi di erogazione distrettuali. Tabella 4.2.1 Specialistica ambulatoriale Assetto accreditato a dicembre 2014 Branca specialistica Pavese Lomellina Oltrepo Totale Anestesia 10 5 3 18 Cardiologia 13 9 8 30 Chirurgia generale 11 8 4 23 Chirurgia plastica 1 0 0 1 Chirurgia vascolare - Angiologia 7 7 4 18 Dermosifilopatia 7 5 4 16 Diagnostica per immagini 17 8 8 33 Endocrinologia 11 6 5 22 Gastroenterologia - Chirurgia ed endoscopia 12 4 4 20 Malattie infettive 2 0 0 2 Medicina del lavoro 3 0 0 3 Medicina fisica e riabilitazione 19 13 11 43 Nefrologia 4 1 1 6 Neurochirurgia 5 0 0 5 Neurologia 14 8 7 29 Oculistica 11 8 4 23 Odontostomatologia - Chirurgia maxillo facciale 9 5 6 20 Oncologia 14 4 4 22 Ortopedia e traumatologia 8 6 7 21 Ostetricia e ginecologia 6 7 4 17 Otorinolaringoiatria 9 7 3 19 Pediatria 2 1 1 4 Pneumologia 13 4 7 24 Urologia 7 4 1 12 Totale 215 120 96 431 Attività di radioterapia 3 1 0 4 Medicina nucleare 3 0 0 3 Medicina dello sport 2 1 1 4 Procreazione medicalmente assistita di II Livello 1 0 0 1 L offerta ambulatoriale provinciale offre tutta la gamma di branche specialistiche, con un numero rilevante complessivo di punti di erogazione, in considerazione soprattutto della dislocazione dell attività svolta. Peraltro, come per i ricoveri ospedalieri, esiste una notevole sproporzione territoriale di offerta a favore del Pavese, per tutte le specialità. A margine della tabella sono rappresentate la medicina nucleare e la procreazione medicalmente assistita di 2 livello, presenti solo nel Pavese, le attività di radioterapia presenti nel Pavese e in Lomellina e la medicina dello sport, con 4 centri di cui uno in Lomellina e due nel Pavese e uno in Oltrepo. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 135 di 139

Nell ambito dell offerta ambulatoriale di radioterapia/medicina nucleare è da segnalare nella nostra ASL la presenza della Fondazione Centro Nazionale Adroterapia Oncologica (CNAO). La struttura sanitaria, unica nel suo genere con l apparecchio sincrotrone, fornisce trattamenti altamente specializzati per la cura dei tumori solidi con fasci di protoni e ioni carbonio. Inoltre, finalizzato al trattamento di adroterapia, effettua anche accertamenti diagnostici attraverso attività di diagnostica per immagine (Apparecchi RX, TAC e RM -3 Tesla), medicina nucleare (CT-PET) ed attività ambulatoriali specialistiche. 4.3 Offerta di assistenza psichiatrica Offerta di assistenza psichiatrica (ambulatoriale, residenziale, semi-residenziale) e neuropsichiatrica La tabella 4.3.1 mostra la rete di offerta delle strutture psichiatriche accreditate, che si è diversificata nell arco degli ultimi anni con presidi residenziali e semi-residenziali, costituendo ora una rete abbastanza omogenea nelle tre aree geografiche del territorio provinciale. I CPS afferenti al DSM locale (afferente all AO provinciale) sono organizzati territorialmente con tre sedi principali a Pavia, Vigevano e Voghera e con ulteriori attività ambulatoriali decentrate localmente. Per quanto riguarda la semi-residenzialità, i Centri diurni accreditati hanno ampliato la disponibilità di assistenza, raggiungendo nel 2014 un totale di 135 posti/ospite a contratto; permane una parte di domanda non soddisfatta superiore ai posti disponibili in riferimento agli specifici bisogni già rilevati nell ambito dell attuale utenza in carico ai servizi. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 136 di 139

Tabella 4.3.1 - Rete dell offerta di Strutture di Psichiatria e Neuropsichiatria infantile sul territorio provinciale - assetto accreditato al dicembre 2014 Tipo di offerta Psichiatria Comunità Riabilitativa alta assistenza (CRA) Comunità Riabilitativa media assistenza (CRM) Comunità Protetta alta assistenza (CPA) Comunità Protetta media assistenza (CPM) Centro (CPS) Tipo di struttura: psichiatrica/ neuropsichiatrica Psico-Sociale 1 1 1 3 55 1 0 1 2 22 1 0 2 3 46 0 2 0 2 40 1 1 1 3 // Centro Diurno (CD) 4 1 3 8 Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) Pavese Lomellina Oltrepo Totale strutture Totale posti 135 posti tecnici 1 1 1 3 49 DH psichiatrico 0 0 1 1 1 Residenzialità leggera 2 2 3 7 34 Neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza Polo territoriale di neuropsichiatria infantile (UONPIA) DH di neuropsichiatria infantile (polo ospedaliero) residenziale di ricovero e cura( polo ospedaliero) 2 1 1 4 // 1 1 1 1 14 Centro Diurno NPI (CD) 1 1 Struttura residenziale terapeutico riabilitativa 20 posti tecnici 1 1 19 La rete di offerta di neuropsichiatria infantile si compone di un reparto di degenza, presso l IRCCS Mondino, con 14 posti letto di degenza ordinaria e 1 di day hospital. A livello territoriale sono presenti 3 poli ambulatoriali, uno per distretto facenti capo all Azienda Ospedaliera provinciale. E presente inoltre una Struttura sanitaria privata accreditata di tipo residenziale, semiresidenziale ed ambulatoriale ubicata nel territorio dell Oltrepo (dotata di n. 19 posti letto, di n. 20 posti tecnici per attività diurna e di attività ambulatoriale). L area della salute mentale negli ultimi anni, si è arricchita di una nuova tipologia di offerta assistenziale, denominata programmi di residenzialità leggera in psichiatria. Tale offerta è gestita da strutture psichiatriche residenziali/semiresidenziali private accreditate (tre strutture psichiatriche in Oltrepo, due nel Pavese e due in Lomellina) ed è andata gradualmente ampliandosi. Attualmente l offerta potenziale sul nostro territorio è di n. 34 programmi di residenzialità leggera. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 137 di 139

4.4 Offerta di assistenza primaria e farmaceutica La consapevolezza di operare all interno di un sistema dove le scelte devono essere concordate e ormai patrimonio comune di chi si occupa di governance sanitaria; quando si parla di sistemi sanitari non si può quindi prescindere dalla partecipazione e dalla responsabilizzazione di tutti i professionisti che insieme ai pazienti devono condividere linee di indirizzo rivolte all erogazione di prestazioni efficaci e economicamente sostenibili. In quest ambito le Cure Primarie si dedicano ad ampie porzioni di popolazione, in un ambiente dove fenomeni quali l invecchiamento, l incremento della prevalenza delle malattie croniche e le emergenti diseguaglianze sociali stanno assumendo una pressante rilevanza e, in un momento storico nel quale risulta necessaria una sempre maggiore attenzione alla sostenibilità economica. La tabella 4.4.1 mostra l offerta di assistenza primaria in provincia con il dettaglio dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta (PLS) suddivisi per distretto, il numero di assistiti in carico ai MMG ed ai PLS ed inoltre la situazione aggiornata delle forme associative degli stessi professionisti. A questo proposito si può notare che quasi l 80% dei PLS e più del 68% dei MMG sono associati. Il numero di assistiti per MMG medio provinciale è di 1.190, con un minimo in Oltrepo di 1.086 scelte (n. massimo di assistiti per medico = 1.500). Il numero medio di bambini in carico a ciascun PLS è di 916, con un massimo nell Oltrepo (1.034) In termini generali si può affermare che l assistenza primaria garantisce un ottima copertura territoriale. Il Dipartimento Cure primarie dell ASL controlla l aderenza dell offerta della medicina generale e della Pediatria di Libera Scelta ai principi dei vigenti Accordi collettivi di lavoro, in particolare viene controllata l idoneità degli studi medici nonché i requisiti organizzativi, la congruenza tra il numero di assistiti e gli orari di ambulatorio, la compatibilità con la libera professione. Il Dipartimento Cure Primarie inoltre concorda e pianifica con la collaborazione dei rappresentanti dei medici di famiglia i corsi di formazione in linea con le indicazioni aziendali e regionali La progettualità relativa alla medicina di famiglia comporta obiettivi che vengono individuati e condivisi a livello dei Comitati Aziendali i cui risultati sono successivamente verificati dalla Direzione di Dipartimento. Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 138 di 139

Tabella 4.4.1 - Offerta di Assistenza Primaria situazione al dicembre 2014 Assistenza primaria Lomellina Oltrepo Pavese Totale N. Medici di Medicina Generale 125 114 160 399 N. Assistiti in carico ai MMG 153.651 123.832 197.314 474.797 N. medio Assistiti per MMG 1.229 1.086 1.233 1.190 N. Pediatri di Libera Scelta 19 12 28 59 N. Assistiti in carico ai PLS 16.946 12.409 24.687 54.042 N. medio Assistiti per PLS 892 1.034 882 916 N. associazioni di MMG ( in rete, di gruppo) N. Medici di Medicina Generale in associazione 21 15 24 60 99 66 107 272 % di MMG in associazione 79,2% 57,9% 66,9% 68,2% N. associazioni di PLS ( in rete, di gruppo) 5 3 6 14 N. Pediatri di Libera Scelta in associazione 12 12 23 47 % di PLS in associazione 63,2% 100,0% 82,1% 79,7% Le farmacie convenzionate pubbliche e private del territorio provinciale sono complessivamente, al 31 dicembre 2014, 194; inoltre sono presenti 48 dispensari. (tabella 4.4.2). Il numero di farmacie ogni 10.000 abitanti evidenzia una offerta maggiore in Oltrepo (4,37 per 10.000 assistiti) rispetto alla Lomellina (3,75) ed al Pavese (3,04). Complessivamente il livello di copertura rispetto alla popolazione assistita sembra più che buono. Tabella 4.4.2 - Farmacie pubbliche e private convenzionate Farmacie Pavese Lomellina Oltrepo Totale Numero 67 67 60 194 n./ 10. 000 residenti 3,04 3,75 4,37 3,62 Allegato 1 -Documento di Programmazione 2015 Pagina 139 di 139