PRESCRIZIONI DI FARMACI AL DI FUORI DELLE INDICAZIONI AUTORIZZATE NEL DECRETO A.I.C TRATTAMENTI IN OFF LABEL La prescrizione di un farmaco per una indicazione clinica (e relative dosi, modi e tempi di somministrazione) inclusa nell'aic (generalmente corrispondente a quella in RCP o scheda tecnica) è definita labelled. L'utilizzo di un farmaco per indicazioni, dosi o contemplate dall'aic del prodotto stesso è quindi definito off label. SINTESI NORMATIVA e RIFERIMENTI modalità di somministrazione non Legge 94/ 98art3 comma 1 e 2, L. 244/07 art2 c. 348, L.296/06 art. 1, comma 796, lettera z. Il medico, nel prescrivere una specialita' medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalita' di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) rilasciata dal Ministero della Sanita' (L.94/98 art 3, c.1). In singoli casi il medico puo', sotto la sua diretta responsabilita' e previa informazione del paziente ed acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalita' di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, ovvero riconosciuta agli effetti dell'applicazione dell'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia gia' approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalita' di somministrazione e purche' tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale (L. 94/98 art3 comma 2) E' fatto divieto al medico curante di impiegare, ai sensi dell'art 2 Legge 94/98, un medicinale industriale per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, ovvero riconosciuta agli effetti della L. 648/96, qualora per tale indicazione non siano disponibili almeno dati favorevoli di sperimentazione clinica di fase seconda.2 c. 348 L. 244 del 24 dicembre 2007 La legge 27 dicembre 2006, n. 296 ed in particolare l art. 1, comma 796, lettera z), pone ulteriori dei limiti all uso dei farmaci al di fuori delle indicazioni di registrazione con oneri a carico del SSN. Esso stabilisce infatti che il ricorso, con carattere diffuso e sistematico, a terapie farmacologiche a carico del SSN, al di fuori delle condizioni di A.I.C. (autorizzazione all immissione in commercio), non sia possibile, nell'ambito di strutture o trattamenti sanitari, per la cura di patologie per le quali risultino autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al trattamento. Quindi, qualora il medico ritenga che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia gia' approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalita' di somministrazione, può, in singoli casi, utilizzare un farmaco off label se ricorrono i seguenti criteri: Mancanza di valida alternativa terapeutica da dati documentabili Presenza di dati favorevoli di sperimentazione clinica di fase seconda Consenso informato del paziente Assunzione di responsabilità del Medico Non disponibilità alla cessione per uso compassionevole da parte della ditta produttrice In ogni caso la normativa suddetta stabilisce che l'utilizzo non è a carico SSN. 1
USI OFF LABEL A CARICO SSN/SSR casi NORMATI da disposizioni nazionali o regionali Per ovviare alle difficoltà terapeutiche insorte in quei settori che maggiormente avrebbero risentito di un'interpretazione restrittiva della norma, sono stati presi provvedimenti sia a livello nazionale che regionale tesi a rendere possibile l'utilizzo di alcuni farmaci in off label a carico del SSN/SSR Provvedimenti nazionali l'aifa ha aggiornato le liste dei farmaci utilizzabili a carico SSN per specifiche indicazioni off label in base alla legge 648/96 integrandole con ulteriori elenchi tematici. Sul sito dell'aifa (www.agenziafarmaco.it) sono visionabili e scaricabili dalla sezione sperimentazione e normativa : gli elenchi singoli stilati secondo i criteri della L.648/96 gli elenchi organizzati in gruppi tematici (ad oggi sono 5 = oncologia, oncologia pediatrica, ematologia, trapiantologia, neurologia) Le modalità dell'uso sono definite nei singoli provvedimenti, per tutti la prescrizione è esclusivamente specialistica (centri pubblici autorizzati) e la distribuzione limitata nell'ambito delle Aziende Sanitarie (non tramite le farmacie convenzionate). Provvedimenti regionali La Regione Toscana, con delibere successive ha ulteriormente fornito alle aziende sanitarie toscane, direttive sull impiego, con onere a carico del SSR, dei farmaci fuori dalle indicazioni previste dal provvedimento di autorizzazione all immissione in commercio e non ricomprese dagli speciali elenchi della legge. 648/1996 o dalle suddette liste tematiche off label nazionali. I provvedimenti regionali sono i seguenti: 1. Delibera GRT n. 394 del 26 maggio 2008 = lista dei medicinali oncologici off label utilizzati nel trattamento di tumori solidi ed ematologici nell adulto, 2. Delibera GRT n. 622 del 4 agosto 2008 = lista dei farmaci oncologici off-label per uso pediatrico (Allegato 2 A) e dei farmaci non antitumorali di supporto alla chemioterapia pediatrica, 3. Delibera GRT n. 836 del 20 ottobre 2008 = lista dei medicinali utilizzabili nel trattamento di malattie reumatologiche, 4. Delibera GRT n. 918 del 10 novembre 2008 = lista dei medicinali utilizzabili nel trattamento correlato al trapianto d organo. I medicinali inseriti negli elenchi nazionali e negli allegati alle delibere regionali sono, pertanto, erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Regionale esclusivamente nel rispetto delle estensioni di indicazioni riportate nell elenco medesimo e delle indicazioni fornite dalle singole disposizioni e tramite distribuzione diretta dalle strutture aziendali 2
tabella riepilogativa uso off label casi NORMATI da disposizioni nazionali o regionali Mancanza di valida alternativa terapeutica da dati documentabili Disponibilità per tale indicazione di dati favorevoli di sperimentazione clinica di fase seconda Non disponibilità alla cessione per uso compassionevole da parte della ditta produttrice Assunzione di responsabilità da parte del medico Consenso informato del paziente (espresso a seguito di informazione completa da parte del medico delle controindicazioni, dei possibili effetti negativi e la relativa gravità) Piano terapeutico redatto dal medico proponente con l'annotazione 0ff label ed il relativo riferimento normativo (es di cui alla L.648/06, lista AIFA xx, GDRT n.xx del xxxxxx ) come da modello allegato A. I casi previsti dalla normativa nazionale possono essere attivati solo da specialisti afferenti a strutture pubbliche autorizzate. I casi normati da delibere regionali anche da MMG o PLS. Dispensazione diretta dalla struttura prescrittrice o dall'ausl di residenza del paziente (strutture aziendali) Obbligo di trasmissione dati di spesa alla Regione da parte delle Aziende Obbligo di trasmissione dati di monitoraggio all'aifa da parte delle strutture prescrittrici (solo per i casi previsti dalla 648/06 e dalle liste off label nazionali) 3
USI OFF LABEL casi NON NORMATI da disposizioni nazionali o regionali Restano, inoltre, valide le disposizioni previste dalla DGRT 148/2007 ossia: per l eventuale utilizzo con oneri a carico del SSR di un medicinale per il trattamento di una patologia non prevista dal decreto di autorizzazione all immissione in commercio (AIC) del medicinale stesso e non ricompresa né negli speciali elenchi di cui alla L.648/96 né negli allegati alle delibere suddette, il medico dipendente o convenzionato con il SSN, contestualmente alla prescrizione, oltre agli adempimenti di cui sopra, è tenuto a trasmettere una sintetica relazione alla Commissione Terapeutica Regionale (CTR), per il tramite del Settore Farmaceutica della Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà (c/o Regione Toscana Via T.Alderotti 26/n 50139 Firenze) e alla Direzione Sanitaria della propria Azienda, (tramite il Dipartimento del farmaco) circa l attivazione della terapia avendo cura di specificare la patologia per la quale il farmaco viene impiegato. tabella riepilogativa uso off label casi NON normati da disposizioni nazionali o regionali Tutti gli adempimenti della tabella riferita ai casi normati Piano terapeutico redatto dal medico proponente con l'annotazione 0ff label ALL. 5 DGRT 148/07 (vedi facsimile modello Asl 3 allegato) Invio di sintetica relazione circa l'attivazione della terapia alla Commissione Terapeutica Regione Toscana ed alla Direzione Sanitaria della Azienda USL Sulla base delle risultanze delle conseguenti valutazioni della sopraccitata Commissione, la Direzione Generale del Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà provvederà all eventuale aggiornamento degli specifici elenchi allegati alle menzionate delibere. 4
IMPIEGO ALL'INTERNO DELLE STRUTTURE AZIENDALI I medicinali sono richiesti alle farmacie ospedaliere tramite Piano individuale di trattamento riportante anche il relativo riferimento normativo che ne autorizza l'uso in off label. Casi non ricompresi da normative nazionali o regionali debbono essere autorizzati dalla Direzione Sanitaria previo invio di apposita sintetica relazione, a firma del responsabile, da notificare anche alla CTR. IMPIEGO AL DOMICILIO DEL PAZIENTE I medicinali, laddove previsto dalla classificazione, sono erogati per l impiego al domicilio del paziente sulla base di un Piano individuale di trattamento rilasciato dal medico dipendente o convenzionato con il SSR esclusivamente con distribuzione diretta da parte delle strutture aziendali. Nel Piano individuale di trattamento, oltre ai dati anagrafici, ASL di appartenenza, farmaco, diagnosi, regime posologico a e durata di validità, il medico deve annotare il relativo riferimento normativo che ne autorizza l'uso in off label. A titolo esemplificativo è raccomandato l'utilizzo del facsimile allegato. (modello A: Segnalazione di impiego MEDICINALI OFF LABEL a favore di residente regione Toscana) Casi NORMATI Il paziente con il Piano di trattamento in corso di validità (allegato A) può presentarsi presso uno dei punti farmaceutici aziendali ospedalieri o territoriali per ritirare i medicinali in modo frazionato nel rispetto del limite di validità e dello schema posologico indicati nel Piano medesimo. Casi NON NORMATI I casi non ricompresi da normative nazionali o regionali debbono essere notificati alla CTR ed alla Direzione Sanitaria Aziendale (vedi capitolo precedente). Il medico proponente deve inviare copia del il piano terapeutico (allegato A) comprensivo di sintetica relazione a documentazione dell'indispensabilità dell'utilizzo, indicando i relativi riferimenti di letteratura. In caso di medico dipendente ASL il piano terapeutico, con la relativa relazione, deve essere a firma del responsabile UO e vistato dal Direttore Sanitario che autorizza l'erogazione diretta. 5
RENDICONTAZIONE DATI Impiego all'interno delle strutture aziendali (ricovero, DH) Entro il 5 del mese successivo, le farmacie interne inviano al Responsabile di UO Farmaceutica Ospedaliera, una tabella mensile riepilogativa con l elenco dei pazienti trattati (nel rispetto della legge sulla privacy) e dei medicinali utilizzati erogati ai punti aziendali comprensiva dell'onere finanziario sostenuto. Il Responsabile UO Farmaceutica Ospedaliera invierà il riepilogo mensile agli uffici regionali competenti (*). Impiego a domicilio del paziente Entro il 5 del mese successivo, i punti di distribuzione farmaceutici aziendali inviano al Responsabile UO Farmaceutica Territoriale una tabella mensile riepilogativa con l elenco dei pazienti trattati (nel rispetto della legge sulla privacy) e dei medicinali erogati comprensiva dell onere finanziario sostenuto. Il Responsabile UO Farmaceutica Territoriale invierà il riepilogo mensile agli uffici regionali competenti (*). (*) Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà, Settore Farmaceutica della Regione Toscana Via T.Alderotti 26/n 50139 Firenze. RESPONSABILITA' PER DANNO ERARIALE L obbligo di rifondere il SSR delle somme eventualmente impropriamente sostenute viene posto a carico del medico che ha originato la prescrizione. La trascrizione off-label effettuata dal MMG, se indotta dallo specialista, comporta una corresponsabilità. I Direttori di Unità Operativa sono individuati quali responsabili dei procedimenti applicativi delle disposizioni di cui al presente allegato, anche sotto il profilo della responsabilità amministrativa per danno erariale. Nella fattispecie il Direttore di Unità Operativa è individuato quale responsabile del danno erariale in caso di : applicazione di protocolli che prevedano uso diffuso e sistematico per indicazioni non registrate, non normati, che non siano stati preventivamente notificati alla competente Direzione Sanitaria Aziendale e da essa approvati; applicazione di protocolli per singoli pazienti per indicazioni non registrate, non ricomprese negli elenchi da normative nazionali o regionali, che non siano stati preventivamente notificati alla competente Direzione Sanitaria Aziendale e da essa approvati. Per eventuali chiarimenti sono disponibili i farmacisti dirigenti dell'uo Farmaceutica Territoriale (zona Pistoia tel 0573-352818-3624-2860) ( zona Valdinievole tel 0572-463508/505) Allegati A) facsimile Piano terapeutico individuale di trattamento in Off labell 6