COMUNE DI ALBANO SANT ALESSANDRO Area Servizi Alla Persona Piazza Caduti Patria n.2-24061 ALBANO SANT ALESSANDRO BG - DOMANDA NR. INT. Domanda di accesso al II BANDO PUBBLICO - CONTRIBUTO ECONOMICO ANTICRISI 2009 - Il/La sottoscritto/a Codice Fiscale nato a prov. il Residente in via n in Albano S.Aessandro, Tel. Cell. con la presente CHIEDE Di essere inserito nella graduatoria per l assegnazione del contributo economico straordinario Anticrisi II, secondo le modalita previste dalla Delibera di Giunta Comunale del 13.10.2009, consapevole che tali benefici verranno erogati fino a loro avvenuto esaurimento. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste dagli artt. 46 47 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000. DICHIARA Di essere NON OCCUPATO dal. A prova di ciò allega: a) copia certificato disoccupazione rilasciato dall Ufficio di Collocamento; b) lettera di licenziamento rilasciata dalla ditta; c) copia contratto a tempo determinato concluso senza rinnovo; d) documento attestante la chiusura o avvio di procedura fallimentare dell impresa datore di lavoro; e) se lavoratore autonomo: documentazione comprovante la chiusura dell attivita, rilasciata dagli organi di competenza; f) se lavoratore assunto o socio di cooperative: documentazione attestante lo stato di sospensione dall attività lavorativa; Di essere residente sul territorio comunale di Albano S.A. da 5 anni dalla data della presente dichiarazione, ovvero di essere residente dal ; Di non essere residente sul territorio comunale di Albano S.A. da 5 anni, ma di avere numero figli minori inseriti nel proprio nucleo familiare; Di essere in possesso, in qualita di cittadino straniero, dei seguenti documenti: permesso di soggiorno o certificato attestante il processo di rinnovo carta di soggiorno 1
Di non essere proprietario sul territorio nazionale di ulteriori immobili produttori di reddito oltre l abitazione principale e le sue pertinenze (Allegata copia Mod. Unico 2009 per redditi 2008 Mod. 730 / 2009 per redditi 2008) Di essere in possesso di certificazione ISEE riferita al proprio nucleo familiare ed in corso di validita, non superiore ad 9.000,00= (Allegata fotocopia) ed espressa in: Di percepire reddito familiare aggiuntivo fisso non assoggettato ad irpef (per l intero nucleo familiare) riparametrato non superiori ad 5.400= così come segue: Descrizione della tipologia di reddito Importo annuo dal 01.01.2008 al 31.12.2008 Assegni per il nucleo familiare Pensioni e indennita per ciechi - sordomuti ed invalidi civili Assegni percepiti dal coniuge per il mantenimento dei figli Pensione di invalidita Inail Redditi aggiuntivi riparametrati = / = Tot. Redditi aggiuntivi Coeff. da ISEE Risultato Di avere percepito / di percepire indennità di disoccupazione, consistente in una somma mensile pari a: Per il periodo: Oppure di avere inoltrato domanda per l ottenimento della stessa. Di essere in attesa di percepire Cassa Integrazione, senza averla ancora materialmente incassata. Di essere a conoscenza del vigente atto di indirizzo per l erogazione del contributo economico II BANDO PUBBLICO CONTRIBUTO ECONOMICO ANTICRISI e di impegnarmi all osservanza di quanto in esso contenuto, COMUNICANDO, in tempi immediati, eventuali consistenti variazioni della situazione economica del proprio nucleo familiare o variazioni negli altri requisiti richiesti. Di essere a conoscenza che il Comune di Albano S.A. ai sensi del DPR 403/98 art. 11 comma 1 potra procedere ad idonei controlli per accertare la veridicita delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicita del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del DPR 403/98 art. 11 comma 3 il beneficio verra revocato e fatta salva l attivazione delle necessarie procedure di legge. 2
DICHIARA inoltre di preferire in caso di assegnazione del contributo, una delle seguenti modalita di pagamento: Bonifico Bancario alle seguenti coordinate: Intestazione C/C Banca Filiale di Coordinate Bancarie IBAN BBAN Assegno circolare non trasferibile recapitato tramite raccomandata ; Ritiro dell importo in contanti presso la Tesoreria del Comune di Albano S.Alessandro Banca Popolare di Sondrio Filiale di Albano S.A. Via V. Emanuele II^ nr. 6 (vicino mobilificio Rubbi) o da parte del beneficiario o di persona preventivamente delegata per iscritto dal beneficiario (non sono previsti addebiti di commissioni) Albano S.Alessandro, Firma ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE Fotocopia Carta d Identita e Codice Fiscale del dichiarante Fotocopia della Carta o Permesso di Soggiorno o certificazione attestante il processo di rinnovo Dichiarazione ISEE in corso di validita Lettera di licenziamento / certificato di disoccupazione rilasciato da ufficio collocamento (se dipendente) Copia contratto a tempo determinato concluso senza rinnovo Documentazione attestante la chiusura o lettera di avvio procedura fallimentare dell impresa datore di lavoro Documentazione comprovante chiusura dell attivita (se lavoratore autonomo) Documentazione comprovante lo stato di sospensione dall attività lavorativa (se lavoratore assunto o socio di cooperative) Modello Unico o Modello 730 anno 2009 per redditi 2008, nel caso ricorra la situazione sopra indicata (ulteriori proprieta oltre all abitazione principale) Certificazioni attestanti lo stato di Disoccupazione e/o di Cassa integrazione Di rendersi disponibile a fornire eventuali documenti integrativi, se richiesti 3
Privacy Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 e 18 del D. Lgs 196/2003 riguardante la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si informa che i dati personali acquisti con la domanda sono raccolti e trattati dal COMUNE DI ALBANO S.A., anche attraverso l inserimento in banche dati e l elaborazione mediante procedure informatizzate, in esecuzione e nei limiti degli obblighi previsti dalla legge o, in ogni caso, per le esclusive finalità connesse alla gestione dell istanza, nonché all adempimento degli obblighi ed alla tutela dei diritti derivanti dalla stessa. Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, ai sensi degli artt. 20 e 22 del D. LGS 196/2003, ed alla loro comunicazione a terzi, anch essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge, nei limiti delle finalità istituzionali. Data Il/La Dichiarante Spazio riservato all Ufficio ricevente la domanda DOMANDA Nr. int. presentata al Comune Area Servizi Alla Persona - Prot. gen. Nr. del Io sottoscritto/a ATTESTO Che è stata presentata dal Sig./ra La Domanda per l erogazione del II BANDO PUBBLICO CONTRIBUTO ECONOMICO ANTICRISI anno 2009 La presente domanda è debitamente compilata in tutte le sue parti; Sono stati presentati e allegati alla presente domanda gli allegati obbligatori sopra previsti; Altro specificare: Albano S.A. Timbro e Firma Incaricato 4
COMUNE DI ALBANO SANT ALESSANDRO Area Servizi Alla Persona - Tel. 035 / 58.06.88 - Piazza Caduti Patria n.2-24061 ALBANO SANT ALESSANDRO BG - Domanda di accesso al II BANDO PUBBLICO - CONTRIBUTO ECONOMICO ANTICRISI 2009 - Spazio riservato all Ufficio ricevente DA CONSEGNARE ALL INTERESSATO DOMANDA Nr. int. presentata al Comune Area Servizi Alla Persona - Prot. gen. Nr. del Prot. Int. S.S. nr. del Io sottoscritto/a ATTESTO Che è stata presentata dal Sig./ra la domanda per l erogazione del II BANDO PUBBLICO - CONTRIBUTO ECONOMICO ANTICRISI anno 2009 - come segue: La presente domanda è debitamente compilata in tutte le sue parti; Sono stati presentati e allegati alla presente domanda gli allegati obbligatori sopra previsti. Altro da specificare: 1) attendere esito VERIFICA REQUISITI ECONOMICI sui redditi integrativi fissi aggiuntivi, in carico al Servizio Sociale, che comportera in via definitiva l ammissibilita o meno della domanda. 2) 3) Albano S.A. Timbro e Firma Incaricato 5