METODICHE DI TRATTAMENTO DELLE VARICI Dott. Antonio Sellitti Dirigente S.C. di Chirurgia Generale Resp.le Ambulatorio di Flebologia Ospedale Nocera-Pagani ASL SA 1
TRATTAMENTO DELLE VARICI Fisioterapia Termalismo Azione preventiva e sui sintomi Farmacoterapia Compressione
TRATTAMENTO DELLE VARICI Chirurgia Eliminazione delle varici Scleroterapia
RACCOMANDAZIONI Grado A, raccomandazione basata su grandi studi clinici randomizzati, meta-analisi, assenza di eterogeneicità Grado B, raccomandazione basata su studi clinici randomizzati anche in piccole popolazioni, meta-analisi anche di studi clinici non randomizzati, possibile eterogeneicità Grado C, raccomandazione basata su studi osservazionali e sul consenso raggiunto tra i membri autori delle linee guida
FARMACOTERAPIA RACCOMANDAZIONI Sono numerose le evidenze per una strategia terapeutica di scelta con farmaci flebotropi nell IVC quando la chirurgia non sia indicata, non sia possibile o possa essere coadiuvata dalla farmacoterapia. L'uso dei farmaci flebotropi trova la sua indicazione clinica sui sintomi soggettivi e funzionali deli'ivc (stancabilità, crampi notturni, gambe irrequiete, pesantezza, tensione), sull'edema e, da una meta-analisi specifica sulla riduzione dei tempi di guarigione delle ulcere. Grado A
FISIOTERAPIA RACCOMANDAZIONI L esperienza e i più recenti studi clinici e strumentali confermano I'efficacia di norme generali di comportamento, della fisioterapia e del venolinfodrenaggio manuale. Grado C
TERMALISMO RACCOMANDAZIONI La terapia termale dell IVC, espletata in località e con modalità idonee ha mostrato la sua efficacia anche in studi controllati. Grado B.
COMPRESSIONE Sintomi di lieve insufficienza venosa di tipo funzionale CEAP "0" = non segni visibili di malattia venosa RACCOMANDAZIONI Non è possibile allo stato delle conoscenze dare indicazione sull'uso di tutori elastici riposanti e/o preventivi in pazienti con evidenza clinica di flebopatie, pur essendovi evidenza di miglioramento della sintomatologia soggettiva. Grado B
COMPRESSIONE Teleangiectasie e varici reticolari CEAP "1" RACCOMANDAZIONI I dati fisiopatologici non concordano con le indicazioni descritte, non è possibile pertanto raccomandare l'uso cronico di tutori compressivi in queste manifestazioni. Grado C
COMPRESSIONE Vene varicose CEAP "2" RACCOMANDAZIONI L'uso di un trattamento compressivo è raccomandato. L'esiguità di letteratura adeguata per numerosità di campioni non consente di dare indicazione certa per i livelli di compressione alla caviglia che dovrebbero comunque essere superiori a 18 mmhg. Grado B
COMPRESSIONE Edema CEAP "3 " RACCOMANDAZIONI La letteratura disponibile è del tutto esigua, in mancanza di trials clinici ed in considerazione del possibile peggioramento della qualità della vita determinato da un uso di compressione indiscriminato, non consentono di porre indicazione generalizzata alla terapia compressiva. Grado C
COMPRESSIONE Turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione, eczema venoso, ipodermite, ulcera cicatrizzata CEAP "4" e CEAP "5 RACCOMANDAZIONI La compressione è raccomandata nella prevenzione della recidiva di ulcera (30-40 mmhg alla caviglia). Grado B
COMPRESSIONE Ulcera venosa CEAP "6" RACCOMANDAZIONI Raccomandato l uso della terapia compressiva nel trattamento dell'ulcera venosa da stasi (bendaggio anelastico; gambaletto con compressione > 40 mmhg). Grado A
SCLEROTERAPIA La elevata percentuale di ricanalizzazioni e recidive pongono la scleroterapia in posizione subalterna e non alternativa alla chirurgia La scleroterapia diventa la terapia di scelta nei casi dove la chirurgia è improponibile (perchè difflicile, con risultati incerti o ad elevato rischio), oppure su richiesta specifica del paziente (che deve essere informato sui risultati, complicanze, vantaggi e svantaggi della scleroterapia rispetto alla chirurgia)
SCLEROTERAPIA RACCOMANDAZIONI L 'asportazione chirurgica è superiore alla scleroterapia per quanto attiene alle varici che originano da incontinenza della grande safena. Grado A
SCLEROTERAPIA Indicazioni effettive Teleangiectasie Varici di piccolo diametro (1-3 mm) Vene residue dopo I'intervento chirurgico (quelle che il chirurgo ha deciso di non operare) Varici recidivanti dopo intervento chirurgico (se originano da una perforante di diametro <4 mm) Varici nelle malformazioni venose (tipo Klippel- Trenaunay) per le quali non è proponibile intervento chirurgico Terapia d'urgenza dell'emorragia da rottura di varice Perforanti di diametro <4 mm Varici attorno all'ulcera
SCLEROTERAPIA RACCOMANDAZIONI Non esiste standardizzazione della tecnica, delle concentrazioni e quantità degli agenti sclerosanti. La compressione migliora il risultato della terapia sclerosante. Grado B
SCLEROTERAPIA La maggior efficacia dell iniezione sclerosante sotto guida ecografica (ecosclerosi) non è stata ancora confermata Altrettanto dicasi della recente proposta di iniettare i mezzi sclerosanti in forma di microschiuma (mousse)
CHIRURGIA Tre innovazioni si sono inserite in una tecnica chirurgica standard per migliorarne i risultati: Evoluzione della tecnica dello stripping safenico su nuove basi anatomiche e fisiopatologiche Introduzione di gesti chirurgici semplificati come la flebectomia per miniincisioni La pratica dello studio cartografico preoperatorio mediante eco-(color)-doppler
CHIRURGIA RACCOMANDAZIONI Lo scopo della chirurgia delle varici è la risoluzione del momento varicoso a scopo sintomatologico, preventivo o terapeutico delle complicanze, fermo restando il carattere evolutivo della malattia varicosa. Grado A II paziente operato necessita di controlli clinici e strumentali nel tempo. Grado A La terapia delle varici di vene collaterali, esistendo valide alternative di tipo medico o scleroterapico, non è esclusivamente chirurgica. Grado B
CHIRURGIA Attualmente ogni intervento chirurgico per l'insufficienza venosa superficiale può essere definito a scopo emodinamico, a patto che venga preceduto da un'appropriata mappa emodinamica venosa mediante eco-(color)-doppler Le tecniche chirurgiche possono essere raggruppate in tre categorie principali: Tecniche ablative Tecniche conservative Trattamenti obliterativi endovascolari
TECNICHE ABLATIVE Attualmente rappresentano ancora il gold standard La chirurgia ablativa comprende gli interventi di stripping, crossectomia e flebectomia RACCOMANDAZIONI E importante fare precedere la tecnica ablativa dello stripping da un accurato studio preoperatorio con Eco- (Color)-Doppler per evitare gli errori diagnostici.grado A I pazienti vanno edotti delle finalità sintomatiche e delle indicazioni circoscritte dell'intervento di Muller. Grado B
TECNICHE CONSERVATIVE La finalità della chirurgia conservativa è quella di trattare le varici, mantenendo una safena drenante e non più refluente. La direzione del flusso safenico potrà essere fisiologica (valvuloplastica esterna safeno-femorale e primo tempo della strategia CHIVA2) oppure invertita e diretta verso la cosiddetta perforante di rientro (CHIVA1). Anche queste tecniche conservative, per la cui realizzazione è assolutamente necessario lo studio preoperatorio con eco-(color)-doppler, possono essere associate alla flebectomia secondo Muller.
TECNICHE CONSERVATIVE RACCOMANDAZIONI La valvuloplastica esterna della grande safena a livello della valvola terminale e/o sub-terminale, previa accurata valutazione pre ed intraoperatoria, rappresenta una valida terapia del reflusso safenico in circa il 5-8% dei pazienti varicosi. Grado B RACCOMANDAZIONI Gli interventi CHIVA rimangono limitati per numero e difficoltà di riproducibilità. Non deve essere eseguita la procedura CHIVA2 in safena con calibro superiore ai 10 mm alla coscia, specialmente se ii tratto safenico sottostante all'origine delle collaterali è aplasico/ipoplasico, per ridurre il rischio di trombosi safenica a crosse aperta. Grado C
TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI Utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la radiofrequenza e la tecnologia laser RACCOMANDAZIONI Entrambe le procedure obliterative endovascolari non sono a tutt'oggi validate dalla letteratura scientifica internazionale Debbono essere ancora considerate come procedure in fase di validazione clinica a distanza e come tali praticate in centri flebologici accreditati e dotati di strumentazione dedicata dopo un necessario periodo di apprendimento. Grado C
CONCLUSIONI Un completo trattamento della malattia varicosa sotto il profilo sintomatologico ed estetico si realizza, nella maggior parte dei casi, con l utilizzo di più presidi terapeutici Importante è il corretto inquadramento clinico del paziente flebopatico avvalendosi dello studio morfo-emodinamico con eco-doppler