RUOLO DEL LASER ENDOVASCOLARE ELVeS NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE FLEBOSTATICHE DEGLI ARTI INFERIORI

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1 SAN GIUSEPPE HOSPITAL AREZZO UNITA FUNZIONALE DI ANGIOLOGIA E LASER CHIRURGIA VENOSA RUOLO DEL LASER ENDOVASCOLARE ELVeS NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE FLEBOSTATICHE DEGLI ARTI INFERIORI G Magi - P Antonelli - V.Nardoianni - O. Sereni AREZZO 10 NOVEMBRE 2007

2 LE ULCERE FLEBOSTATICHE RAPPPRESENTANO CIRCA IL % DI TUTTE LE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI ( Andersson E Cugnasca M ) I COSTI SOCIALI LEGATI A QUESTA PATOLOGIA SONO RILEVANTI. 1 MILIARDO DI DOLLARI ALL ANNO NEGLI USA 200 MIL DI STERLINE IN GB ( Mekkes JR Loots MA - Br J Dermatol, 2003 )

3 IL PRIMUM MOVENS NELLA GENESI DELLE ULCERE FLEBOSTATICHE E L IPERTENSIONE VENOSA CONSEGUENTE AL REFLUSSO

4 P R I N C I P A L I S E D I D I R E F L U S S O CIRCOLO V. SUPERFICIALE C V P VENE PERFORANTI Superficiale ASSOCIAZIONE DI REFLUSSI: Profondo Da perforanti

5 I DATI DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE RIPORTANO UNA NETTA PREVALENZA DI REFLUSSI SUPERFICIALI ISOLATI CALCOLATA MEDIAMENTE ATTORNO AL 75%

6 CORREGGERE IL REFLUSSO PER FAVORIRE LA GUARIGIONE DELL ULCERA E PREVENIRE LA RECIDIVA

7 . COME CORREGGERE I REFLUSSI CRITERI OGGETTIVI DI SCELTA - ETA - CONDIZIONI GENERALI E LOCALI - COMPLIANCE DEL PAZIENTE - CONTESTO SOCIALE E FAMILIARE IN CUI PUO ESSERE GESTITA LA MALATTIA

8 SCELTA DELLAMETODICA METODICHE NON CHIRURGICHE METODICHE CHIRURGICHE

9 METODICHE NON CHIRURGICHE CONTENZIONE ELASTICA TERAPIA SCLEROSANTE TRADIZONALE ECOSCLEROSI CON MOUSSE

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12 METODICHE CHIRURGICHE : A CIELO APERTO ENDOVASCOLARI

13 CRITERI GENERALI E MOLTO IMPORTANTE LIMITARE AL MINIMO LE INCISIONI PERCHE IN QUESTI PAZIENTI I PROCESSI DI CICATRIZZAZIONE SONO SEMPRE LENTI E DIFFICILI

14 OTTENERE IL MIGLIORE RISULTATO CON LA MINIMA INVASIVITA

15 TRATTAMENTO LASER ENDOVASALE RAPPRESENTA UN OTTIMO PUNTO DI EQUILIBRIO NELLA BILANCIA COSTO-BENEFICIO.

16 INDICAZIONI OBLITERAZIONE ENDOVASALE DI VENE REFLUENTI CHE ALIMENTANO E MANTENGONO SITUAZIONI DI IPERTENSIONE VENOSA RESPONSABILI DELLA COMPARSA, DEL CRONICIZZARE E DEL RECIDIVARE DI ULCERAZIONI A LIVELLO DEGLI ARTI INFERIORI

17 MATERIALI UTILIZZATI ECOCOLORDOPPLER CON SONDA DA 7,5 Mhz LASER A DIODI nm. FIBRE DA mn.

18 LE FIBRE LASER POSSONO ESSERE INTRODOTTE IN VENA UTILIZZANDO : CATETERI da 3 a 5 Fr. ( 18 a 25 Gauge ) ANGIOSCOPI da 0,8 a 2,2 mm

19 CATETERI

20 VANTAGGI OFFERTI DALL USO DEI CATETERI POSSIBILITA DI ACCESSO PERCUTANEO RAPIDITA DI ESECUZIONE TRATTAMENTO DI VASI PICCOLI

21 ANGIOSCOPI

22 I VANTAGGI OFFERTI DALL USO DEGLI ANGIOSCOPI SONO DI DUE TIPI : SPECIFICI GENERICI

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24 VANTAGGI SPECIFICI : VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELL AMBIENTE ENDOVENOSO

25 IDENTIFICAZIONE PRECISA DI COLLATERALI E PERFORANTI AGGETTANTI NEL LUME PRINCIPALE

26 CONSEGUENTE POSSIBILITA DI PORTARE L AZIONE DEL LASER IN MODO MIRATO IN PUNTI PRECISI

27 POSSIBILITA DI CORRELARE QUADRO CLINICO E SITUAZIONE DEL LETTO VENOSO SOTTOSTANTE GRAZIE AL TRASPARIRE DELLA LUCE FREDDA ATTRAVERSO I TESSUTI

28 VANTAGGI GENERICI : MIGLIORANDO ATTRAVERSO L ESAME ANGIOSCOPICO IL LIVELLO DI INFORMAZIONE, POSSIAMO OPERARE SCELTE TERAPEUTICHE PIU MIRATE E ARTICOLATE

29 METODICA STUDIO ECCD ANATOMICO ED EMODINAMICO IN ORTO E CLINOSTATISMO E MAPPAGGIO DEI VASI SEDE DI REFLUSSO

30 INSERIMENTO DELLA FIBRA LASER NEL CATETERE O NEL CANALE DI LAVORO DELL ANGIOSCOPIO VERIFICA DEL CORRETTO MOVIMENTO DELLA FIBRA ALL INTERNO DEL CATETERE O DELL ANGIOSCOPIO POSIZIONAMENTO DI UN REPERE SULLA FIBRA PER FISSARE IL PUNTO DI GIUSTA ESPOSIZIONE DELLA PUNTA INCANNULAMENTO DEL VASO PER VIA RETROGRADA

31 ACCESSO SEMPRE IN ARECUTANEA SANA.

32 MINIINCISIONE PER L INSERIMENTO DELL ANGIOSCOPIO

33 ACCESSO PERCUTANEO.

34 MODALITA DI APPLICAZIONE DELL ENERGIA LASER EROGATA PER LA OBLITERAZIONE DELLE VENE SEDE DEI REFLUSSI CHE SOSTENGONO L ULCERA DOPO AVER POSIZIONATO LA FIBRA LASER ALL INTERNO DEL VASO, SIA ATTRAVERSO IL CATETERE CHE L ANGIOSCOPIO, SI EROGA ENERGIA TENENDO CONTO DEL CALIBRO E DELLA CONSISTENZA PARIETALE DELLA VENA

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36 EFFETTI FOTOTERMICI SUL TESSUTO

37 ENERGIA UTILIZZATA VENE DI PICCOLO CALIBRO FINO A 1,5 mm JOULE x Cm DA 20 A 40 VENE DI MEDIO CALIBRO FINO A 3 mm JOULE x Cm DA 40 A 60 VENO DI CALIBRO SUPERIORE A 3,5 mm JOULE x Cm DA 60 A 80

38 VARIABILI IN SITUAZIONI DI SPICCATA FIBROSI DELLA PARETE VENOSA, O IN CASO DI VARICI CANION, SI PUO RENDERE NECESSARIA L EROGAZIONE DI QUANTITA DI ENERGIA PARTICOLARMENTE ELEVATE INDIPENDENTEMENTE DAL CALIBRO DEL VASO

39 QUADRI ENDOSCOPICI

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42 QUADRI ISTOLOGICI

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44 trombo endoluminale occludente Ematossilina-eosina, 25x

45 caratteristiche microscopiche del trombo:presenza di residui brunastri di materiale combusto. Ematossilina-eosina, 200x

46 trombo laser-indotto adeso alla superficie endoluminale; su quest ultima l endotelio non è più riconoscibile perché necrotizzato e sfaldato. Ematossilina-eosina, 100x

47 dall alto in basso: trombo endoluminale, superficie endoluminale disepitelizzata, parete vasale necrotica Nel contesto di questa si riconoscono (verso destra) un vaso di parete ed un nervo, entrambi necrotici. Ematossilina-eosina, 25x

48 sezione trasversa: Iniziale fissurazione termo-indotta della parete vasale (nell angolo a sinistra). Ematossilina-eosina, 25x.

49 sezione longitudinale: sperone di parete vasale necrotica interposto tra il lume (a sinistra e in basso a destra) e la iniziale fissurazione lonitudinale della parete (in alto a destra). Si ha l impressione che la punta di questo sperone di parete corrisponda al un punto di contatto della fibra-laser con la parete stessa. Ematossilina-eosina, 25x

50 conclusioni

51 Ildanno termico sul segmento di safena sottoposto a trattamento laser determina tre evidenti modificazioni anatomopatologiche

52 trombosi del vaso, caratterizzata in prevalenza da accumulo di materiale di disfacimento degli eritrociti.

53 . occlusione completa del lume da coartazione necrotica della parete venosa e dei tessuti periavventiziali

54 Necrosi a tutto spessore della parete venosa

55 CONCLUSIONI IL TRATTAMENTO LASER ENDOVASALE DELLE VENE NUTRICI DI LESIONI ULCERATIVE DEGLI ARTI INFERIORI, E DA CONSIDERARE COME UNA OTTIMA SCELTA TERAPEUTICA NEL TRATTAMENTO DI QUESTA PATOLOGIA ALMENO PER I SEGUENTI MOTIVI: OTTIMI RISULTATI EQUILIBRIO TRA EFFICACIA ED INVASIVITA SEMPLICITA DI ESECUZIONE ASSENZA DI COMPLICANZE SIGNIFICATIVE OTTIMAMENTE TOLLERATO DAL PAZIENTE

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