Criteri di scelta nei percorsi del paziente flebopatico. Raffaele Polichetti

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1 Criteri di scelta nei percorsi del paziente flebopatico Raffaele Polichetti

2 Generalità La diversa estrazione culturale del terapeuta, ha portato ad una disomogeneità dei dati della letteratura Chirurgo Generale, Chirurgo Vascolare,Dermatologo, Radiologo,Chirurgo Estetico,Cardiologo, Medico di Medicina Generale, Internista

3 Dati Epidemiologici In Italia: 10-50% della popolazione adulta maschile 50-55% della popolazione adulta femminile Clinicamente manifesta: 10-33% donne adulte 10-20% maschi adulti Rapporto uomo/donna 1:2-3 La malattia venosa cronica colpisce prevalentemente il sesso femminile fino alla 5-6 decade

4 Generalità Le linee guida tracciano il giusto percorso per il paziente, per l operatore e per evitare risvolti medico-legali. Le linee guida non sono eterne ma modificabili perché la ricerca scientifica è in continua evoluzione

5 Generalità Chi modifica le linee guida? Il professionista esperto spesso si spinge oltre le linee guida per cercare nuovi percorsi proprio grazie alla sua esperienza personale sul campo. Un percorso nuovo, sperimentale oggi,potrà diventare linea guida domani

6 Generalità Cosa caratterizza il flebologo? Saper attuare le diverse strategie diagnostiche e terapeutiche nella malattia venosa cronica. Saper curare le complicanze della malattia venosa cronica.

7 Generalità Cosa qualifica il flebologo? Saper gestire la trombosi dalla diagnosi alla terapia, qualifica il flebologo. Per questo motivo il flebologo oggi deve essere padrone assoluto della diagnostica vascolare ultrasonografica. Capire e saper gestire l insufficienza linfatica qualifica il flebologo Tale figura diventa riferimento per molti colleghi compresi oncologi e traumatologi

8 IL PERCORSO DEL PAZIENTE FLEBOPATICO

9 IL PERCORSO DEL PAZIENTE FLEBOPATICO Il medico di Medicina Generale (MMG) deve confrontarsi sempre piu con le problematiche connesse alla Malattia VenosaCronica Il primo livello si svolge spesso presso l ambulatorio del MMG. Il flebologo rappresenta per il MMG il riferimento naturale per il completamento dell iter diagnostico

10 IL PERCORSO COGNITIVO VISITA AMBULATORIALE Anamnesi Il paziente è spesso preoccupato delle conseguenze estetiche della patologia, ma poi anche dei disturbi che riducono la sua qualità di vita : un dolore sordo o un senso di compressione agli arti inferiori dopo periodi di prolungsata posizione sedentaria o in piedi, comparsa di edemi alle caviglie, comparsa di ulcere

11 IL PERCORSO COGNITIVO VISITA AMBULATORIALE Anamnesi Familiare Fisiologica Mesturale Matrimoniale Abitudini di vita Sede di Residenza Patologica Remota Interventi precedenti Allergie Patologica prossima

12 IL PERCORSO DIAGNOSTICO VISITA AMBULATORIALE Esame Obiettivo L esplorazione delle vene degli arti inferiori dovrà essere sistematica comprendendo lo stato: - delle singole vene insufficienti - del ritorno venoso dell'arto nel suo complesso - delle circolazione arteriosa e linfatica -dei tessuti superficiali e profondi

13 IL PERCORSO DIAGNOSTICO Esame Obiettivo L esplorazione delle vene degli arti inferiori comprende la visita in posizione eretta(a statua greca),poi in posizione distesa per evidenziare il decorso delle vene, lo stato di tensione o riempimento delle vene, le varici mascherate(nascoste da edemi,adipe,dermo-ipodermite), varici atipiche (in regione perineale,vulvare,glutee,sovrapubiche), termotatto.

14 IL PERCORSO DIAGNOSTICO Esame Obiettivo CONTROLLO POLSI ARTERIOSI PERIFERICI ED ESAME OBIETTIVO ADDOME!!!

15 IL PERCORSO DIAGNOSTICO Esame Obiettivo Una definitiva conferma clinica, in relazione all entità dei reflussi valvolari, si ottiene con le prove funzionali venose cliniche, note sin dal XIX secolo Le prove di Rima, Trendelemburg, Pratt, Schwarts e di Perthes sono ancora oggi test molto utili

16 PAZIENTE FLEBOPATICO Attualmente la classificazione CEAP permette una categorizzazione appropriata dei pazienti per la valutazione dell evoluzione dell IVC e la determinazione dell efficacia del management

17 Classificazione CEAP Classificazione clinica CLASSE 0: Assenza di segni visibili o palpabili di malattia venosa. classe 0-S: presenza di sintomatologia riferita CLASSE 1: presenza di teleangectasie o vene reticolari CLASSE 2: presenza di vene varicose CLASSE 3: presenza di edema CLASSE 4: turbe trofiche di origine venosa: classe 4-A: pigmentazione, eczema, ipodermite. classe 4-B: lipodermatosclerosi e atrofia bianca ( predittiva di lesione trofica ) CLASSE 5: come 4 con ulcere cicatrizzate. CLASSE 6: come 4 con ulcere in fase attiva.

18 EC: congenita ( evento presente dalla nascita) Classificazione CEAP Classificazione etiologica EP: primitiva ( non è identificabile la causa primaria) ES: secondaria (acquisita in seguito ad altra alterazione: post trombotica, post traumatica, POST TERAPEUTICA ClassificazioneAnatomica As: interessamento del sistema superficiale Ad: interessamento del sistema profondo Ap: coinvolgimento i vasi perforanti ClassificazioneFisiopatologica Pr: conseguente a reflusso Po: conseguente ad ostruzione Pr + o : presenza di reflusso ed ostruzione

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20 IL PERCORSO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICA STRUMENTALE ECO-COLOR-DOPPLER Esame diagnostico non invasivo rappresenta il momento fondamentale per una diagnosi sicura e per una differenziazione tra paziente medico e paziente chirurgico

21 MAPPA EMODINAMICA La "mappa emodinamica" viene realizzata dall'emodinamista vascolare dopo un accurato studio del paziente con Doppler c.w. ed ecodoppler. Essa è riportata su un apposito schema che permette di realizzare bidimensionalmente una mappa che nella realtà è tridimensionle. In tale schema, con accuratezza, vengono riportati i dati emodinamici mediante una simbologia standardizzata (reflussi, attivazioni, deflussi, ectasie, perforanti, etc.). Ai fini di un corretto intervento chirurgico sulla cute del paziente vengono identificati e marcati con penna dermografica i punti dove il chirurgo deve intervenire per interrompere e/o asportare le varici.

22 IL PERCORSO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICA STRUMENTALE REOGRAFIA MANOMETRIA VENOSA (PROVA DINAMICA) FLEBOGRAFIA ANGIO-TC ANGIO-RMN

23 Corretto approccio: conoscere il proprio nemico Conosci il nemico, conosci te stesso, mai sarà in dubbio il risultato di 100 battaglie L arte della guerra - Sun Tzu Attenta anamnesi locale e sistemica Aderenza alle terapie prescritte ed abitudini di vita del paz. Esame fisico e strumentale locale Esame fisico e strumentale sistemico indagando : Rene Fegato Cuore Terapie farmacologiche Pregresse patologie (cvc in sede femorale ecc.) Apparato locomotore Trombofilia Indagini preliminari: Ecocolordoppler distretto interessato Ecocolordoppler sistemico Esami ematochimici completi Diario pressorio Ecocardio Ecoaddome

24 IL PERCORSO TERAPEUTICO CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE: IVC primitiva IVC secondaria Tromboflebiti superficiali Tromboflebiti profonde Ulcere Edemi

25 Terapia farmacologica Stripping grande safena Scleroterapia Radiofrequenza

26 IL PERCORSO TERAPEUTICO STRATEGIE TERAPEUTICHE Il paziente medico viene indirizzato verso un trattamento farmacologico ed elastocompressivo

27 ELASTOCOMPRESSIONE L'azione elastocompressiva agisce sul macro e sul microcircolo, determinando: Riduzione del reflusso Riduzione del calibro venoso e dell'ectasia cappilaro-venulare Aumento della velocità di flusso e del trasporto venoso e linfatico Riduzione della pressione interstiziale Riduzione dell'edema interstiziale causa dell'ipossia tissutale Spezza il circolo vizioso edema - stasi - edema che determina ipossia e danno

28 Bendaggio: Calze elastiche: Ruolo cardine nella terapia delle lesioni trofiche Ruolo principale nella prevenzione di malattia e nel mantenimento della restitutio post guarigione

29 IL PERCORSO TERAPEUTICO STRATEGIE TERAPEUTICHE Il paziente chirurgico viene indirizzato verso strutture di competenza (Ospedali, cliniche, ASL) dove e possibile eseguire una mappatura dei reflussi ed instaurare una corretta strategia operatoria

30 La Day Surgery consiste nella possibilità di: eseguire un intervento chirurgico nel corso di un ricovero della durata di un unico giorno o al massimo con la permanenza di una sola notte in ospedale. eseguire ambulatorialmente tutte le altre prestazioni connesse all'intervento (esami preoperatori, medicazioni ecc.). Questo tipo di chirurgia consente l'esecuzione di interventi, anche di un certo livello di complessità, permettendo al paziente di ritornare precocemente nel suo ambiente abituale, evitando il disagio legato al pernottamento in Ospedale.

31 PAOLO EGINETA ( d.c.) descrive in maniera particolareggiata la sua tecnica: si comincia con lo stringere un laccio alla radice della coscia perché le vene si inturgidiscano, si segna quindi con l inchiostro il decorso della vena, coricato poi il paziente si stringe un secondo laccio al di sopra del ginocchio, si incide quindi la pelle lungo la linea segnata, si isola la varice dai tessuti circostanti, sollevandola con degli uncini, la si taglia e la si asporta, si passa poi un ago con il filo sotto il moncone venoso prossimale e distale e legandolo si ottiene un ottima emostasi, si ravvicinano infine i margini della ferita.

32 STORIA Strumentario Chirurgico Casa del Chirurgo Pompei (Museo Archeologico Napoli) Strumentario Chirurgico di Albucasis Cordoba 936 OGGI

33 TECNICA CHIRURGICA Crossectomia CHIVA Stripping Varicectomia Legatura perforanti

34 A B C D A) Incisione cutanea (accesso alla giunzione safeno femorale) B) Dopo aver identificato la v. safena interna, questa viene sezionata tra due legature. C) Liberazione della giunzione safeno - femorale. Tutte le collaterali vengono sezionate tra due clips. D) Legatura con un filo passato nell avventizia della giunzione safeno - femorale. E) Sezione della vena safena interna 2 cm al di sopra della giunzione safeno femorale dopo legatura. E

35 CHIRURGIA DEL TRONCO DELLA GRANDE SAFENA Stripping corto: Previa legatura dell estremità prossimale della grande safena, la si libera per 5-6 cm e si sezionano tra legature le collaterali. Si esegue quindi una flebotomia a T, si introduce lo stripper e si cateterizza il tronco della grande safena dall alto verso il basso fino al ginocchio, dove si effettua una incisione cutanea di circa 3 mm attraverso la quale con una pinza si afferra ed estrae lo stripper. Dopo avere legato un filo all occhiello dell estremità superiore e la grande safena attorno allo stripper si tira progressivamente dall alto verso il basso. Infine lo stripper, la cui parte distale è stata svitata, viene ritirato attraverso l incisione inguinale mediante il filo precedentemente legato all occhiello.

36 Stripping lungo: Si prepara l estremità distale della grande safena mediante un incisione cutanea orizzontale della lunghezza di mm a livello della fossetta posta subito davanti al malleolo mediale; la si libera e la si seziona tra legature. Si introduce uno stripper nella grande safena dal basso verso l alto, fino all incisione inguinale (previa legatura e sezione della grande safena) all altezza della quale gli si lega un filo, legato poi a sua volta alla grande safena con nodo su punto trasfisso, viene infine ritirato dall alto verso il basso attuando così uno stripping su filo per invaginazione (tecnica Van der Stricht)

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40 Grosso Ramo collaterale safenico

41 A. S. V. A. L. Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale Conservazione del patrimonio venoso Eliminazione solo delle vene collaterali varicose, considerate come l origine della malattia. La vena safena viene preservata. Anche nei casi in cui essa sia interessata dalla patologia, il solo fatto di asportare le vene collaterali varicose permette alla safena di recuperare la propria funzione.

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43 TECNICA ENDOVASCOLARE SCLEROTERAPIA (ecodoppler guidata con catetere) LASER RADIOFREQUENZA VENASEAL SUPERGLUE SAPHEON

44 SCLEROTERAPIA Agisce come una sostanza lesiva per la parete venosa, provocando una disorganizzazione dei legami fosfolipidici tra le cellule endoteliali al punto da determinarne un danno durante il tempo di contatto, che può essere reversibile o irreversibile.

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46 Trattamento ampolla pre-emorragica: Circa 1/3 estrinsecato all esterno Circa 2/3 sottocutaneo Puntura ad 1 cm di distanza con accesso posteriore

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48 LASER - EVLT (Endo Venous Laser Treatment) E una tecnica mini invasiva per trattare le vene varicose e l insufficienza della vena safena. La tecnica operativa consiste nell introduzione di un catetere o elettrodo per via percutanea in vena e applicazione di energia laser con effetto di collabimento della parete del vaso e successiva occlusione totale. L effetto termico è molto circostanziato e localizzato e le sequele sono assolutamente limitate.

49 INTRODUZIONE DEL CATETERE INTRODUTTORE INTRODUZIONE DELLA FIBRA LASER

50 CONTROLLO DISTANZA DELLA FIBRA LASER DELL OSF (2 cm) ANESTESIA PER TUMESCENZA ECOGUIDATA

51 RADIOFREQUENZA A differenza della safenectomia, con questa tecnica non vi è necessità dell incisione all inguine: la vena infatti non viene estratta, ma semplicemente CHIUSA mediante uno speciale catetere inserito nella vena attraverso una piccolissima incisione. In questo modo è possibile evitare i disturbi normalmente associati allo stripping (dolore, bruciore, senso di peso) e la formazione di ematomi.

52 Catetere avanzato fino alla sede iniziale di trattamento Compressione elastica per svuotamento vena Apertura elettrodi, inizio RF Calore causa contrazio ne vena Retrazione catetere per chiusura vena Sclerosi fibrosa definitiva vena

53 RIASSUMENDO Metodo chirurgico GSF o GSP incontine nti Collatera li incontin enti Perforanti incontinent i Crossectomia + flebectomia delle collaterali +/- legatura delle perforanti Resezion e Flebecto mia +/- legatura Cura CHIVA Legatura o resezion e Legatura o resezion e ASVAL Niente Flebecto mia Niente Niente

54 quindi CHE INTERVENTO FARE? Non è possibile scegliere a priori il tipo di intervento chirurgico da effettuare: Un accurata Anamnesi ed un attento Esame obiettivo possono aiutarci a capire la reale connessione tra sintomatologia clinica e patologia venosa ai fini di effettuare una corretta diagnosi differenziale. Uno studio eco-colordoppler va sempre praticato, sia per la conferma della diagnosi, sia per uno studio emodinamico approfondito e quindi in ultimo per la scelta della più idonea strategia chirurgica. Una volta scelta la Tecnica chirurgica più idonea per il caso, bisognerebbe porsi alcune domande: 1)Possiedo gli strumenti adatti? 2)Quanto costa? 3)Ho a disposizione un personale esperto? 4)Ed in ultimo ma non per ultimo COSA NE PENSA IL PAZIENTE?

55 Quindi

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57 Botafumeiro

58 Grazie per l attenzione