In english please En español, por favor Original Article Published on 09-10-98 Nuovi concetti nelle meccaniche del trattamento ortodontico secondo McLaughlin-Bennet-Trevisi Arturo Fortini MD, DDS Massimo Lupoli MD, DDS Nota: Gli autori hanno interessi economici nei prodotti citati nell'articolo. Prima Parte Seconda Parte (Numero 2.4) Terza Parte (Numero 3.1) Quarta parte (Numero 3.2) Prospettiva storica Posizionamento degli attacchi Cefalometria Analisi dei movimenti dentali Caratteristiche dell' apparecchiatura MBT Analisi dei tessuti molli Le sei fasi del trattamento Forma d'arcata e tipi di archi Ritenzione Prospettiva Storica Il passaggio dalle apparecchiature standard edgewise a quelle preregolate Il primo apparecchio completamente preregolato fu progettato dal Dr. Lawrence F. Andrews alla fine degli anni '60 sulla base dell'analisi di 120 modelli di studio normali, non ortodontici (modelli di casi ideali mai trattati ortodonticamente) descrivendone sei caratteristiche o chiavi costantemente presenti. Successivamente, prendendo come punto di riferimento il centro delle corone cliniche, egli misurò lo spessore (in-out), il tip e il torque delle corone cliniche di questi modelli. Creò, quindi, degli attacchi con delle caratteristiche che rispettassero i valori che aveva trovato nell'occlusione normale. Per merito di questa apparecchiatura di base si sono potute sviluppare in seguito anche al sorgere di nuove necessità, un'ampia serie di cambiamenti nelle
meccaniche di trattamento. Le apparecchiature preregolate sono a disposizione degli ortodontisti da oltre 25 anni. Dalla metà degli anni 70 McLaughlin, Bennett e Trevisi hanno lavorato per sviluppare delle meccaniche di trattamento adatte alla nuova generazione di apparecchiatura pre-regolata. Parallelamente allo sviluppo di un più efficace approccio meccanico all'uso di livelli di forza piu leggeri, si sono cominciati ad usare una serie di attacchi e tubi con numerose varianti. L'uso di questa ampia gamma di attacchi e tubi nelle svariate applicazioni cliniche ha portato come risultato lo sviluppo di un sistema di apparecchiature che funziona più efficacemente con le meccaniche consigliate dagli autori. Le sei chiavi dell'occlusione normale (Andrews-1972) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Il rapporto molare L'angolazione della corona Il Torque della corona L'assenza di rotazione L'assenza di spazi Il Piano occlusale I rapporti interarcata o chiave 1 1) La cuspide mesiovestibolare del primo molare superiore permanente occlude nel solco tra le cuspidi vestibolari mesiale e media del primo molare inferiore permanente. 2) La cresta marginale distale del primo molare superiore occlude con la cresta marginale del secondo molare inferiore. 3) La cuspide mesiolinguale del primo molare superiore occlude nella fossa centrale del primo molare inferiore. 4) Le cuspidi vestibolari dei premolari superiori hanno un rapporto cuspide-embrasure con i premolari inferiori. 5) Le cuspidi linguali dei premolari superiori hanno un rapporto cuspide-fossa con i premolari inferiori. 6) Il canino superiore ha un rapporto cuspide-embrasure con il canino e il primo premolare inferiore. 7) Gli incisivi superiori sopravanzano gli incisivi inferiori e le linee mediane sono coincidenti.
Angolazione coronale o chiave 2 L'angolazione coronale (il tip mesiodistale) è l'angolo tra l'asse longitudinale del dente ed una retta posta a 90 sul piano occlusale. Nell'occlusione normale, la parte gengivale dell'asse longitudinale si trova in posizione distale rispetto alla parte occlusale dell'asse. Il grado di angolazione cambia da dente a dente. Tutto ciò significa che la dentatura normale è sempre inclinata in avanti ed ha un movimento mesiale per tutta la vita (dimensione da 6 a 6 che diminuisce durante la vita). Torque della corona o chiave 3 L'inclinazione della corona è l'angolo tra una retta verticale rispetto al piano occlusale ed una tangente nel centro della corona labiale. Assenza di rotazioni o chiave 4 I denti non dovrebbero presentare rotazioni. Nei settori posteriori i denti ruotati prendono uno spazio maggiore mentre anteriormente se ruotati occupano meno spazio rispetto alla posizione corretta.
Assenza di spazi o chiave 5 Se i rapporti dimensionali dei denti sono corretti si deve avere un punto di contatto tra tutti i denti dell'arcata. Curva di Spee o chiave 6 Uno degli obiettivi del trattamento è ottenere un piano occlusale piano. Una curva di Spee profonda significa spazio per i denti mascellari. Una curva di Spee inversa determina affollamento dentario nella mandibola e spazi nel mascellare. Secondo Roth gli obiettivi di un occlusione funzionale sono: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Occlusione centrica coincidente con la relazione centrica Relazione di classe I o cuspide/cresta marginale Uguale distribuzione delle forze nei settori posteriori In protrusione gli otto denti anteriori inferiori sono in contatto con i sei anteriori superiori Guida anteriore minima ma sufficiente -1 mm di disclusione posteriore In lateralità guida canina con disclusione posteriore minima. Caratteristiche dell'apparecchiatura MBT 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tip nello slot Torque nella base IN/OUT nella base Base arrotondata Modellazione specifica degli attacchi Sistema I.D. Il torque e l' IN/OUT incorporati nella base rappresentano le caratteristiche più importanti dell'apparecchio preregolato; questo permette infatti che il centro dello slot, il centro della base ed il punto di applicazione della forza siano coincidenti. grazie a questo particolare di progettazione è possibile allineare tutti gli slot sul piano di Andrews e di conseguenza su di un arco a filo dritto. Le
apparecchiature dotate di torque nello slot non potranno mai essere totalmente programmate. I brackets utilizzati nella tecnica originale sono gemellari con slot 0.22 x 0.28 che garantisce uno stretto rapporto tra slot ed arco offrendo la massima affidabilità operativa. I primi ed i secondi molari presentano slot singolo convertibile, mentre il primo molare superiore è provisto anche di un tubo di 0.45 per l'applicazione della trazione extraorale. La modellazione dei brackets e delle relative basi è specifica per ciascun dente per meglio adattarsi alla sua anatomia. Gli angoli sono arrotondati e le alette gengivali sono più prominenti per evitare la compressione della gengiva e rendere più agevole la legatura, mentre le alette occlusali sono più piccole per ridurre al minimo le interferenze con le cuspidi dei denti antagonisti nell'arcata inferiore. Le superfici vestibolari dei brackets per gli incisivi inferiori sono arrotondate e parallele alle loro basi per diminuire il fastidio prodotto internamente al labbro. L'identificazione del bracket è facilitata da segni di riconoscimento realizzati in fase di fusione. I segni di identificazione sono sempre presenti sull'aletta gengivo-distale. Valori di tip e torque I valori di tip e torque sono stati leggermente modificati rispetto all' apparecchiatura straight wire originale. In generale il tip è per tutti positivo ed il torque è per tutti negativo tranne che per i denti 12 11 21 22 per i quali è positivo. I valori in-out e antirotazione sono individuali. Angolazione degli attacchi anteriori I valori di tip per i denti anteriori nell' apparecchiatura MBT coincidono con quelli della ricerca originale di Andrews, nel pieno rispetto quindi dell'occlusione statica ideale e di quella funzionale ideale descritta da Roth. Risultano invece diminuiti: il settore anteriore superiore, (10 in meno di angolazione radicolo-distale) ed il settore anteriore inferiore (12 in meno). Queste modifiche consentono secondo gli ideatori un miglior controllo dell'ancoraggio ed utilizzando forze leggere non si verifica l'effetto di angolazione contraria prodotto dal torque, quello che Andrews definiva come "effetto ruota del carro". Angolazione degli attacchi per i posteriori superiori Per i premolari superiori l'apparecchio MBT prevede attacchi con 0 di tip per mantenerli in una posizione più verticale più coerente con una prima classe dentale. Anche i tubi per i molari superiori sono con 0 di angolazione. Dato che per questi denti il riferimento
verticale è il solco buccale che presenta un angolazione di 5 rispetto ad una linea perpendicolare al piano occlusale, ponendo lo slot del tubo parallelamente al piano occlusale, si trasmetteranno 5 di angolazione ai primi e secondi molari superiori rispetto al solco buccale. Angolazione degli attacchi per i posteriori inferiori Per i premolari inferiori sono previsti 2 di angolazione in avanti per portarli verso la prima classe. Per i molari inferiori vale lo stesso discorso fatto per i superiori. Si ottengono 2 di tip posizionando le bande con i tubi a 0 di anglazione, parallela al piano occlusale dato che per questi denti il solco buccale è inclinato di 2 rispetto ad una linea perpendicolare al piano occlusale. Valori di Torque Incisivi In genere negli apparecchi pre-regolati si ha un modesto controllo del torque in quanto il movimento di torsione è difficile e deve essere ottenuto con meno di 1 mm di contatto tra filo e attacco. Il torque degli incisivi superiori tende a perdersi durante la fase di riduzione dell'overjet e la chiusura degli spazi. Gli incisivi inferiori tendono a perdere torque inclinandosi in avanti durante il livellamento della curva di Spee e nella fase di allineamento. Perciò gli autori hanno pensato di aumentare il torque radicolopalatale degli incisivi superiori con valori di +17 per i centrali e +10 per i laterali e quello radicolo-labiale degli incisivi inferiori con valori di -6. Canini, premolari e molari superiori I valori di torque per questi denti sono tutti negativi: per il canino ed i premolari superiori, sono stati mantenuti i -7 di torque previsti anche dalla apparecchiatura Straight Wire originale, mentre per i molari sono stati variati da -9 a -14 in modo da eliminare le possibili interferenze occlusali delle cuspidi palatali quando queste sporgono verso il basso a causa di un eccessivo torque corono buccale. Canini, premolari e molari inferiori Gli autori hanno scelto di ridurre i gradi di torque coronolinguale per tre motivi: 1. I canini inferiori, e talvolta i premolari mostrano un osso alveolare sottile con recesso gengivale e traggono beneficio se le corone vengono portate più
2. 3. al centro del processo alveolare Dopo l'espansione del mascellare superiore è necessario decompensare l'inclinazione coronolinguale del segmento posteriore inferiore Si osserva costantemente che i secondi molari inferiori con 35 di torque sono inclinati lingualmente. Valori di IN-OUT I valori di in-out sono rimasti gli stessi dell' apparecchiatura Straight Wire originale, in quanto gli autori li considerano del tutto soddisfacenti. L'unica piccola modifica riguarda il secondo premolare superiore che spesso si presenta più piccolo del primo premolare. Per questa ragione l'attacco del secondo premolare superiore è stato realizzato con 0.5 mm aggiuntivi di compensazione IN-OUT. Nei casi in cui i secondi premolari superiori siano delle stesse dimensioni dei primi, si potrà usare un'attacco per primo premolare anche per il secondo. Tipi di attacchi MBT Esistono tre diverse linee di attacchi per offrire al paziente una più ampia flessibilità nella scelta ed all'ortodontista il massimo controllo ed efficienza del trattamento. 1) Attacchi Victory Series TM Attacco di dimensione medio-piccola adatto per denti piccoli e casi di modesta difficoltà. 2) Attacchi Full-Size TM Consentono il massimo livello di controllo e sono indicati quindi nei casi di pazienti con denti grandi e malocclusioni difficili dove il controllo è essenziale. 3) Attacchi Clarity TM Per i pazienti che desiderano il massimo grado di estetica. Sono attacchi in ceramica con slot metallico che consente ottime meccaniche di scorrimento e riduce al minimo il rischio di fratture. Presentano inoltre una linea di concentrazione dello stress nella base che assicura una facile rimozione alla fine del trattamento.
Tipi di archi Molti sono stati gli studi nel corso degli anni nel tentativo di identificare una forma d'arcata ideale. Il risultato generale delle osservazioni cliniche e dei lavori di ricerca è che esiste una grande variabilità delle forme di arcate umane ed è perciò impossibile identificare una forma ideale. Di conseguenza non è pensabile la progettazione di un arco ortodontico utilizzabile per tutti i pazienti. Si deve tener conto inoltre del fatto che quando la forma dell'arcata di un paziente viene modificata, esiste la tendenza al ritorno nella forma originale, dopo la rimozione dell'apparecchiatura. Dato che comunque l'uso di archi preformati costituisce un evidente vantaggio per l'ortodontista, sono state studiate delle soluzioni pratiche al problema della variabilità d'arcata, che consistono essenzialmente in tecniche di stabilizzazione dell'arcata dopo la terapia ortodontica, e sono state identificate tre forme base di arcata: Arcata stretta, arcata quadrata, arcata ovoide. Tecniche di stabilizzazione 1. Passaggio dall'arco rettangolare a fili più leggeri (0.14 Ni-Ti inferiore e sezionale 2 x 2 0.14 in acciaio per il superiore) prima della contenzione per circa 6 settimane per permettere la stabilizzazione verticale dei denti e interarcate così da raggiungere un equilibrio tra lingua e muscolatura periorale. Eventualmente si possono anche stabilizzare i siti di estrazione con legature metalliche, usare placche palatali mobili per mantenere l'espansione superiore, dare bend back sul filo per evitare la recidiva negli incisivi nelle II classi div. 1. 2. Utilizzo di contenzioni inferiori
Le tre forme d'arcata Sono state elaborate tenendo conto dei 4 componenti base della forma d'arcata: 1) Curvatura anteriore 2) Ampiezza intercanina: Influenza la curvatura anteriore se questa dimensione cambia si verifica una significativa recidiva. Quindi l'arco andrebbe scelto sulla base dell'ampiezza intercanina desiderata. 3) Ampiezza intermolare: i cambiamenti di questa dimensione sono più stabili, quindi si può standardizzare nell'arco preformato e allargare o restringere a seconda delle esigenze. 4) Curvatura tra canini e secondi molari: è una curvatura graduale Queste le linee guida generali per la scelta della forma appropriata per ogni paziente: Forma d'arcata stretta Corrisponde alla Orthoform I TM (3M Unitek) ed è caratterizzata da una minor distanza intercanina, è indicata per i pazienti con arcata stretta, ed in particolare nei casi con recessione gengivale a livello dei canini e dei premolari, per evitare l'espansione dell'arcata superiore. I settori posteriori di questa forma possono essere modificati facilmente per adattarsi all'ampiezza intermolare del paziente. Forma d'arcata quadrata Disponibile come Orthoform II TM (3M Unitek) e indicata in pazienti con forma d'arcata larga e nelle prime fasi di trattamento nei casi che richiedono up-righting vestibolare nei settori posteriori inferiori ed espansione dell'arcata superiore. Forma d'arcata ovoide Corrisponde alla Orthoform III TM (3M Unitek). E' quella più usata dagli autori che associandola ai mezzi di contenzione consente di ottenere bassi valori di recidiva post-trattamento. Per non avere troppi problemi d'inventario con l'uso delle tre forme d'arcata gli autori preferiscono utilizzare la forma ovoide quando impiegano
fili intrecciati, rotondi, 0.14 e 0.16 in acciaio e tutti i fili in Ni-Ti termoattivi. Quando usano fili in acciaio rotondo 0.18 e 0.20 e rettangolare, che influenzano decisamente la forma dell'arcata, viene scelta una delle tre forme. BIBLIOGRAPHY Virtual Journal of Orthodontics Copyright 1998 All rights reserved. HOME VJO 2.3 HOME VJO Andrews L.F. The six keys to normal occlusion Am. J. Orthod. 1972 ; 62: 296-309 Andrews L.F. Straight-wire : the concept and the appliance Los Angeles : Wells Company 1989 Roth R. Gnathologic concepts and orthodontic treatment goals In: Technique and treatment with light wire appliances. St.Louis : C.V. Mosby, 1970, pp 160-223 McLaughlin, R.P. and Bennett, J.C : Orthodontic treatment mechanics and the Preadjusted Appliance London, Mosby-Wolfe, 1993 Bennett Richard : Orthodontic management of dentition with the Preadjusted Appliance Oxford, Isis Medical Media, 1997 Richard Bennett : The transition from Standard Edgewise to Preadjusted Appliance Systems J.C.O, 1989 Mar : 142-153 Richard Bennett Trevisi : A clinical review of the MBT TM orthodontic treatment program Orthodontic Perspectives, Vol. IV No. 2 Fall 1997 3M Unitek Publication