ART 55 2.0 04/2015-IT Sistema per la ricostruzione del legamento crociato anteriore con il tendine del quadricipite ed i canali ossei rettangolari
Il tendine quadricipitale Il tendine quadricipitale viene utilizzato negli interventi di revisione dei legamenti crociati e sempre più di frequente nella ricostruzione primaria del legamento crociato anteriore (LCA) e posteriore (LCP). 1 Analogamente sembra essere la fonte ideale di trapianti per la ricostruzione del legamento patellofemorale mediale (LPFM). 2 L idoneità del tendine quadricipitale è riconducibile soprattutto alle sue seguenti proprietà: I vantaggi del tendine quadricipitale: Morbilità da asportazione ridotto rispetto al legamento patellare Possibilità di asportazione con o senza blocco osseo Buone proprietà biomeccaniche Per asportare il tendine in modo atraumatico, sicuro e rapido è stato sviluppato un sistema speciale per il prelievo mini-invasivo, dotato delle seguenti caratteristiche: Tecnica riproducibile Asportazione sottocutanea sicura del tendine Profondità di asportazione definita Risultati estetici Studi sul tendine quadricipitale 1 Fink C, Herbort M, Abermann E, Hoser C, 2014. Minimally invasive harvest of a Quadriceps Tendon with or without a bone block. Arthros Tech 2014 Herbort M, Tecklenburg K, Zantop T, Raschke MJ, Hoser C, Schulze M, Petersen W, Fink C. Singlebundle anterior cruciate ligament reconstruction: a biomechanical cadaveric study of a rectangular quadriceps and bone-patellar tendon-bone graft configuration versus a round hamstring graft. Arthroscopy. 2013 Dec; 29(12):1981-90 Lund B, Nielsen T, Faunø P, Christiansen SE, Lind M. Is quadriceps tendon a better graft choice than patellar tendon? A prospective randomized study. Arthroscopy. 2014 May; 30(5):593-8 Sasaki N, Farraro KF, Kim KE, Woo SL. Biomechanical evaluation of the quadriceps tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: a cadaveric study. Am J Sports Med. 2014 Mar; 42(3):723-30 Adams, D.Ph.D., Mazzocca, A. M.D., and Fulkerson, J, M.D. Residual strength of the Quadriceps Versus Patellar Tendon After Harvesting a Central Free Tendon Graft. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 22, No 1 (January), pp 76-79. 2006 Joseph M., Fulkerson, J., Nissen, C., Sheehan, TJ, Short-term recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective comparison of three autografts. Orthopedics. 2006 Mar; 29(3):243-8 DeAngelis J and Fulkerson J. Quadriceps Tendon: A reliable alternative for reconstruction of the ACL. Clin Sports Med 26(4), October, 2007 2 Fink C, Veselko M, Herbort M, Hoser C, 2014. Minimval invasive reconstruction of the MPFL using Quadriceps tendon. Arthros Tech 2014, 3(3) e325 - e329 [Epub ahead of print] Nota bene: Si può richiedere il numero di ENDOWORLD Sistema per l asportazione del tendine quadricipitale (96152047). 2
Un sistema speciale di asportazione per il tendine quadricipitale consente un prelievo sottocutaneo del tendine con un taglio cutaneo minimo. Con l ausilio di bisturi di diverse dimensioni si possono definire la larghezza e lo spessore del trapianto. Per la ricostruzione del legamento crociato, con una sega oscillante ora è possibile resecare dalla parte prossimale della rotula un blocco osseo di corrispondente larghezza e spessore oppure asportare dallo spigolo patellare solo la parte molle del trapianto senza blocco osseo. Nella chirurgia dei legamenti crociati, il tendine quadricipitale (QS) è un trapianto le cui qualità sono spesso sottovalutate. Il tendine è facilmente divisibile ed utilizzabile con o senza blocco osseo. Nel corso degli ultimi anni per la ricostruzione dei legamenti si è concentrata l attenzione soprattuto su quelle tecniche che prevedono l utilizzo del tendine semitendineo e gracile, limitando l interesse per il tendine quadricipitale. Oggigiorno molti chirurghi del ginocchio utilizzano il tendine quadricipitale non soltante come trapianto di revisione, ma sempre più di frequente anche per la ricostruzione primario del legamento crociato anteriore (LCA) e posteriore (LCP). Link sul video 3
Sistema per la ricostruzione del legamento crociato anteriore con tendine quadricipitale e con canali ossei rettangolari È stato creato n sistema che permetta di riprodurre la forma anatomica originale dal punto di inserimento del LCA. In collaborazione con il Prof. Christian Fink, Sportsclinic Austria (Innsbruck, Austria) è stato sviluppato un sistema compatto per la creazione di di canali ossei femorali e tibiali rettangolari. 4
Creazione dei canali ossei anatomici Inserimento anatomico del legamento crociato anteriore nel femore In una flessione a 115 l apertura del canale osseo rettangolare si trova in posizione quasi orizzontale. Il canale osseo rettangolare corrisponde all inserimento anatomico femorale del legamento crociato anteriore. Nella figura a destra: introduzione del trapianto. 5
Descizione per l applicazione 1. Misurazione del diametro del trapianto con un calibro per diametro tendineo 2. Creazione di un canale osseo femorale Codice QR link su canale femorale 6
Per il posizionamento del canale femorale sono disponibili molti puntatori con diversi offset: Posizionamento del canale femorale con i puntatori Medial Portal Aimer. In questo caso il canale dovrebbe essere posizionato al centro dell area di inserzione del legameno crociato anteriore nativo. Si esegue la riperforazione con fresa da 4,5 mm per il fissaggio dell ancora FLIPPTACK; successivamente si misura la lunghezza del canale. Si seleziona la raspa corrispondente al diametro del trapianto (8 mm per trapianti di 8 e 9 mm, 10 mm per trapianto di 10 e 12 mm. La raspa si introduce verticalmente tramite un filo di Kirschner (per proteggere i condili da lesioni iatrogene). All interno dell articolazione la raspa viene posizionata orizzontalmente con gamba flessa a circa 115. La raspa è provvista di un inserto appuntito da 4,5 mm che consente il centraggio esatto nel canale di 4,5 mm. 7
Il canale viene raspato per l intera lunghezza del blocco osseo. Il filo di Kirschner viene lasciato all interno del canale.! È importante che nella sua posizione finale all ingresso del canale la superficie liscia della raspa sia orientata verso il legamento crociato posteriore per evitare l abrasione del legamento. Successivamente si seleziona il dilatatore delle dimensioni del trapianto, spingendolo nel canale fino alla profondità desiderata.! In caso di fissaggio extracorticale sia la raspa che il dilatatore vengono spinti più in profondità per 1 cm, in modo che l ancora FLIPPTACK possa fuoriuscire per via extracorticale. Generalmente il foro cieco è lungo circa 30 mm. 8
3. Creazione del canale tibiale Codice QR link su canale tibiale Il puntatore tibiale si contraddistingue per lo straordinario design della punta, forma che consente un posizioanmento di due fili di Kirschner per l orientamento del canale sul piatto tibiale. Il canale tibiale si può impostare in modo standard di forma circolare oppure di forma rettangolare. 9
Si applica il puntatore tibiale, orientandolo verso il corno anteriore del menisco esterno. La cannula di puntamento consente di misurare la lunghezza del canale tibiale che dovrà successivamente essere rispettata per la profondità di inserimento del dilatatore tibiale. Nel caso della creazione di un canale rettangolare si pratica il foro del primo filo di Kirschner mediante la cannula centrale del puntatore. Mediante una fresa cannulata da 10 mm (per trapianti di 8/9 mm) o da 12 mm (per trapianti di 10/12 mm), la perforazione viene sempre prolungata fino ad una profondità di 5 10 mm per rompere l osso corticale. Successivamente si praticano i fori di altri fili di Kirschner in direzione ventrale e/o dorsale, a seconda delle dimensioni del trapianto (8 10 mm: 2 perforatori filiformi, 12 mm: 3 perforatori filiformi) e si collaca il primo filo di Kirschner. 10
L eventuale ponte osseo rimasto viene spezzato tramite uno shaver e viene inserito il filo di Kirschner. Segue una dilatazione del canale completo a una forma rettangolare (sempre 0,5 mm in più rispetto allo spessore e alla larghezza del trapianto, per agevolare l introduzione del trapianto dal lato distale a queelo prossimale) con l ausilio del dilatatore tibiale. Ora è possibile introdurre nei canali il trapianto precedentemente preparato sull apposito dispositivo di preparazione. Con l ausilio di un fulcro (uncino palpatore) il blocco osseo viene guidato all interno dell articolazione e ruotato correttamente. 11
! È importante che l inserimento del trapianto avvenga in modo controllato per evitare eventuali lacerazioni del blocco osseo. Tale raccomandazione è rivolta soprattutto agli operatori che passano dai tendini del poplite al blocco osseo. Segue il fissaggio tibiale con vite interferenziale e/o ENDOTACK. 12
Suggerimenti Durante interventi di revisione si può spesso utilizzare un canale tibiale circolare precedente, creando un canale osseo rettangolare solo nel femore. Nel caso in cui un trapianto del tendine patellare venga trattato come trapianto ossolegamento-osso, si consiglia anche qui di creare un canale osseo rettangolare nel femore ed uno standard circolare nel canale osseo tibiale. Vantaggi dell impianto con canali ossei rettangolari: Creazione di canali ossei rettangolari sia femorali che tibiali Raspe con un lato grezzo per la protezione del legamento crociato posteriore Estremità distale del puntatore tibiale con marcature per fili guida supplementari per l orientamento del canale verso il piatto tibiale Zona anatomica di inserimento del trapianto utilizzato Set di strumenti compatto Compatibile con il set di strumenti già utilizzato Molto adatto per interventi primari del legamento crociato anteriore e per interventi di revisione Combinabile con sistema mini-invasivo di prelievo per il tendine del quadricipite per risultati anatomici ed estetici ottimali 13
Componenti sistema Calibri per diametro tendineo Raspe e dilatatori per i canali ossei femorali rettangolari Puntatori e dilatatori per i canali ossei tibiali rettangolari Calibri per diametro tendineo: Blocchi ossei misurabili: 8 mm, 9 mm, 10 mm, 12 mm x 5 mm Raspe: Larghezza: 8 e 10 mm Profondità: 11 mm ciascuna 3 lati con raspe 1 lato non dentallato Estremità dal diametro esterno di 4,5 mm per fissaggio di fili guida di misura 2,4 mm Marcature al laser in intervalli di 5 mm Ausilio per l inserimento sull impugnatura Dilatatore femorale: Larghezza di dilatazione: 8, 9, 10 e 12 mm; spessore: 5 mm Larghezza completa di dilatazione: 20 mm Marcature al laser in intervalli di 5 mm Ausilio per l inserimento sull impugnatura 14
Puntatore tibiale: Curvatura fissa di 98 Estremità distale con marcature per fili guida supplementari per l orientamento del canale verso il piatto tibiale Cannula di puntamento con filo guida supplementare in modo ventrale e dorsale Cannula di puntamento graduata per misurare la lunghezza del canale tibiale Dilatatore tibiale: Larghezza: 8,5, 9,5, 10,5 e 12,5 mm; spessore: 5,5 mm Larghezza completa di dilatazione: 55 mm Marcature al laser in intervalli di 5 mm Ausilio per l inserimento sull impugnatura Diametro del trapianto Raspa, femorale Dilatatore, femorale Fili guida, tibiali Frese, tibiali Dilatatore, tibiale 8,00 mm 8,00 mm 8,00 mm non obbligatorio 2 pezzi 5,00 mm 8,5 mm 9,00 mm 8,00 mm 9,00 mm 2 pezzi 5,00 mm 9,5 mm 10,00 mm 10,00 mm 10,00 mm non obbligatorio 2 pezzi 5,00 mm 10,5 mm 12,00 mm 10,00 mm 12,00 mm 2 pezzi 5,00 mm 12,5 mm 15
Set strumenti 28185 QS Pinza a morso per tendine del quadricipite, per prelievo sottocutaneo finale del tendine del quadricipite 28185 MH Impugnatura, per impiego con bisturi per tendini del quadricipite 28185 FA FF e separatori per tendini del quadricipite 28185 EA EC 28185 MB Calibro per diametro tendineo, per misurare il tendine del quadricipite 28185 GA Raspa, femorale, cannulata, retta, grossa, un lato liscio, larghezza 10 mm, altezza 5 mm, lunghezza operativa 15 cm 28185 GB Idem, larghezza 10 mm 16
28185 HA Dilatatore, rettangolare, femorale, larghezza 8 mm, altezza 5 mm, lunghezza operativa 15 cm 28185 HB Idem, larghezza 9 mm 28185 HC Idem, larghezza 10 mm 28185 HD Idem, larghezza 12 mm 28729 CF Puntatore tibiale, per il posizionamento di un massimo di 3 fili paralleli 28185 IA Dilatatore, rettangolare, tibiale, larghezza 8,5 mm, altezza 5,5 mm, lunghezza operativa 15 cm 28185 IB Idem, larghezza 9,5 mm 28185 IC Idem, larghezza 10,5 mm 28185 ID Idem, larghezza 12,5 mm 17
Bisturi per il prelievo del tendine del quadricipite per la ricostruzione dei legamenti crociati Taglio Dimensioni (l x h) Codice art. Bisturi per tendini Bisturi per tendini Bisturi per tendini Bisturi per tendini parallelo verticale parallelo verticale parallelo verticale parallelo verticale 8 x 6 mm 28185 FC 9 x 6 mm 28185 FD 10 x 6 mm 28185 FE 12 x 6 mm 28185 FF Separatore di tendini parallelo orizzontale altezza: 5 mm 28185 EC Bisturi per il prelievo del tendine del quadricipite per la ricostruzione MPFL Taglio Dimensioni (l x h) Codice art. Bisturi per tendini Bisturi per tendini parallelo verticale parallelo verticale 10 x 4 mm 28185 FA 12 x 4 mm 28185 FB Separatore di tendini Separatore di tendini parallelo orizzontale parallelo orizzontale altezza: 2 mm altezza: 3 mm 28185 EA 28185 EB 18
Annotazioni Si consiglia di verificare l adeguatezza dei prodotti alle procedure programmate prima dell uso. 19
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