L ablazione della Fibrillazione Atriale: Esperienza di Novara Eraldo Occhetta SSD Elettrofisiologia e Cardiostimoalzione Dipartimento Cardiovascolare AOU Maggiore della Carità Novara
Ecg di Fibrillazione atriale: assenza onde P, RR variabili
Attività Focale con Conduzione Fibrillatoria
Fibrillazione Atriale Classificazione Parossistica Ricorrente ( Ricorrente (>2 episodi) a risoluzione spontanea entro 7 giorni Persistente Longstanding Persistente Persistente da più di 7 giorni o meno di 7 giorni ma interrotta da CVE/farmaci Continua e di durata > 1 anno Permanente Lasciata cronicizzare oltre l anno (decisione di non intervenire) Non pertinente nell ambito dell ablazione FA
Classificazione della Fibrillazione Atriale Ritmo sinusale Primo episodio F.A. F.A. F.A. parossisti ca Conversione spontanea F.A. permanente Recidiva Ritmo sinusale F.A. persistent e Cardioversione elettrica / farmacologica (Gallagher MM, Camm AJ. PACE 1996; 20: 1603-7)
TERAPIA DI PREVENZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE - Farmaci ANTIARITMICI (Classe IC, Amiodarone, Sotalolo) - Betabloccanti (anche in associazione a IC o Amiodarone) - Farmaci non antiaritmici (Aceinibitori, Sartanici, ) - Pacing atriale (multisito, con algoritmi di prevenzione) - ICD duale TERAPIA ABLATIVA NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE - Ablate and Pace - Ablazione substrato FA -Chirurgica -Toracoscopica (non prevista nel Consensus) -TRANSCATETERE
Indicazioni per ablazione transcatetere - Pazienti sintomatici per FA (parossistica frequente o persistente/longstanding persistente) refrattari o intolleranti ad almeno 1 farmaco antiaritmico di classe I o III - Rare situazioni cliniche con scelta di ablazione come prima linea terapeutica - Pazienti selezionati sintomatici per FA e con scompenso cardiaco e/o ridotta FE N.B. - La presenza di trombi in atrio sinistro CONTROINDICA l ablazione di FA - Età limite non indicata: target a 70-75 anni (?)
Rischio stroke Trombo in Auricola Sinistra
Management Pre-Procedura - Se FA persistente/longlasting persistente: -TAO per almeno 1 mese prima della procedura - Sospensione TAO 4 giorni prima ed embricatura con Eparina a basso peso molecolare (tipo Clexane 6000 x 2) fino alla procedura - Se FA parossistica : - Meglio TAO per 1 mese prima della procedura - Accettabile anche l avvio diretto di Eparina a basso peso molecolare (tipo Clexane 6000 x 2) almeno 5 giorni prima e fino alla procedura - 24-48 ore prima della procedura: ECO Trans Esofageo
Tecniche di ablazione atrio sinistro - Ablazione dei foci dentro le vene polmonari - Ablazione circonferenziale fuori dalle vene polmonari (antro) Controllo isolamento elettrico con Lasso Controllo isolamento elettrico con catetere ablatore - Ablazione elettroguidata Sui Potenziali frammentati (CFAE) Sui Gangli di iperattività vagale Sui Foci individuati come trigger
Ablazione FOCI di innesco della Fibrillazione Atriale: Vene Polmonari sinistre
Mappaggio e definizione Vene polmonari/osti con Sistema NAV-X
Ablazione RF circonferenziale delle vene polmonari e compartimentalizzazione lineare dell atrio sinistro
REMARKS 1) Target dell ablazione transcatetere dell FA è l ISOLAMENTO ELETTRICO delle vene polmonari /antro 2) E importante una attenta identificazione degli osti per evitare l ablazione dentro le vene polmonari (rischio di stenosi) 3) Se FA longstanding: consigliato associare all isolamento delle vene polmonari linee ablative atriali sinistre: tetto, parete posteriore, istmo sinistro, + opzionale setto, seno coronarico, parete anteriore (se identificati potenziali frammentati di trigger in tali zone) 4) Se vengono eseguite linee ablative è importante dimostrare la completezza delle linee di isolamento con mappaggio o pacing
REMARKS 5) Al termine dell Ablazione dell atrio sinistro, l ablazione/isolamento elettrico dell istmo destro (cavotricuspidale) è obbligatorio solo se c è storia di Flutter o inducibilità di Flutter istmo-dipendente Altrimenti la procedura è opzionale 6) Durante la procedura: - Costante monitoraggio pressione arteriosa cruenta (arteria radiale o femorale) - Monitoraggio pressione atrilae a guida della puntura transettale - Avvio di Eparina dopo il posizionamento del catetere/cateteri in atrio sinistro (con introduttore già retratto): bolo 5000 UI + 1000 UI ogni 15-20 - ACT ottimale consigliato tra 300 e 400 sec (con cateteri irrigati e basso wattaggio/temperatura anche tra 200 e 300 sec)
Isolamento elettrico Istmo cavo-tricuspidale destro Halo Blocco RF Istmo
Management post-procedura - Rimozione cateteri/introduttori venosi/catetere di monitoraggio arterioso con ACT < 200 secondi -Infusione di Amiodarone per 24 ore (Sol.glucosata 500cc + 8 fl Amiodarone 20 ml/h): 1200 mg/24 h - Avvio di Eparina in infusione daopo 3 ore e mantenimento per 24 ore - Riavvio Eparina a basso peso molecolare dopo 24 ore ed embricatura con TAO (mantenere l Eparina fino all INR > 2) - Prosecuzione TAO per almeno 2 mesi per tutti, poi decidere se proseguire in base a: - fattori di rischio (CHADS > 2) - Presenza/Tipo di FA - Riconsiderazione dopo 6 mesi /1 anno
OUTCOMES FOLLOW UP 1) Le aritmie nei primi 3 mesi possono essere su base irritativa e non vanno considerate come insuccesso 2) Dopo 3 mesi: Definizioni di successo: - Primary end point: non FA/FFA/Tachicardia atriale senza farmaci - End point piu realistico (secondario): no FA a vari punti di follow up (?) - FA/FFA/TA significativi solo se > 30 REMARKS: - Flutter o Tachicardie atriali = insuccesso - Riportare la % di successo dopo la 1a procedura - Riportatre le % di successo dopo 2a/3a procedura
Tipologia di monitoraggio post-procedura per definire successo/insuccesso (adeguata rilevazione FA) - Controllo clinico minimo a 3 mesi e poi ogni 6 mesi per 2 anni - Holter 24 ore come monitoraggio minimo a 3-6-12-24 mesi - Dotare il paziente di un event recorder se ha palpitazioni -Ottimale l applicazione di un loop recorder soprattutto per decidere se sospendere TAO in caso di - paziente a rischio (CHADS > 2) - apparente non recidiva di FA (per meglio definire/quantificare episodi asintomatici) - In ogni caso episodi Tachiaritmici significativi >30
OUTCOMES FOLLOW UP 1) Farmaci Antiaritmici Consigliabile coprire i primi 3 mesi con Amiodarone (a copertura di aritmie irritative) Poi sarebbe meglio SOSPENDERE la terapia antiaritmica per verificare il successo o meno senza antiaritmici 2) Indicazione eventuale Cardioversione Elettrica Se recidiva FA persistente nei primi 2-3 giorni può essere opportuna una CVE precoce Se recidiva oltre i primi giorni la CVE andrebbe fatta tra 1 e 3 mesi 3) Indicazione 2a Procedura (RE-DO) Si programma ad almeno 6 mesi dalla 1 procedura in caso di recidiva e in accordo con il paziente
Complicanze 1) Durante la procedura -Versamento pericardico con possibile tamponamento (puntura parete posteriore durante transettale) o atriale sinistro durante procedura - Puntura aorta durante transettale - Intrappolamento catetere su mitrale - Embolia cerebrale 2) Post-procedura precoce - Ematoma sugli accessi venosi/arteriosi - Versamento pericardico con tamponamento tardivo - Embolia cerebrale - Edema polmonare - Blocco AV/Disfunzione sinusale - Lesione/Spasmo su coronaria Cx (se RF in seno coronarico) 3) Post-procedura tardive - Fistola atrio-esofagea - Paresi gastrica - Paresi nervo frenico - Stenosi vene polmonari - Tachicardia atriale sostenuta da rientro atriale sinistro
Ablazione circonferenziale vene polmonari con mappaggio computerizzato NAV-X (St.Jude) CASISTICA NOVARA N Paziente Età Sex Indicazioni Procedura ablazione con mappaggio NAV-X Follow up clinico Data Time Rx Vene Linee Istmo dx CVE Dimiss. 1 mese 3 mesi 6 mesi 12 mesi 1 Sudiro G 57 M FA persistente 17.06.09 3 h 26 ' 4(FA->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS FFA CVE(4m) FFA(re-do) 2 Martinello M 74 F FA persistente 24.06.09 2h 30' 25 ' 4(FA->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS RS RS RS (4m) 3 DeMarchi G 76 M FA parossistica 1.07.09 2h 15' 20 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS RS (2m) 4 Celasco A 74 F FA parossistica 8.07.09 2h 30' 22 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS FA AmioOK RS 5 Spalla R 65 M FA persistente 2.09.09 2h 30' 32 ' 4(FA->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS RS 6 DellaPiana G 76 M FA persistente 9.09.09 2h 20' 15' 4(FA->RS) tetto-post-istmo NO(prec RF) NO(RS) RS FA(Holt 2m) RS/Fap 7 Ricci N 45 M FA persistente 16.09.09 2h 20' 21 ' 4(FA->RS)tett-post-istm-set SI (20poli) NO(RS) FA FlecOK RS 8 Pastore V 64 M FA parossistica 23.09.09 2h 22 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) FFA FFA 9 Manfredda A 53 M FA parossistica 30.09.09 3h 15' 43 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS RS RS 10 Taragni G 61 M FA permanente 14.10.09 3h 15' 30 ' 4(FA->FA)tett-post-istm-set SI (20poli) SI(RS) FA 11 Piatti F 49 M FA permanente 21.10.09 3h 15' 47 ' 4(FA->FA)tett-post-istm-set SI (20poli) SI(RS) RS RS 12 Buffa M 69 M FA parossistica 4.01.09 2h 10 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo NO(prec RF) NO(RS) FFA 13 Mori F 66 M FA parossistica 11.11.09 2h 45' 43 ' 4(RS->RS) tetto-post-istmo NO(prec RF) NO(RS) RS 14 Testa A 56 M FA persistente 17.11.09 2h 10' 23 ' 4(FA->RS) tetto-post-istmo SI (20poli) NO(RS) RS 15 Mantovani M 70 F FA permanente 25.11.09 2h 20' 25 ' 4(FA->FA) tet-pos-ist-ant-s SI (20poli) SI(RS) RS
Indicazioni per ablazione Chirurgica - Pazienti sintomatici per FA sottoposti a interventi CCH - Pazienti asintomatici per FA ma sottoposti a intervento CCH con possibilità di ablazione con minimo rischio - Ablazione elettiva FA CCH in pazienti sintomatici che preferiscono la procedura CCH o con insuccesso di 2 o più ablazioni transcatetere o con controindicazioni a ablazione transcatetere
Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation : reccomandations for personnel, policy, procedures and follow up. Heart Rhythm 2007; 4(6): 816-861 Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006; 48(4):149-246. Tracy CM, Aktar M, DiMarco JP, et al. ACC/AHA/2006 update of the clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion. J Am Coll Cardiol 2006; 48(7): 1503-1517. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwire survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005; 111(9): 1100-1105.