Fibrillazione atriale

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1 Fibrillazione atriale Approccio ablativo: quando, a chi, dove, con che metodo? M. Tritto U.O.C. Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA)

2 N Engl J Med 1998;339:659-66

3 J Am Heart Assoc 2013;2:e004549

4 J Am Heart Assoc 2013;2:e004549

5 Fibrillazione atriale: efficacia dell ablazione transcatetere Predittori clinici di minore successo Età Atriomegalia Ipertensione arteriosa Obesità Apnee notturne Fibrosi atriale (RMN)

6 Fibrillazione atriale: efficacia dell ablazione transcatetere L ablazione transcatetere della FA non può essere considerata una cura definitiva, ma piuttosto un opzione terapeutica da utilizzare per un miglior controllo dell aritmia

7 Fibrillazione atriale: efficacia dell ablazione transcatetere Catheter ablation vs AAD success rate in RCTs Reference Pts treated with RFCA (n/n) Success (%) Pts treated with AAD s (n/n) Success (%) Krittayaphong et al., / /15 40 Oral et al., / /69 58 Stabile et al., / /69 9 Jais et al., / /55 23 Pappone et al., / /99 22 Forleo et al., / /35 43 Wilber et al., / /61 16 Packer et al., / /82 7 Overall 450/616 75% 118/ %

8 Fibrillazione atriale: efficacia dell ablazione transcatetere «first line» Europace 2015;17:370-8

9 #146 pts (55±9 yrs, 77% m) Persistent AFib (AADs uneffective) 2:1 random to PVI (98 pts) or AADs (48 pts; 1C: 43%, 3: 56%) FU: 12 months (ECG, Holter) Primary end-point: recurrence of AFib or AFl >24 hour

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11 Indicazioni all ablazione della FA Paziente tipo FA parox, ricorrente, sintomatica, refrattaria a 1 farmaco AA FA parox, ricorrente, sintomatica (first line) FA persistente, ricorrente, sintomatica, refrattaria a 1 farmaco AA FA persistente di lunga durata, ricorrente, sintomatica, refrattaria a 1 farmaco AA FA ricorrente, sintomatica, refrattaria a 1 farmaco AA, associata a disfunzione ventricolare sn AHA/ACC (2011) ESC (2012) AIAC (2013) HRS/EHRA/ ECAS Cons (2012) Venice Chart (2012) I (A) I (A) I (A) I (A) I (A) - IIa (B) IIa (A) IIa (B) I (-) IIa (A) IIa (B) I (A) IIa (B) IIa (A) - IIb (C) IIa (B) IIb (B) - IIb (A) IIb (B) IIa (B) - IIa (A)

12 Fibrillazione atriale persistente: efficacia dell ablazione transcatetere Il successo dell ablazione nei pz con FA persistente di lunga durata è limitato, potenzialmente associato a maggiori rischi (numero e tipo di procedure) e viene ottenuto in una elevata percentuale di casi anche con l ausilio di farmaci antiaritmici Brooks AG et al. Heart Rhythm 2010;7: Strategie di prevenzione della cronicizzazione della FA

13 Indicazioni all ablazione della FA Paziente tipo FA parox, ricorrente, sintomatica, refrattaria a 1 farmaco AA FA parox, ricorrente, sintomatica (first line) FA persistente, ricorrente, sintomatica, refrattaria a 1 farmaco AA FA persistente di lunga durata, ricorrente, sintomatica, refrattaria a 1 farmaco AA FA ricorrente, sintomatica, refrattaria a 1 farmaco AA, associata a disfunzione ventricolare sn AHA/ACC (2011) ESC (2012) AIAC (2013) HRS/EHRA/ ECAS Cons (2012) Venice Chart (2012) I (A) I (A) I (A) I (A) I (A) - IIa (B) IIa (A) IIa (B) I (-) IIa (A) IIa (B) I (A) IIa (B) IIa (A) - IIb (C) IIa (B) IIb (B) - IIb (A) IIb (B) IIa (B) - IIa (A)

14 Fibrillazione atriale e disfunzione VSn: efficacia dell ablazione transcatetere Am J Cardiol 2010;106:

15 3D map integration Cryo energy AF Rotors mapping and ablation Contact force sensing Laser Stereotaxis Duty cycle RF LAA closure devices

16 Fibrillazione atriale: isolamento elettrico delle vene polmonari LSPV LIPV RSPV RIPV PVP A PVP A

17 Ablazione della fibrillazione atriale: tecnologie emergenti La modalità con cui viene ottenuto l isolamento elettrico delle vene polmonari ad oggi non sembra influenzare significativamente l outcome dopo ablazione, anche se alcune tecnologie potrebbero semplificare la procedura e aumentarne la sicurezza

18 Novità da Consensus Documents e LG: tecniche ed end-points dell ATC Europace 2012;14: c L isolamento elettrico delle vene polmonari rappresenta il principale obiettivo dell ablazione transcatetere della FA Fattori chiave per il suo raggiungimento sono: identificazione dell anatomia delle VP dimostrazione del blocco stabile della conduzione attraverso la lesione Validazione delle lesioni lineari mediante manovre di mappaggio e pacing Strategia ablativa più aggressiva (potenziali frammentati, lesioni lineari) in pz con FA persistente di lunga durata

19 Verma A, et al. Late Breaking Trials ESC Congress Barcelona 2014 Primary Outcome Documented AF > 30 seconds after one procedure with or without AAD

20 Complicanze dell ablazione transcatetere nel «mondo reale» Cappato Cappato Bertaglia Dagres Shah Baman Deshmukh #Pazienti (abl) Morte 0.05% 0.15% 0 0.2% 0.4% % Tamponamento cardiaco Accidenti cerebrovascolari 1.22% 1.31% 1.4% 1.3% 2% 1.2% 1.52% 0.94% 0.94% 0.5% 0.4% 0.31% 0.2% 1.02% Stenosi severa VP 1.87% 0.29% 0.4% 0.1%? 0.01%? Danno esofageo? 0.04% 0 0.2%? 0? Lesione n. frenico 0.11% 0.17%? 0? 0? Lesioni vascolari 0.95% 1.47% 1.2% 1.4% 2.6% 1.9% 3.38% Totale 5.9% 4.54% 3.9% 3.9% 5% 3.5% 6.29%

21 Fibrillazione atriale: complicanze dell ablazione transcatetere Predittori Età >80 a Sesso femminile Volume di attività (operatori ed ospedale) Circulation 2013;128:

22 Fibrillazione atriale: procedure di ablazione transcatetere in Italia N. Ablazioni per FA eseguite in Italia nel 2009 in 189 Centri EP (elaborazione Assobiomedica su dati SDO del Ministero) ablazioni (33% del totale delle procedure) 500 0

23 Censimento Laboratori di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione presenti in Lombardia (2013) Centri EF-ES 59 Numero (%) 1 livello (PM, ICD, CRT, SEF) 19 (32) 2 livello (livello 1 + Abl) 40 (68) Abl FA 25 (62) Abl TV 27 (67) Basso volume (<40 Abl) 11 (27) Medio volume ( Abl) 20 (50) Alto volume (>200 Abl) 9 (23)

24 Fibrillazione atriale: complicanze dell ablazione transcatetere Riduzione delle complicanze attraverso utilizzo di tecnologie adeguate qualificazione dei Centri e degli operatori (percorsi di training, processi di accreditamento)

25 Razionale Distribuzione dei Laboratori di EF-ES in Lombardia Proposta di classificazione dei Laboratori di EF-ES (2 livelli) Requisiti strutturali specifici Requisiti tecnologici specifici Requisiti organizzativi specifici