FIBRILLAZIONE ATRIALE

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1 FIBRILLAZIONE ATRIALE

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6 Definizione Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri ( b/m) con perdita della contrazione atriale. La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.

7 Elettrocardiogramma Pulsus Inaequalis et Irregularis Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4: Parossistica Persistente Permanente

8 Epidemiologia La fibrillazione atriale (F.A.( F.A.) è l aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. Colpisce circa l 1 2% della popolazione generale nei paesi occidentali. In Italia sono i pazienti in FA nuovi casi ogni anno Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri

9 Prevalenza della FA nella popolazione generale 10 Uomo/donna: 1,5/1 8 Prevalenza % Età Wolf, Stroke 1991

10 Fattori di rischio per fibrillazione atriale (Indice di rischio aggiustato per età) Maschi Femmine Ipertensione arteriosa IMA Insufficienza cardiaca Valvulopatie Diabete Fumo BMI Alcol Wolf, Stroke 1991

11 Fibrillazione Atriale, aritmia benigna (?)

12 Fibrillazione Atriale, aritmia benigna Aritmie benigne Extrasistolia SV e V isolata Tachicardia atriale Tachicardia sopraventricolare Flutter atriale Fibrillazione atriale Aritmie maligne Extrasistolia ventricolare ripetitiva Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare

13 Fibrillazione atriale: sintomi Pazienti (%) Sincope Angina Vertigini Intolleranza all esercizio Dispnea Affaticabilità Palpitazioni Levy S et al Alfa Study 1999 Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005

14 Fibrillazione atriale: qualità di vita Jung W et al,jacc 1999; 33(2): 104A Ware JE et al SF 36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14 25

15 Progressione della FA La FA è una malattia progressiva: * nel 14 24% la FA parossistica evolve in FA persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005 * nel 30% la FA lone evolve in Fa permanente Jahangir A et al Circulation 2007 Se non viene gestita adeguatamente la FA puo determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte Fuster V et al Eur Heart J 2006

16 AF Ablation: Substrate Evolution ROLE OF PV ROLE OF MUSCLE & SCAR Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.

17 La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna 11 Aumento del rischio di ictus

18 -- 0.4% in general population % of yrs of age % of >60 yrs of age -- 10% of > 80 yrs of age AF and Stroke 3 million in US and 4.5 million in the EU have AF 2/3 of AF population are at high-risk of stroke AF is responsible for 15-20% of ischemic strokes AF Incidence increases with age Relationship of AF and stroke Incidence of AF with aging ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006;114;e257 18

19 Hemodynamic Changes in LAA with AF With AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals Sinus Rhythm Mean peak velocity 52 cm/s AF Mean peak velocity 26 cm/s Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo Thrombus 19

20 Association of LAA Clot and Stroke A. 3-D CT B. Angio: Red arrow normal MCA White arrow absence of MCA C. CAT scan: Arrow showing LAA clot 20 MM00453 (01) Intl 06/09

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22 La FA aumenta il rischio di ictus La FA comporta una condizione pro trombotica Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25% L ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: ; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25 146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: ; 4. Lin H J, et al. Stroke 1996; 27: ; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:

23 Gravità dell ictus in pazienti con FA Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) 60% 50% % patienti 40% 30% 20% 10% 0% Invalidante Fatale Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:

24 La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna 22 Aumento del rischio di ospedalizzazione

25 La FA e l aritmia che causa il maggior numero di ospedalizzazioni Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A

26 La FA e e l aritmia che causa le ospedalizzazioni di maggiore durata 900 Fibrillazione atriale 800 Flutter atriale Arresto Cardiaco 700 Disturbi di conduzione 600 Giunzionale 500 Battiti prematuri Malattia del nodo del seno 400 Fibrillazione ventricolare 300 Tachicardia ventricolare Aspecifica Aritmia presente Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3 11.

27 La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna 33 Aumento del rischio di morte

28 % decessi nel follow-up Rischio di morte: studio di Framingham n = 5209; Follow-up = 40 anni Uomini con FA Donne FA Uomini senza FA Donne senza FA In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalità di 1.5 volte negli uomini e 1.9 nelle donne Follow-up (anni) Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital Benjamin of Pisa (Italy) EJ et al. Circulation 1998; 98:

29 La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna 44 Aumento del rischio di..

30 Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort Yoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3, Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1, Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1* Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA European Heart Journal (2007) 28,

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34 AF Is the most common sustained cardiac arrhythmia and is not a benign condition AF is associated with: mortality 2 fold hospitalization 10% per year stroke 4,5 fold heart failure 2 33 fold tachycardiomyopaty (underrecognized) substantial costs approx 1 2% 1 health care budget (excluding any costs for stroke) Framingham Study, Euro Heart Survey on AF

35 Barbieri C et al Best Practice dell'istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)

36 Eziologia A) Senza causa apparente (giovani) FA isolata (Lone AF) B) Cause Cardiache Scompenso cardiaco Post-infartuale Cardiomiopatie Post CCH Degenerativa-Senile Cardiopatie valvolari C) Cause Extracardiache FA vagale FA adrenergica Tireotossicosi Disturbi elettrolitici Abuso di alcool, cocaina

37 Meccanismi della FA PULMONARY VEINS HIGH FREQUENCY SOURCES MACROREENTRANT TACHYCARDIAS GANGLIONATED PLEXY

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40 Atrial Fibrillation therapeutic Approach

41 Ablazione transcatetere

42 Atrial Fibrillation Ablation

43 Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Maintaining NSR 6 Months Ami o

44 57% Catheter Ablation Efficacy Maintaining NSR 71% 72% Fu = 14 mths 77% 25%

45 1404 pts ; mean f u f u = 57±17 mths Division of Cardiovascular Bhargava Diseases - University M et al. Hospital Heartof Rhythm Pisa (Italy) 2009; 6:

46 CTAF Trial N Engl J Med. 2000;342:

47 AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy (n=106) (n=125) (P<0.01) (n=116) J Am Division Coll Cardiol. of Cardiovascular 2003;42: Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

48 Confronto ablazione AAD Studi prospettici randomizzati

49 RF ablation vs AAD as first line treatment for AF Wazni OM et al. JAMA 2005; 293: Catheter ablation in drug refractory AF Stabile G et al. EHJ 2006; 27: Circumferential PV ablation for chronic AF Oral H et al. NEJM 2006; 354: Circumferential PV ablation for paroxysmal AF Pappone Cet al. JACC 2006; 48: Catheter ablation vs AAD for AF Jais P et al. Circulation 2008; 118: AAD vs RF ablation for paroxysmal AF Wilber D et al. JAMA 2010; 303:

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51 Complicanze Ablazione FA Tamponamento Cardiaco Eventi Tromboembolici Stenosi delle VP Lesione del Nervo Frenico Fistola Atrio-Esofageo Lesione vagale Periesofagea Complicanze Vascolari Occlusione Arteria Cx Embolia Gassosa Intrappolamento Cat. VM Flutter/Tachicardia ASx % 0 7% 0.5 2% % 0.25% 1% 0 13% 0.002% % 3 50% In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007

52 Ablazione transcatetere della FA I farmaci sono più sicuri?

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54 Patients without Recurrence (%) Better Prevention of AF Recurrence with Amiodarone Did Not Translate into Less CV Mortality Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators Amiodarone (n=201) Sotalol or propafenone (n=202) p< Days of Follow-up CV mortality Amiodarone: 2.48% Sotalol or Propafenone: 1.98% 54 N Engl J Med. Division 2000 of Mar Cardiovascular 30;342(13): Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

55 ABLAZIONE DELLA FA

56 Maze September 25, 1987 Crioablazione, 1999 Moe rientri multipli Velocità di conduzione, periodo refrattario, massa Mantenimento FA necessari un numero critico di circuiti di macroerientro Interrompere circuiti di macrorientro J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101: Cox JL, al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12: 2-14,15 19.

57 Ablazione trans catetere della Fibrillazione Atriale VP Trigger di FA (Haissaguerre et al. NEJM 1998) VP ed AS Substrato della FA (Mandapati et al. Circ. 2000; Wu et al. Circ. 2001; Mansour et al. Circ. 2001)

58 F A Parossistica: Ablazione Transcatetere

59 F A Persistente: Ablazione Transcatetere SUBSTRATO Ablazioni lineari CFAEs

60 Atrial Fibrillation ablation transeptal puncture (fluoro)

61 Mappaggio elettroanatomico Malattie Division Cardiovascolari of Cardiovascular II Ospedale Diseases -S.Chiara University Azienda Hospital of Ospedaliero Pisa (Italy) Universitaria Pisana

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63 Mapping elettroanatomico

64 Mapping elettroanatomico CARTOMERGE integrato Mapping elettroanatomico CARTOMERGE integrato

65 Angio RMN Tecniche indipendenti dal flusso che permettono un calco del lume vasale attraverso l iniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico.

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67 RMN 3D Map Segmentazione

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69 Procedura ablativa vene polmonari

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72 Mappaggio elettroanatomico Eco integrato CartoSound Carto 3 (Biosense Webster)

73 Mappaggio elettroanatomico Eco integrato CartoMerge Carto 3 (Biosense Webster)

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75 CartoMerge Italian Registry Bertaglia et al., Europace 2009

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77 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010 Classe I: Classe I: Pazienti con FA parossistica o persistente senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza A).

78 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010 Classe IIa: Classe IIa: Pazienti con FA persistente di lunga durata senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza B).

79 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010 Classe IIa: Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata in cui la comparsa e la persistenza dell aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione ventricolare sinistra nonostante adeguata terapia antiaritmica e per l insufficienza cardiaca (livello di evidenza B).

80 Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione Linee Guida AIAC 2010 Classe IIb: Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata con cardiopatia organica, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza C).

81 AF Ablation: Substrate Evolution Leads to Change in Ablation Technique and Timing ROLE OF PV ROLE OF MUSCLE & SCAR Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.