L identificazione dei soggetti a rischio

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1 Fibrillazione Atriale: up to date L identificazione dei soggetti a rischio Dipart. Scienze Biomed. Chirurg. Università Verona Sezione Medicina Interna C

2 Per prevenire efficacemente la fibrillazione atriale è necessario capire i fattori che predispongono alla sua comparsa I primi dati epidemiologici (inizio raccolta 1948) enfatizzavano quali fattori di rischio: Malattia cardiaca valvolare Scompenso cardiaco congestizio Ipertensione arteriosa

3 Tuttavia questi primi studi non erano corredati da un analisi statistica multivariata e quindi risultavano limitati nella capacità di identificare le variabili indipendenti allo sviluppo di FA Inoltre, alcune patologie non sono più attuali. E il caso della malattia cardiaca valvolare che, in Europa e in USA, rappresentava un comune fattore predisponente di FA mentre attualmente rappresenta un causa relativamente infrequente di FA

4 Independent Risk Factor for Atrial Fibrillation in a Population-based Cohort. The Framingham Heart Study JAMA, 271: pazienti fra anni (2090 uomini e 2641 donne) seguiti per 38 anni, registrati 562 casi di FA. Dati ambulatoriali e ospedalieri. l incidenza biennale di FA aumenta con l età variando da 6,2 e 3,8 casi per 1000 persone rispettivamente nell uomo e nella donna nella fascia di età compresa fra 55 e 64 anni fino a 75,9 e 62,8 casi per 1000 persone in donne e uomini da 85 a 94 anni

5 biennial rate per 1000 person-examinations Age, y modif icato da Framingham Heart Study JA MA 1994

6 Tabella 1. Analisi multivariata del rischio di FA Variabile JAMA, 1994, 271: Uomini Odds Ratio Donne Età 2,1 2,2 Fumo Diabete IVS (ECG) Ipertensione Infarto miocard Scompenso Valvulopatia 1,1 1,4 1,4 1,5 1,4 4,5 1,8 1,4 1,6 1,3 1,4 1,2 5,9 3,4

7 Prevalence of Atrial Fibrillation in Elderly Subjects (the Cardiovascular Health Study) Am J Cardiol, 1994, 74: Espletato in 5201 anziani esclusivamente (età 65), sono state studiate le correlazioni multiple fra comparsa di FA e numerose variabili variabili demografiche età sesso (maschi vs femmine) -malattia cardiovascolare clinica analisi multivariata insufficienza cardiaca malattia cardiaca valvolare ictus infarto acuto miocardio angina -malattia cardiovascolare subclinica stenosi mitralica dimensioni atrio sx analisi multivariata insufficienza aortica insufficienza mitralica anormale funzione elettiva anormale movimento di parete ventr. sx massa ventricolare sinistra rapporto spessore Intima/Media stenosi carotidea >=25% indice di Windsor -fattori di rischio per CVD ipertensione analisi multivariata diabete resistenza periferica insulina glicemia pressione sistolica tabagismo

8 Tuttavia, questi studi, per quanto vasti, si riferiscono ad una popolazione nordamericana. Attualmente abbiamo a disposizione almeno due vasti studi di popolazione, prospettici europei sulla comparsa di FA Hospitalizations for Atrial Fibrillation in the General Male Population: Morbidity and Risk Factors, L. Wilhelmsen et al. J Int Med 2001, 250: Lo studio è iniziato a Goteborg nel 1970 ed ha esaminato 7495 maschi pazienti ospedalizzati per FA, quindi con bias di selezione rispetto alla popolazione generale. Nonostante ciò il dato di incidenza è simile a quello riportato in altri studi. Il follow up è stato di 27 anni.

9 Prevalenza: 1,2, 4,2 e 8 % nelle fasce di età 55-64, 65-74, anni analisi multivariata, fattori di rischio indipendenti per comparsa di FA: anamnesi di infarto miocardio o insufficienza cardiaca alta statura elevato BMI ipertensione arteriosa Non appare la cardiopatia valvolare : solo 34 casi

10 Incidence of Chronic Atrial Fibrillation in General Practice and itstreatment Pattern Ruigòmez A et al J Clin Epidemiol 2002, 55: Utilizzando il database della medicina territoriale (General Practice Research Database) sono stati analizzati 1035 casi di FA cronica e studiato il rischio relativo di FA aggiustato per età, sesso e morbilità cardiovascolare

11 Età Sesso Tabella 3A. rischio relativo di FA aggiustato per età, sesso e morbilità cardiovascolare J Clin Epidemiol 2002, 55: Casi di FA(n=1035) Controlli (n=5000) Rischio relativo aggiustato 1 4,5 13,1 26,5 maschi Femm ,4 BMI < , > ,6

12 Tabella 3B. rischio relativo di FA aggiustato per età, sesso e morbilità cardiovascolare J Clin Epidemiol 2002, 55: Casi di FA(n=1035) Controlli (n=5000) Rischio relativo aggiustato Alcol no U , , U ,3 > ,4 Diabete ,8 M.respiratoria cronica ,5 Ipertiroidismo ,7 Morbidità CV ,8 ischemica ,3 valvolare ,3 scompenso ,6 ipertensione ,8

13 A Multicenter Risk Index for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery JAMA 2004, 291: pazienti arruolati in 70 ospedali di 4 continenti sottoposti a by pass aortocoronarico con o senza intervento di valvuloplastica o sostituzione valvolare utilizzando il by pass cardio-polmonare. L incidenza totale di FA dopo intervento e prima della dimissione era del 32,3%.

14 Fibrillazione atriale dopo intervento di bypass Ao-coronarico 40 Incidenza di FA (%) giorno dopo intervento da JAMA 2004, 291:

15 Tabella 4. Analisi multivariata dei fattori di rischio per FA fra pazienti sottoposti a by-pass Ao-coronarico (JAMA 2004, 291: ) Predittori Odds ratio score di rischio Eta 1, Storia di FA 2,11 7 Concomitante chirurgia valvolare 1,74 6 Sospensione trattamento con β-bloccanti 1,91 6 Sospensione trattamento ACE-inibitori 1,69 5 β-bloccanti pre e post-operatori 0,49-7 ACE-inibitori pre e post-operatori 0,62-5 β-bloccanti post-operatori 0,32-11 Supplementazione di potassio 0,53-5 FANS 0,49-7 Legenda: score < 14 basso rischio, rischio medio, >31 rischio elevato

16 Fino ad ora si è parlato dei fattori di rischio classici che emergono da ampi studi di popolazione. Esistono tuttavia altri fattori di rischio che sono venuti alla luce recentemente Nonostante l incidenza di disfunzione diastolica e di FA siano entrambe correlate all età la relazione fra le due è stata solo di recente studiata: Left Ventricular Diastolic Dysfunction as a Predictor of the First Diagnosed Nonvalvular Atrial Fibrillation in 840 Elderly Men and Women, JACC 2002, 40: Da un totale di 6078 abitanti di un paese, età 65, escludendo chi era o era stato in FA e soffriva di valvulopatia, sono stati selezionati 840 pazienti in cui è stata misurata la funzione diastolica, il volume atriale sinistro, la storia clinica, e studiato l end point della comparsa di FA non valvolare con follow-up di 5 anni.

17 Potere predittivo di 4 modelli sviluppati al fine di predirre la comparsa di FA JACC 2002,40: Modello globaleχ Clinic a Clinic a volume atriale Clinic a funzione diastol Clinic a funzione diastol volume atriale

18 Obesità e FA L obesità è associata con la maggior parte dei fattori di rischio consolidati e già descritti per FA: età avanzata, diabete, ipertensione, ma non è noto se essa costituisca per se un fattore di rischio indipendente. Razionale fisiopatologico: aumentato diametro atriale disfunzione diastolica aumentata attivazione neurormonale

19 0.30 Probabilità di FA in rapporto al BMI Probabilità di FA obesi sovrappeso normopeso 8 anni 16 anni JAMA 2004, 292:

20 Possibile incidenza di fattori extra-cardiaci ed, in particolare, l apnea notturna. E noto che la prevalenza della sindrome delle apnee notturne aumenta con l aumentare dell indice di massa corporea e più del 40% dei soggetti obesi in USA soffre di tale patologia. Nonostante ciò non è nota la prevalenza della sindrome delle apnee notturne nei pazienti con FA. Association of Atrial Fibrillation and Obstructive Sleep Apnea, Gami AS et al, Circulation 2004, 110:364

21 Proporzione di pazienti con sindrome delle apnee nott. In pazienti cardiopatici Circulation 2004, 110: p= Obstructive Sleep Apnea % Atrial fibrillation patients n=151 paz ienti c on patologia c ardiologic a senza FA n= 312

22 Ipotesi Fisiopatologiche Ipossemia Ipercapnia Aumento tono adrenergico Aumento pressioni cardiache e dimensioni atriali Infiammazione sistemica

23 Flogosi e FA Aumentata incidenza di FA dopo chirurgia cardiaca relazione temporale fra l inizio della FA postchirugica, l attivazione del complemento ed il rilascio di citochine proinfiammatorie associazione con la pericardite

24 Inflammation as a Risk Factor for Atrial Fibrillation Aviles RJ et al. Circulation 2003, 108: Studio policentrico trasversale e longitudinale su 5201 pazienti con età 65 Follow-up 7 anni

25 FA in rapporto ai quartili di Proteina C reattiva Studio longitudinale Circulation 2003, 108: PCR Hazard ratio P Hazard ratio P Non aggiustato aggiustato <0,97 1, , ,97-1,9 0,94 0,54 0,9 0,29 1,9-3,4 1,13 0,2 1,09 0,37 >3,4 1,42 < , NB: variabili considerate: età sesso, razza, pressione, BMI, disfunzione LV, scompenso, diabete, fumo, malattia cerebrovascolare

26 Flogosi e Fibrillazione atriale, fisiopatologia Flogosi preesistente Può facilitare l eccitazione di foci Flogosi Fibrillazione atriale La FA può indurre apoptosi e CRP partecipare alla clearance cellule apoptotiche