RICHIESTA Mod. 12 Rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza - per l Autotrasporto di merci in conto proprio Timbro dell agenzia Provincia di Monza e della Brianza Direzione di Progetto Pianificazione Territoriale, Infrastrutture/Interventi Strategici e Trasporti Piazza Diaz, 1 20052 Monza Il/La sottoscritto/a è consapevole della responsabilità penale prevista dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi nonchè contenenti dati non rispondenti a verità; è consapevole inoltre che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera come previsto dall art. 75 del D.P.R. sopra citato. Sulla base di tali premesse, il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi degli artt. 46-47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) di essere: nato/a a provincia il e residente a provincia C.A.P. via/piazza codice fiscale In possesso della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione pea Regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 1989 e della Legge n. 40 del 1998, con titolo di soggiorno rilasciato da n. scadente il Nella qualità di: Titolare dell impresa Legale Rappresentante dell impresa Dati relativi all impresa denominazione/ragione sociale codice fiscale partita I.V.A. sede legale: Comune provincia C.A.P. via/corso/piazza n. telefono fax e-mail sede secondaria: Comune via/corso/piazza n. telefono fax e-mail Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza per l Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 1 di 6
Iscritta/non iscritta nell elenco Nazionale Autotrasportatori di cose in conto proprio al n. MIP con posizione meccanografica n. Iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Agricoltura, Industria e Artigianato di Milano, al n. REA data inizio attività attività 1 fasi / ciclo lavorazione esigenze di trasporto codice attività con la necessità di trasportare le seguenti Classi di Cose attrezzature e/o macchine operatrici 2 composizione aziendale: operai n. autisti n. impiegati n. totale dei dipendenti n. nell impresa svolgono attività lavorativa Soci n. posizione I.N.P.S. posizione I.N.A.I.L. domanda preventiva CHIEDE ai sensi dell art. 32 della legge 298/1974 A. il rilascio di: prima licenza per veicoli di portata utile non superiore a 3000 kg prima licenza per veicoli di portata utile superiore a 3000 kg prima licenza a seguito di trasferimento dalla Provincia di licenza definitiva a fronte di provvisoria scadente il incremento parco veicolare B. duplicato licenza a seguito di: cambio denominazione / ragione / sede sociale variazione caratteristiche tecniche variazione codice attività ampliamento classi di cose da trasportare smarrimento 3 distruzione deterioramento 1 Specificare solo l attività principale a cui si riferiscono le esigenze di trasporto in conto proprio. In alternativa allegare a parte una relazione dettagliata dell attività. 2 Allegare copie fatture d acquisto e copie carte di circolazione macchine operatrici. 3 Allegare denuncia. Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza per l Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 2 di 6
Per l autotrasporto di cose in conto proprio relativa al seguente veicolo: Dati relativi al veicolo n. di TELAIO n. di TARGA marca modello carrozzeria portata utile: non superiore a 3000 Kg. (specificare p.u.) superiore a 3000 Kg. (specificare p.u.) peso complessivo/massa rimorchiabile Kg. (il numero del telaio e la portata del veicolo sono dati essenziali per la stampa della licenza; se non fossero già disponibili, la portata va comunque indicata anche presunta, successivamente in ogni caso, il richiedente dovrà provvedere a comunicare i dati certi) Mezzo d opera Classificabile/to Mezzo d opera A tal fine DICHIARA veicolo da acquistare Disponibilità del veicolo: di proprietà in usufrutto acquistato con patto di riservato dominio in leasing Che preposti alla guida e alla scorta dei veicoli sono: Nominativo Cat. Patente Pos. I.N.P.S. Pos. I.N.A.I.L. Qualifica* (* indicare se TIT.=titolare, LEG.RAP.=legale rappresentante, COAD.=coadiuvante, AMM.UN.=amministratore unico, DIP.=dipendente, COLL.FAM.=collaboratore familiare) N.B.: in caso di numero superiore ai cinque addetti alla guida è necessario allegare un elenco completo. Parco veicolare composto dai seguenti veicoli muniti di licenza e rimorchi: Targa Carrozzeria Portata Utile/Peso Complessivo Stato 4 4 Indicare le situazioni che eventualmente rendono inutilizzabile il veicolo (in dismissione, incidentato, sottoposto a sequestro, demolito, venduto ecc.) Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza per l Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 3 di 6
N.B.: In caso di parco veicolare superiore alle 5 unità è necessario allegare il relativo elenco. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALL ENTITA DELL ATTIVITA ECONOMICA SVOLTA DALL IMPRESA (Art. 8 D.P.R. n. 783/77) Anno Volume d'affari Costi totali d'esercizio Costi relativi al trasporto effettuato in conto proprio Costi sostenuti per trasporti effettuati da terzi Costi per lavoro dipendente Altri dati contabili utili a giustificare la richiesta Allega i seguenti documenti: Copia documento d identità/ permesso di soggiorno Certificato di iscrizione al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio Industria Artigianato di Milano completa di nullaosta antimafia ovvero dichiarazione resa ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/00 della non sussistenza nei propri confronti di cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575 e successive modificazioni e integrazioni (normativa antimafia) Attestazioni di versamento sul c/c postale n. 4028 Dipartimento Trasporti Terrestri Imposta di Bollo Roma di 29,24. attestazione di avvenuto versamento tramite bonifico bancario sul c/c ordinario n. IT27 I030 6920 4071 0000 0300 013 Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza - 2631, intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria - causale: trasporto conto proprio, di 100,00 (per il punto A) e di 50,00 (per il punto B); Relazione dettagliata dell attività svolta dall Impresa con precisazione delle esigenze di trasporto Copia carta di circolazione o certificato d approvazione/conformità del veicolo Originale della licenza del veicolo (in caso di licenza definitiva o di duplicato) Disponibilità del veicolo: - Fotocopia del Certificato P.R.A. attestante la proprietà del veicolo e originale in visione - Copia fattura acquisto del veicolo - Copia contratto leasing del veicolo Altro (specificare: ad es. copie documenti macchine operatrici, copie titoli abilitativi, fatture lavori eseguiti, contratti o appalti in corso di esecuzione ecc.) Luogo e data Firma La presente istanza può essere: Consegnata allo sportello dallo stesso richiedente: in tal caso andrà sottoscritta alla presenza del dipendente addetto; Consegnata allo sportello da un intermediario professionale autorizzato ovvero da terzi muniti di delega: in tal caso essa andrà sottoscritta dal richiedente e ad essa andranno allegate le fotocopie non autenticate dei documenti di riconoscimento validi del richiedente e del delegato; Trasmessa a mezzo posta: in tal caso essa andrà sottoscritta dal richiedente e ad essa andrà allegata la fotocopia Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza per l Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 4 di 6
non autenticata di un documento di riconoscimento valido del richiedente. Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza per l Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 5 di 6
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI SENSIBILI E/O GIUDIZIARI) (Art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali compresi quelli cosiddetti sensibili e/o quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Milano a seguito della sottoscrizione della dichiarazione resa contestualmente alla compilazione del modulo allegato è preordinato al procedimento relativo al rilascio della licenza per il trasporto di cose in conto proprio da Lei richiesto da parte della Provincia di Milano. Peraltro il trattamento dei dati personali compresi quelli sensibili e/o giudiziari richiesti e indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Milano di assolvere alla finalità del rilascio della licenza per il trasporto di cose in conto proprio, così come previsto dalla legge n. 298 del 6 giugno del 1974, D.P.R. n. 783 del 16 settembre del 1977. I dati personali trattati verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario ed indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: I dati personali identificativi relativi a: - situazione anagrafica ed economica delle persone fisiche / giuridiche - numero di iscrizione nell Elenco Nazionale trasportatori in conto proprio - numeri di iscrizione presso l Istituto Nazionale Previdenza Sociale e l Istituto Nazionale per la Sicurezza contro gli Infortuni sul Lavoro - composizione del parco veicolare dell Impresa I dati sensibili e/o giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla fonte normativa, ossia: - relativamente ai dati sensibili il permesso di soggiorno/carta di soggiorno - relativamente ai dati giudiziari i procedimenti in corso relativi a fallimento, concordato preventivo o amministrazione controllata e le misure previste dalla normativa antimafia di cui alla legge 575/65 e successive modificazioni ed integrazioni. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. n. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. n. 196/2003. 4. Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il procedimento relativo al rilascio della licenza al trasporto di cose in conto proprio presso la Provincia di Milano secondo la finalità istituzionale prescritta dalla normativa suindicata. L eventuale, parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Milano, di perseguire le sopra citate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa citata ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti; 6. Diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Accuso ricevuta dell informativa ex art. 13 del D.Lgs 196/2003 Luogo e data Firma Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza per l Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 6 di 6
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA: Il/la sottoscritto/a delega lo studio di consulenza automobilistica avente denominazione indirizzo telefono fax ad espletare in sua vece ogni attività necessaria alla definizione della presente pratica ed a provvedere inoltre, al ritiro della licenza per il trasporto merci in conto proprio. Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare per iscritto alla Provincia di Milano l eventuale revoca della presente delega. Luogo e data Firma del delegante SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI AUTORIZZATI): Il/la sottoscritto/a delega il Sig./Sig.ra nato/a a il e residente a a presentare la presente domanda di rilascio di licenza per il trasporto merci in conto proprio / documentazione in sua vece. Informa il/la delegato/a che è tenuto/a a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Luogo e data Firma del delegante COMPILAZIONE A CURA DEL DELEGATO Io sottoscritto dichiaro di operare a titolo gratuito ed al di fuori dell esercizio di attività professionali, fatte salve quelle relative alle imprese o società esercenti attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto autorizzate dall Amministrazione Provinciale ai sensi della legge 264/91. Luogo e data Firma del delegato Richiesta rilascio prima licenza - licenza definitiva - incremento parco veicolare - duplicato licenza per l Autotrasporto di merci in conto proprio pag. 7 di 6