CHIEDE (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare)

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1 STNSION DLL AUTORIZZAZION PR LA RVISION DI MOTOVICOLI STNSION MOTOVICOLI Marca da bollo ad uso amministrativo in vigore Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il / / Codice Fiscale residente a (prov. ) C.A.P. in via n. nella sua qualità di della ditta/società/consorzio con sede legale in via n. e sede operativa in via n. telefono n. fax n. codice impresa MI/ autorizzazione n. rilasciata il CHID (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) ai sensi del D.M pubblicato sulla G.U. n. 48 del , di ottenere l estensione dell Autorizzazione per la revisione di ciclomotori e motoveicoli a 2 ruote di cui all art. 52 lett. a), b) e art. 53 lett. a); per la revisione di ciclomotori e motoveicoli a 3 e 4 ruote di cui all art. 52 e art. 53 lett. a), b), c), ad esclusione di quelli destinati al servizio di piazza o di noleggio con conducente, d), e), f), g), h), di cui al D.M. 5 aprile Pagina 1 di 5

2 STNSION DLL AUTORIZZAZION PR LA RVISION DI MOTOVICOLI STNSION MOTOVICOLI A TAL FIN DICHIARA (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) di essere in possesso della seguente strumentazione (di cui si allega fotocopia libretti metrologici e per il ponte sollevatore il certificato di conformità C): DSCRIZION MARCA MODLLO MATRICOLA OMOLOGAZION Banco prova freni Banco prova velocità Fonometro e relativo calibratore acustico Prova fari Analizzatore gas di scarico Ponte sollevatore conformità C Contagiri che le stesse sono state installate rispettando la normativa vigente, con particolare riferimento al D.Lgs. 626/94; che nulla è variato in ordine ai requisiti verificati in occasione del rilascio dell Autorizzazione n. del ; di richiedere, in virtù di quanto sopra dichiarato, il sopralluogo tecnico da parte del personale dell Ufficio Territoriale del D.T.T. di Milano. Data Timbro e Firma * * * La sottoscrizione dell istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. Pagina 2 di 5

3 STNSION DLL AUTORIZZAZION PR LA RVISION DI MOTOVICOLI STNSION MOTOVICOLI ALLGATI: 1. N. 2 originali della planimetria in scala (1:100) dei locali in cui saranno effettuate le operazioni di revisione, nella quale verrà riportata la posizione della/e linea/e revisioni, vidimate da un tecnico abilitato; 2. Fotocopie libretti metrologici e certificato di conformità C del ponte sollevatore; 3. Diagramma e schema di collegamento MCTCNT della linea di revisione; 4. Documentazione attestante possesso attrezzature; 5. Fotocopia fronte retro documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; 6. Originale attestazione versamento di 75,00 effettuato tramite: bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT27 I Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza n. 2631, intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria. CAUSAL: STNSION MOTOVICOLI oppure bollettino postale sul c/c postale n intestato a Provincia di MB Servizi Trasporto S.Tes. Via Moscova, Milano. CAUSAL: STNSION MOTOVICOLI Pagina 3 di 5

4 STNSION DLL AUTORIZZAZION PR LA RVISION DI MOTOVICOLI STNSION MOTOVICOLI FAC SIMIL PR DLGA ALLA PRSNTAZION DLL ISTANZA Il/La sottoscritto/a delega a presentare la domanda in sua vece il/la Sig./Sig.ra nato/a il, in qualità di Informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento d identità per i controlli previsti dalla legge. Data Firma Allegare fotocopia documento di identità del delegante Pagina 4 di 5

5 STNSION DLL AUTORIZZAZION PR LA RVISION DI MOTOVICOLI STNSION MOTOVICOLI INFORMATIVA PR IL TRATTAMNTO DI DATI PRSONALI IDNTIFICATIVI (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato e specificati al successivo punto 2), è preordinato al rilascio dell autorizzazione all attività di revisione veicoli. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche successivamente, qualora ciò sia necessario per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni definiti dalla legge identificativi e personali relativi a: - situazione anagrafica; - formazione; - dati bancari. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio dell autorizzazione nell ambito dell attività di revisione veicoli da parte della Provincia di Monza e della Brianza. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Milano, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Data Firma Pagina 5 di 5