TAC e Trauma Cranico Lieve : quando? quante? Dott. Roberto Lerza Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Ospedale San Paolo -Savona
SI FANNO TROPPE TAC?
Neurol and Neurosurg 2015 ( review di 15 articoli) La TAC ha un potere rassicurante che rispecchia i criteri della medicina difensiva specie se fatta routinariamenteai pazienti senza perdita di coscienza Revisione su circa 1 milione di pz : TAC positiva nel 6-12 % dei casi con prevalenza di fratture cranio facciali. Incidenza NCH 0.13-0.3% (3 su mille) I dati presenti in letteratura suggeriscono che se non c è perdita di coscienza la possibilità di lesioni intracraniche è minima e serve solo la valutazione clinica ed RX cranio : le Canadian Rules sono da ritenersi le più valide Motivazioni dei medici : Autorassicurazione Timore di conseguenza medicolegali pressione dei familiari Risultato : Spreco di risorse troppe TAC negative esposizione a radiazioni
Le Linee Guida New Orleans Criteria 2000 GCS 13-15 Med Urg Canadian 2001 GCS 13-15 Med Urg Epidemiol-NCH Eur Fed Neurol Societies 2002 GCS 13-15 Neurol Scandinavian 2000 GCS 14-15 NCH Italian 2006 GCS 14-15 MD Scottish 2009 GCS 13-15 MD NICE 2003, 2007, 2014 GCS 13-15 MD
TCM - Controversie Definizione Fattori di Rischio Indicazioni alla TAC Gestione del paziente antiaggregato Gestione del paziente scoagulato -la TAC va ripetuta? Se sì quando? - L anticoagulante va sospeso? -Il paziente va ricoagulato? - quando riprende l anticoagulante? -quale gestione con i NAOc Chi e quanto tempo va tenuto in osservazione
TCM Indicazioni alla TAC GCS 13-15 - perdita di coscienza
TCM Indicazioni alla TAC Linee Guida Italiane Trauma Cranico 2006 TCM GCS 14-15 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO - Anamnesi e esame neurologico Fattori preesistenti al trauma Abuso di sostanze Coagulopatie Terapie anticoagulanti Storia di epilessia Età > 65 anni Terapie antiaggreganti Fattori conseguenti al trauma Cefalea diffusa Perdita di coscienza Vomito Amnesia post traumatica Convulsioni post trauma Dinamica del trauma Frattura cranica
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO BASSO RISCHIO Gruppo 0 MEDIO RISCHIO Gruppo 1 ALTO RISCHIO Gruppo 2 GCS 15 Nessun FR E.N. normale GCS 15 1 solo FR E.N. normale GCS 14 GCS 15 con 2 o più FR
TCM - GESTIONE Gruppo 0 GCS 15 A basso rischio No TC Dimissione Gruppo 1 GCS 15 Rischio intermedio TC Oss 6-24 h Gruppo 2 GCS 14-15 Alto rischio TC Oss. 24 h e Eventuale ricovero
TAC e TRAUMA CRANICO MINORE VANTAGGI - Gestione più sicura dei pazienti - Gestione più rapida - Meno ricoveri SVANTAGGI - Costi - Esposizione a raggi - Falsi positivi
GCS 15 e Nessun fattore di rischio NO TAC
Fattori di rischio maggiori Dinamica minacciosa GCS < 15 riduzione di 2 punti di GCS Segni frattura cranica Terapia anticoagulante Convulsioni post traumatiche Fattori di rischio minori età perdita di coscienza amnesia anterograda persistente deficit focali riduzione del GCS
NO TAC Fino ad 80 anni l età non sembra essere un fattore di rischio per lesioni intracraniche nei pazienti con GCS 15 e nessun altro FR 2149 pz >65 età media 81 aa Complicanze intracraniche 2,18% < 80 aa
TC Subito GCS 13 GCS 15 in riduzione vomito ripetuto sospetta frattura base cranica Segni affossamento convulsioni post traumatiche deficit neurologico TC entro 8 h GCS 15 e almeno uno di età > 65 coagulopatie o anticoagulanti dinamica minacciosa amnesia retrograda 30 Perdita di coscienza Referto entro 1 h NICE Clinical Guidelines 2014 head injury
TCM e Terapia Anticoagulante I pazienti in terapia anticoagulante orale devono essere sottoposti a TAC, trattenuti in osservazione 24 h e la Tac dovrebbe essere ripetuta prima della dimissione
TAC, Osservazione e TAO - STUDI DIREVISIONE S. Rendell Best Evidence Topics 4/ 2014 7/796 papers CohnB etal. J EmergMed 2014 L incidenza di emorragia intracranica tardiva dopo TCM in pazienti scoagulatiè decisamente bassa (0.6-6%) e minima a 24 h. I casi mortali o di interesse neurochirurgico sono solo 0.1-1 % La pratica dell osservazione di 24 h e la TAC ripetuta sono aneddotiche.ampi studi supportano la dimissione immediata dei pazienti con TAC normale e INR < 3 Stabilisci un profilo di rischio del paziente : fragilità (età avanzata, comorbilità,condizioni sociali), dinamica del trauma, livello di anticoagulazione, valutazione clinica
TAC, Osservazione e TAO - STUDI DIREVISIONE -Clinically significant ICH requiring neurosurgical intervention is rare and ranged from 0 to 1,1% (review of four studies) -It is estimated that 24h observation and repeat TC scan would cost over 1 million dollar per patient undergoing NCH -Trying to detect every patient who will experience a delayed ICH may be a amirable but unrealistic goal -It is not necessarily a medical error to have a patient return to ED with a delayed bleed. Patients can be educated and asked to return on the basis of their risk profile Arthur B Sanders, DeptEmergency, Tucson, University of Arizona, 2014 WE UNDERSTAND THAT WE WILL NEVER BE PERFECT BUT STRIVE TO BE GOOD
TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc) Thompson 2014- San Francisco University
TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc) Ospedale San Paolo SV sett2015/apr2016-tcm -GCS 15 TAO NAO n. pazienti 58 57 maschi 32( 81.4) 28 (81.4) femmine 26 (84.9) 29 (80.5) Complicanze intracraniche (ICH) 4 (3M) 1 pzcon INR > 3 1 (M) Intervento NCH 0 0 TAC ripetuta a 24 h 77 % 75% (43 pz) Reingresso a 1 mese 0 0
CONCLUSIONI i pazienti con GCS 15 e FR-non necessitano di TAC né di osservazione fino a 80 anni l età potrebbe non essere considerata da sola un FR La TAC va fatta subito se GCS <15, entro 8 h negli altri casi indicati Il referto della TAC non va atteso oltre 1 h non ripetere la TAC a 24 h nei pzin TAO stabili con GCS 15 e EN neg trattieni in osservazione e ripeti la TAC se INR > 3 valuta il rischio del paziente e decidi caso per caso la tutela maggiore è un adeguato foglio di istruzioni in dimissione
GRAZIE DELL ATTENZIONE