COMUNE DI PARMA Settore Segreteria Generale S.O. Decentramento

Mod. Hello v.1.0 - D COMUNE DI PARMA Settore Segreteria Generale S.O. Decentramento DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO TEMPORANEO DELLE SALE DEI CENTRI CIVICI QUARTIERE. Protocollo n. Fascicolo n. Protocollo n Fascicolo n la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A,B,C p DATI ANAGRAFICI DEL RESIDENTE 1 Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / E-MAIL Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare E-mail Fax 1/E IN QUALITA DI: privato cittadino legale rappresentante avente titolo, quale ^ (^possessore di altro diritto reale) 2/A DATI IDENTIFICATIVI DELL ASSOCIAZIONE * Denominazione *Con sede legale in: *Nazione *Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1 Cittadini aventi residenza nel comune di Parma Comune di Parma Settore Segreteria Generale - S.O. Decentramento Pag. 1 di 8

*Partita I.V.A / / / / / / / / / / *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Iscritta all albo ed il cui statuto è attualmente in vigore 2/B SEDE OPERATIVA Da compilare qualora la sede legale NON coincida con la sede operativa Con sede operativa nel: Nazione Comune di Provincia Codice Avviamento Postale / / / / Indirizzo N / 2/C RECAPITO TELEFONICO / E-MAIL Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare E-mail Fax CHIEDE Utilizzo Sala Civica (indicare denominazione).. Utilizzo Auditorium (indicare denominazione)... 3 DETTAGLIO DELL UTILIZZO Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione Specificare giorno e orari richiesti per l utilizzo (non più di 3 giorni mensili) Il giorno.dalle ore..alle ore. Il giorno.dalle ore..alle ore. Il giorno.dalle ore..alle ore. Specificare se vi è necessità di utilizzare le seguenti attrezzature (ove presenti) Impianto di amplificazione Specificare il motivo dell utilizzo della sala riunione/assemblea manifestazione culturale manifestazione religiosa manifestazione scientifica manifestazione sociale altro Comune di Parma Settore Segreteria Generale - S.O. Decentramento Pag. 2 di 8

A tal fine, Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 2 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 Di essere: DICHIARA 4 CITTADINANZA Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione (spuntare una ed una sola scelta) cittadino italiano cittadino di uno Stato appartenente all Unione Europea cittadino di uno Stato non appartenente all Unione Europea, già in possesso alla data del 05/05/2009 del Permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (ai sensi del D. Lgs. 286/1998) oppure della Carta di Soggiorno per familiare di Cittadino dell Unione Europea n rilasciata in data / / Dati relativi alla propria cittadinanza DICHIARA inoltre 5 DICHIARAZIONI Legga attentamente di aver preso visione delle norme, ed in particolare l art 5 Obblighi del concessionario che regolano la concessione in uso temporaneo delle sale dei Centri Civici, di accettarne le condizioni sollevando l amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità e di confermarne l utilizzo per l uso dichiarato come approvato da delibera n. 786 del 21 maggio 2007; che l utilizzo della sala non è finalizzato ad attività aventi scopo di lucro; che all interno della sala non verranno consumati bevande e cibo di ogni genere. DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA 6 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell.art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe). di tutte le norme e condizioni relative alla presente domanda si impegna a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti. che il Comune, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali. e di accettare che la domanda potrà essere ricevuta solo se completa di tutti gli elementi richiesti. 2 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Comune di Parma Settore Segreteria Generale - S.O. Decentramento Pag. 3 di 8

7 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE Copia del permesso di soggiorno (per cittadini extracomunitari); Copia Statuto (per le associazioni che ne siano in possesso); Copia dell atto costitutivo in vigore (per le associazioni riconosciute che ne siano in possesso); Dichiarazione dalla quale si evinca lo scopo dell Ente (per le associazioni non riconosciute o comitati in sostituzione dello Statuto / atto costitutivo). Dichiarazione circa lo scopo della riunione o l utilizzo della sala (per le persone fisiche). Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] ALLEGATI AD INTEGRAZIONE (da consegnare in una fase successiva alla presentazione del modello) PER IL RITIRO DELLA CONCESSIONE E OBBLIGATORIA LA PRESENTAZIONE DELLA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: Ricevuta comprovante l avvenuto pagamento del canone per: l utilizzo della sala l impianto di amplificazione da effettuare allo sportello della Banca del Monte di Parma (Tesoreria o Filiali) sul c/c 000000000534 intestato al Comune di Parma. In caso di effettuazione di bonifico bancario utilizzare le seguenti coordinate bancarie: Tesoriere Comune di Parma Banca Monte Parma P.le S. Vitale 1 IBAN IT 71 K 06930 12791 000000000534 N.B. Nella causale del versamento inserire: Utilizzo sala riunioni Quartiere.... in data.. Consegnare la ricevuta di pagamento alla Segreteria del Quartiere entro il Indicare gli estremi per la fatturazione (se diversi dal soggetto firmatario della richiesta): Intestatario fattura Indirizzo P.IVA o Cod. Fisc. 8 TENIAMOCI IN CONTATTO! Spuntare le caselle secondo la propria preferenza Desidero essere informato [dell eventuale necessità di integrazioni]/[dell accettazione dell istanza] attraverso: E-mail Cellulare Fax N.B. - Qualora non sia stata selezionata alcuna opzione, il Comune si riserva l utilizzo della posta ordinaria come mezzo per eventuali comunicazioni. (! a seconda della scelta è necessario che siano compilati gli appositi campi nella sezione dei dati anagrafici 1/D o 2/C) Comune di Parma Settore Segreteria Generale - S.O. Decentramento Pag. 4 di 8

9 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 L Amministrazione Comunale informa 3 che: a) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 10 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 11 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 12 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso lo sportello di segreteria del Quartiere sul cui territorio si trova la Sala Civica: Quartiere Oltretorrente B.go San Giuseppe, 32 43125 Parma Quartiere Molinetto Via Argonne, 4 43125 Parma Quartieri Pablo San Pancrazio Via Emilia Ovest, 18/a 43126 Parma Quartiere Golese Strada Baganzola, 159 loc. Golese 43126 Parma Quartieri San Leonardo-Cortile San Martino Via San Leonardo, 47/a 43122 Parma Quartiere Cittadella Via Bizzozero, 13 43123 Parma Quartiere Montanara Via Carmignani, 7/a 43124 Parma Quartiere Vigatto P.le Municipio loc. Corcagnano 43124 Parma A mezzo fax: Quartiere Oltretorrente al numero 0521 208853 Quartiere Molinetto al numero 0521 218782 Quartieri Pablo San Pancrazio al numero 0521 942373 Quartiere Golese al numero 0521 602413 Quartieri San Leonardo-Cortile San Martino al numero 0521 701458 3 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. Comune di Parma Settore Segreteria Generale - S.O. Decentramento Pag. 5 di 8

Quartiere Cittadella al numero 0521 921004 Quartiere Montanara al numero 0521 031274 Quartiere Vigatto al numero 0521 639247 A mezzo posta elettronica: Quartiere Oltretorrente quartiereoltretorrente@comune.parma.it Quartiere Molinetto quartieremolinetto@comune.parma.it Quartieri Pablo quartierepablo@comune.parma.it San Pancrazio quartieresanpancrazio@comune.parma.it Quartiere Golese quartieregolese@comune.parma.it Quartieri San Leonardo quartieresanleonardo@comune.parma.it Cortile San Martino quartierecortilesanmartino@comune.parma.it Quartiere Cittadella quartierecittadella@comune.parma.it Quartiere Montanara quartieremontanara@comune.parma.it Quartiere Vigatto quartierevigatto@comune.parma.it q PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un drin Per avere informazioni sulle Sale Civiche è possibile chiamare le Segreterie di Quartiere (dal lunedì al venerdì dalle 8,30 alle 12,30) oppure visitare il nostro sito all indirizzo: www.decentramento.comune.parma.it /Quartieri/Servizi/Sale civiche Quartiere Oltretorrente al numero 0521 208853 Quartiere Molinetto al numero 0521 218762 Quartieri Pablo San Pancrazio al numero 0521 218768 Quartiere Golese al numero 0521 218056 Quartieri San Leonardo-Cortile San Martino al numero 0521 701458 Quartiere Cittadella al numero 0521 218620 Quartiere Montanara al numero 0521 031273 Quartiere Vigatto al numero 0521 218080 Per avere informazioni su altri servizi del Comune di Parma è possibile chiamare il nostro Contact Center al numero 052140521, (dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle 19.30 orario continuato, sabato dalle 7.30 alle 13.00), oppure visitare il nostro sito all indirizzo www.comune.parma.it 052140521 Comune di Parma Settore Segreteria Generale - S.O. Decentramento Pag. 6 di 8

13 PARTE RISERVATA AGLI UFFICI Vista la ricevuta del canone di, pagato anticipatamente a Banca Monte Parma il, bollettino n. consegnato alla Segreteria di Quartiere in data, il cui importo è conforme a quanto previsto dalla disciplina di cui alla Deliberazione di G.C. n. 786/41 del 21/05/2007 SI AUTORIZZA l utilizzo dei locali Sala civica Auditorium.. il giorno dalle ore alle ore il giorno dalle ore alle ore il giorno dalle ore alle ore alle condizioni generali riportate di seguito: art. 5 - Obblighi del concessionario 1. Il concessionario è tenuto ad adottare ogni misura preventiva atta a garantire la salvaguardia del bene oggetto di concessione da qualunque manomissione da parte di terzi che possa alterarne la qualità e la consistenza anche economica e la funzionalità pubblica che lo caratterizza. 2. Il concessionario nel caso in cui per l attività d'utilizzo del bene impieghi personale dipendente è tenuto al rispetto del contratto collettivo nazionale di lavoro restando esclusa ogni responsabilità per il Comune per violazioni in materia. 3. Il concessionario, nel caso in cui il bene sia utilizzato da più soggetti, è tenuto a favorire l utilizzo pubblico del bene compatibilmente con l'uso concesso. 4. Il concessionario è tenuto ad accettare eccezionali sospensioni temporanee della concessione per ragioni elettorali e/o consultive,di ordine pubblico, di sicurezza, di igiene e sanità o per manifestazioni di particolare rilievo pubblico programmate dal Quartiere, che coinvolgano il bene concesso, salvo il diritto alla proporzionale riduzione del canone. 5. Al concessionario è vietato il trasferimento della concessione senza il consenso scritto dell Amministrazione concedente pena l immediata decadenza della concessione fatto salvo l eventuale risarcimento dei danni e delle spese causate all Amministrazione concedente. 6. Il concessionario è obbligato a pagare il canone. E altresì obbligato ad utilizzare il bene secondo le prescrizioni indicate nella concessione. È vietato adibire le sale civiche a laboratori. Il concessionario, nel caso in cui riceva in consegna le chiavi della sala oggetto della concessione, è obbligato a restituire le chiavi dei locali entro il giorno lavorativo immediatamente successivo al loro utilizzo. 7. Il concessionario è tenuto ad accettare di sottostare ad eventuali controlli verifiche e sopralluoghi del Quartiere e del Comune. Tali richieste potranno essere avanzate in qualunque momento. 8. Il concessionario è costituito custode dell immobile concesso e ne risponde in caso di danneggiamento, anche se derivante da incendio, qualora non provi che siano accaduti per cause ad esso non imputabili. Il concessionario esonera espressamente la proprietà da ogni responsabilità per danni diretti od indiretti che potessero derivargli da fatto doloso o colposo di terzi in genere 9. Il concessionario è responsabile di qualunque comportamento, evento o fatto che, durante lo svolgimento della propria attività, provochi danni a persone e/o a cose, e accada all interno dei locali e delle loro pertinenze durante il periodo oggetto della concessione, o dei locali e dei percorsi che dalla pubblica via conducono ai locali interessati alle attività oggetto della concessione. Il concessionario, qualora ricorrano le condizioni, assume ogni onere e responsabilità legata alla figura del datore di lavoro ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 626/94 e s.m.i. ATTENZIONE: In caso di rinuncia alla prenotazione, o di variazione del giorno o dell orario, darne tempestiva comunicazione alla Segreteria del Quartiere che gestisce la Sala Civica. 14 FIRMA - Apporre le firme (Firma per esteso del sottoscrittore) (Firma Addetto al rilascio della concessione) Comune di Parma Settore Segreteria Generale - S.O. Decentramento Pag. 7 di 8

15 DA COMPILARE IN CASO DI CONSEGNA DELLE CHIAVI Indicare data e nominativo del responsabile che ritira le chiavi e che avrà cura dell apertura e chiusura della Sala Data Nominativo Indicare data e nominativo di chi ritira le chiavi - se diverso dal soggetto firmatario della richiesta (*E obbligatoria l indicazione del nominativo del responsabile) Data Nominativo Le chiavi sono state riconsegnate alla Segreteria di Quartiere il Parma, lì (Firma Addetto) Comune di Parma Settore Segreteria Generale - S.O. Decentramento Pag. 8 di 8