Defibrillatore sottocutaneo: quali indicazioni? M. Tritto U.O.C. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA)
Efficacia dell ICD: studi clinici in prevenzione primaria e secondaria Riduzione relativa della mortalità nei trial randomizzati 60% 50% Prev secondaria Prev primaria CRT 54% 40% 30% 20% 31% 37% 20% 31% 34% 23% 36% 36% 34% 25% 10% 0% * End-point composito (morte e scompenso cardiaco)
Open Heart 2015;2:e000198
Limiti dell ICD-TV: malfunzionamento elettrocateteri Sopravvivenza degli elettrocateteri Maisal et al Circulation 2008;117:2721
Limiti dell ICD-TV: rischio di infezioni PACE 2010; 33:414 419
Limiti dell ICD-TV: rischi dell estrazione degli elettrocateteri NATURE REVIEWS CARDIOLOGY 2016
Limiti dell ICD-TV: accesso transvenoso Difficoltà di accesso al sistema venoso o di posizionamento dei cateteri bambini cardiopatie congenite pz con occlusione del sistema venoso succlavio (trombosi, presenza di cateteri multipli, ecc) Europace (2004) 6, 25e31
Limiti dell ICD-TV.but leads aren t!
ICD-S: presupposto razionale Beneficio salva-vita simile a quello prodotto dall ICD tradizionale, ma senza i problemi legati alla presenza di un elettrocatetere transvenoso
Coil ICD-S: descrizione del sistema Cassa attiva in posizione sottoascellare Catetere solido in posizione parasternale (2 elettrodi di sensing, 1 coil di 8 cm) Shock bifasico con 80J max output (5 shock per episodio) Sensing electrodes Polarità shock adattativa (cambio di polarità in caso di shock inefficace) 14.6±2.9 s (9.6-29.7 s) tempo carica per 80 J (real life) Post shock pacing (max 30s @50 bpm) No pacing antibradicardico No ATP
ICD-S: controllo post-impianto
ICD-S: riconoscimento del ritmo 3 vettori di sensing Selezione automatica del segnale ottimale 2 zone di riconoscimento Verifica sensing pre-impianto 400 300 200 150 100 90 80 70 60 50 40 30 HEART RATE (25 mm/sec) 2 x RR FROM REFERENCE ARROW 0 200 600 400 800 1000 1200 400 300 200 150 100 90 80 70 60 50 40 30 HEART RATE (25 mm/sec) 2 x RR FROM REFERENCE ARROW 200 600 0 400 800 1000 1200 2 3 14 cm GUIDE (Note: For screening, ECG electrodes should not extend beyond 14 cm arrows) 8 cm GUIDE 1
ICD-S: efficacia del sistema Risultati degli studi clinici con ICD-S Lewis GF, Gold MR. J Am Coll Cardiol 2016;67:445-54
Inappropriate Shocks (%) ICD-S: efficacia del sistema Cause di shock inappropriato e riduzione con screening preimpianto e programmazione a due zone Shock inappropriati (ICD-TV e S) 13,9 6,1 10,2 3,1 Oversensing Rate > Shock Zone Single Zone Dual Zone
ICD-S: efficacia del sistema Risultati degli studi clinici con ICD-S Lewis GF, Gold MR. J Am Coll Cardiol 2016;67:445-54
ICD-S: limiti del sistema Ineleggibilità all impianto per fallimento dello screening 7-15% dei pz CM ipertrofica, c. congenite Assenza di pacing antibradicardico 4-21% dei candidati all ICD può beneficiare del pacing rilievo clinico dubbio (pacing VD dannoso!) Assenza di pacing antitachicardico efficace nell interrompere TV anche rapide (~40%) utilità controversa (sovrastimata?) soprattutto nei pz in prevenzione primaria inutile in alcune condizioni (FV) Assenza di resincronizzazione Costi elevati dispositivo sostituzioni più frequenti per ridotta longevità
Cumulative end-point occurrence At 3.4 yr FU: Pacing indication: 11% Effective ATP: 27% CRT-D upgrade: 4% 44.5%
ICD-S: limiti del sistema Ineleggibilità all impianto per fallimento dello screening 7-15% dei pz CM ipertrofica, c. congenite Assenza di pacing antibradicardico 4-21% dei candidati all ICD può beneficiare del pacing rilievo clinico dubbio (pacing VD dannoso!) Assenza di pacing antitachicardico efficace nell interrompere TV anche rapide (~40%) utilità controversa (sovrastimata?) soprattutto nei pz in prevenzione primaria inutile in altre condizioni (FV) Assenza di resincronizzazione Costi elevati dispositivo sostituzioni più frequenti per ridotta longevità
ICD-S: candidato «ideale» all impianto Sistema di eccito-conduzione integro Elevato rischio di malfunzionamento del catetere Bassa o assente possibilità di utilizzo di pacing antitachicardico Elevato rischio infettivo Accesso vascolare difficoltoso e/o anomalie strutturali congenite
ICD-S: condizioni cliniche «ideali» per l impianto Malattie dei canali (s. di Brugada, ecc) CM ipertrofica Pazienti espiantati per infezione Pazienti ad elevato rischio di infezione (diabetici, dializzati, immunocompromessi, portatori di valvole meccaniche, ecc) Cardiopatie congenite Accesso vascolare ostruito
ICD-S: candidati «possibili» all impianto Bambini (?) Prevenzione primaria associata a disfunzione VSn (?) Post-ablazione di TV in categorie selezionate a relativamente basso rischio (?)
ICD-S: indicazioni delle LG ESC 2015
ICD-S: considerazioni conclusive L impianto di un ICD-S è fattibile, sicuro ed efficace in popolazioni relativamente limitate e selezionate Sono necessarie valutazioni prospettiche, randomizzate e su ampie popolazioni per meglio definirne il ruolo in confronto all impianto transvenoso tradizionale Lo sviluppo della tecnologia leadlesss anche nel settore del pacing (anti-bradi, anti-tachi, CRT) permetterà in futuro di sviluppare un sistema completo che potrebbe sostituire quello attualmente utilizzato, in pressocchè tutte le categorie di pazienti candidati all impianto