(ALLEGATO - A) N.B. Il presente modello deve essere compilato previa lettura dell avviso di gara e della documentazione progettuale e deve essere sottoscritto, a pena di esclusione, dal titolare o legale rappresentante dell operatore economico. Nel caso di partecipazione sotto forma di Raggruppamento Temporaneo di concorrenti, deve essere, a pena di esclusione, prodotto da ciascun operatore economico che costituirà il Raggruppamento e sottoscritto dal relativo legale rappresentante. Il presente modello può essere anche sottoscritto da un procuratore del/i legale/i rappresentante/i e, in tal caso, deve essere allegata la relativa procura, pena l esclusione. Spett.le Università degli Studi di Torino via Verdi n. 8 10124 TORINO OGGETTO: Modello dichiarazioni relativo al cottimo fiduciario per la fornitura ed installazione del sistema di segnaletica orientativa e informativa nell ambito della riqualificazione edilizia dell edificio Palazzo degli Stemmi via Po 29-37 Torino, per l insediamento degli uffici amministrativi. Codice CIG: 03257587FF Il sottoscritto nato a il in qualità di (titolare, legale r03257587ff, procuratore o altro) dell operatore economico con sede legale Oggetto dell attività: P.I.: DICHIARA Che l operatore economico partecipa alla gara (crociare la voce che interessa): singolarmente come capogruppo/mandante (cancellare la voce che non interessa) del Raggruppamento Temporaneo di concorrenti costituito da (indicare ragione/denominazione sociale degli operatori economici raggruppati):
a. che l operatore economico è regolarmente iscritto nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA di come segue: numero di iscrizione data denominazione codice fiscale forma giuridica attuale: con sede in Prov. Via/C.so/Piazza n. CAP Solo per gli operatori economici individuali: Titolare dell operatore economico: cognome/nome nato a il Codice Fiscale: Solo per le Società di capitali: (devono essere indicati tutti i nominativi dei rappresentanti legali e degli altri soggetti titolari della capacità di impegnare l operatore economico verso terzi) 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a
3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a (se occorre allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati a pena di esclusione dal legale rappresentante legale dell operatore economico). Solo per le società di persone: (per le società in nome collettivo devono essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice: devono essere indicati tutti i soci accomandatari) 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a
3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a Per tutti gli operatori economici: (devono essere indicati eventuali Procuratori e tutti i responsabili/direttori tecnici) 1) cognome/nome nato a _ il Codice Fiscale: 2) cognome/nome nato a _ il Codice Fiscale: 3) cognome/nome nato a _ il Codice Fiscale: 4) cognome/nome nato a _ il Codice Fiscale: 5) cognome/nome nato a _ il Codice Fiscale: - che NULLA OSTA, ai fini dell art. 10 L. 31.05.1965 n. 575 e s.m.i.
b. che nei confronti dell operatore economico, non sussistono le condizioni ostative previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 s.m.i., e precisamente: stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo o procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; procedimento in corso per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 L. 575/1965; condanna, con sentenza passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidano sulla moralità professionale; condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18; violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara o errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; false dichiarazioni, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; inosservanza degli obblighi di certificazione di cui all art. 17 della Legge 12/3/1999 n. 68, salvo il disposto del comma 2; sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), D. Lgs. 8/6/2001 n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; sospensione o decadenza dell attestazione SOA da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; c. che nei confronti dei soggetti indicati dall art. 38, comma1, lett. b) e c) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i., non sussistano le condizioni ostative indicate nelle lettere medesime 1 ; 1 L assenza delle situazioni previste dall art. 38, c. 1, lett. b) e c) del D. Lgs. 163/2006 s.m.i., riguarda: - il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; - il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; - i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; - gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Resta salva in ogni caso l applicazione dell art. 178 del codice penale e dell art. 445, comma 2, del codice di procedura penale. La presente dichiarazione viene per conoscenza, dal legale rappresentante (o procuratore) dell operatore economico, ai sensi dell art. 47, comma 2, D.P.R. 445/2000, in riferimento a ciascun soggetto sopra indicato ovvero direttamente dai soggetti medesimi, ai sensi dell art. 47, comma 1, del citato decreto.
c.1 quali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata siano stati adottati nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006 s.m.i., cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di invio di pubblicazione del presente avviso, ove essi siano incorsi nelle cause ostative dell articolo medesimo 2 : d. che l operatore economico, non si trova nei confronti di alcun operatore economico partecipante alla gara, nelle situazioni di controllo di cui all art. 2359 c.c., ovvero in situazioni tali da ricondurre le offerte ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi, ai sensi dell art. 34, comma 2, D. Lgs. 163/2006 s.m.i.; e. che l operatore economico ha adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; f. che l operatore economico ha preso visione ed accetta, senza condizioni e riserve alcune, tutte le norme e disposizioni contenute nei seguenti documenti: - Avviso di gara; - Capitolato Speciale d Appalto; - Modulo Offerta; - Quadro Sinottico degli elementi segnaletici ; - Documento unico di valutazione dei rischi da interferenze; - Tavole SEG 00, SEG 01, SEG 02, SEG 03, SEG 04, SEG 05, SEG 06; g. che l operatore economico si è recato sul luogo ove deve eseguirsi la fornitura, ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa, che possano influire sia sull esecuzione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta; h. che l operatore economico nella determinazione del prezzo, ha tenuto conto di tutti gli oneri da sostenere per assicurare una regolare e puntuale esecuzione della fornitura, compresi i costi del lavoro e della sicurezza; i. (crociare la voce che interessa): che l operatore economico intende subappaltare a terzi, alle condizioni e nei limiti previsti dall art. 118 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. le seguenti parti di fornitura: 2 La presente dichiarazione viene resa, per conoscenza, dal legale rappresentante (o procuratore) dell operatore economico, ai sensi dell art. 47, comma 2, d.p.r. n. 445/2000 e s.m.i., in riferimento a ciascun soggetto indicato nell art. 38, comma 1, lett. c), d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso ovvero direttamente dai soggetti medesimi, ai sensi dell art. 47, comma 1 del citato decreto.
(crociare la voce che interessa): che l operatore economico non intende subappaltare a terzi la fornitura; j. che l operatore economico ha realizzato, negli ultimi tre esercizi (2006-2007-2008), un fatturato globale di importo non inferiore a 500.000,00 oltre IVA di legge; k. che l importo complessivo delle forniture eseguite di sistemi di segnaletica, analoghe a quelle in oggetto della presente gara, eseguita negli ultimi tre esercizi (2006-2007-2008) è stato di importo non inferiore a 150.000,00 oltre IVA di legge; l. Elenca le forniture svolte, indicate al punto k, negli ultimi tre anni (2006-2007-2008) nel settore oggetto di gara con indicazione dei committenti, del fatturato e dell anno di consegna della fornitura: descrizione: committente: fatturato: anno di consegna della fornitura: descrizione: committente: fatturato: anno di consegna della fornitura: descrizione: committente: fatturato: anno di consegna della fornitura: descrizione: committente: fatturato: anno di consegna della fornitura: descrizione: committente:
fatturato: anno di consegna della fornitura: m. dichiara (nel caso di concorrente costituito da Raggruppamento Temporaneo di concorrenti): - che l operatore economico qualificato come capogruppo, al quale sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza, in caso di aggiudicazione è: - che le quote di partecipazione al Raggruppamento e le tipologie di forniture che saranno eseguite dai singoli operatori economici sono13: dall operatore economico capogruppo: dagli operatori economici mandanti: - che, in caso di aggiudicazione della gara, gli operatori economici costituenti il Raggruppamento di concorrenti si conformeranno alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici, con riguardo ai Raggruppamenti temporanei di concorrenti 3 ; n. che l operatore economico si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, cauzione definitiva, ai sensi dell art. 113 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; o. che l operatore economico è informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito e per finalità connesse al presente procedimento; 3 Ai sensi dell art. 37, c. 13, D.lgs. 163/2006, i concorrenti riuniti in Raggruppamento Temporaneo di concorrenti dovranno eseguire le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al Raggruppamento. E fatto divieto di partecipare in più di un Raggruppamento Temporaneo di concorrenti, ovvero di partecipare anche in forma individuale qualora abbiano partecipato in Raggruppamento Temporaneo di concorrenti. Nel caso di Raggruppamento Temporaneo di concorrenti già formalmente costituiti, gli operatori economici dovranno conferire, con un unico atto, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, ai sensi dell art. 37, c. 14 e 15, D.lgs 163/2006 s.m.i..
L operatore economico dichiara altresì i seguenti dati, ai quali si farà riferimento anche per richiedere la documentazione per gli accertamenti previsti dalla normativa vigente: telefono: fax: e-mail: persona di riferimento deputata a curare i rapporti con l Università: nome cognome cell. N.B. Nel caso in cui al presente modulo di domanda siano allegati ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente datati e firmati a pena di esclusione. L operatore economico, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), sottoscrive le presenti dichiarazioni in data (Timbro e Firma leggibile e per esteso) SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI DOCUMENTO DI IDENTITA, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE EX ART. 38 DPR 445/2000.