L esperienza dell Osservatorio Qualità ed Equità di ARS: - progetto regionale Qualità, Equità e Sicurezza in RSA - progetto nazionale Il monitoraggio della qualità dell assistenza in RSA francesca.collini@ars.toscana.it 1

RSA_QuEST Qualità,, Equità e Sicurezza in RSA Promosso congiuntamente da ARS Direzione Generale Diritto alla Salute Area Non Autosufficienza (Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Settore Integrazione sociosanitaria e Non Autosufficienza) Centro Regionale Gestione Rischio Clinico (GRC) Presentato marzo 2008 ai rappresentanti delle RSA pubbliche e private della Toscana 2

Perché questo progetto? 1. RSA_QuEST Per descrivere, nelle RSA toscane che hanno aderito allo Studio livello di rischio e prevalenza di UdP, utilizzo dei presidi antidecubito prevalenza di dolore livello di rischio e incidenza di cadute sicurezza di ambienti e presìdi Per identificare aree critiche per la qualità dell assistenza utilizzando i risultati come misurazione baseline Per progettare un sistema di monitoraggio periodico utile alla valutazione di impatto di interventi di miglioramento Per rendere disponibile un metodo di lavoro e un insieme di indicatori applicabili a diversi livelli del SSR (Regione, Area Vasta, Azienda) Per promuovere Per promuovere l adozione di un linguaggio comune nella pratica assistenziale delle RSA e la disponibilità in rete di strumenti di lavoro per il MQ dell assistenza 3

Esame della letteratura 1. RSA_QuEST -Gruppo PARI-FV ha evidenziato ben 84 problemi assistenziali -prevalenza UdP da 8,3% Germania a 30,8% in Olanda (Tannen, 2009) - sottotrattamento del dolore risulta compreso tra 45%-83%; applicazione corretta di una scala di valutazione del dolore è possibile solo nel 60%-65% della popolazione residente in RSA; nella restante quota diventa difficoltoso trattare il sintomo dolore per la complessità di tradurre ancor prima il sintomo (Ferrel, 2000; Takai, 2010) -approssimativamente il 30-50% dei residenti in istituzioni di lungodegenza cade ogni anno e nel 40% di essi si verifica un nuovo evento di caduta (WHO, 2007). Gruppo PARI-FV. Epidemiologia dei problemi assistenziali legati a farmaci e presidi in RSA e Distretti. Assistenza infermieristica e ricerca 2007, 26(3). Tannen A, Dietz E, Dassen T, Halfens R. Explaining the national differences in pressure ulcer prevalence between the Netherlands and Germany--adjusted for personal risk factors and institutional quality indicators. J Eval Clin Pract.2009 Feb;15(1):85-90. Ferrell BA. Pain management. Clin Geriatr Med. 2000 Nov;16(4):853-74. Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Okamoto Y, Koyama K, Honda A. Literature review of pain prevalence among older residents of nursing homes. Pain Manag Nurs. 2010 Dec;11(4):209-23. WHO. Global Report on Falls Prevention in Older Age, 2007; http://www.who.int/ageing/publications/falls_prevention7march.pdf 4

STUDIO PILOTA settembre 2008 - giugno 2009. STUDIO REGIONALE settembre 2010 - dicembre 2011 1. RSA_QuEST 60 RSA hanno aderito su base volontaria all invito. Centinaia di operatori delle RSA hanno partecipato a giornate di formazione e hanno condotto la rilevazione sul campo. Circa 600 anziani Circa 3.000 anziani Pio I. Campana, AUSL 1 Casa G. Ascoli, AUSL 1 S.Chiara Volterra, AUSL 5 Del Campana Guazzesi, AUSL 5 Villa Pizzetti, AUSL 9 APSP Martelli, AUSL 10 Villa Jole, AUSL 10 APSP S.M.Misericordia, AUSL11 5

UdP Strumenti ad hoc realizzati a lettura ottica Schede Conoscitiva Ambienti e presìdi RE.Tos. Segnalazione e analisi delle cadute Dolore Case-mix Item principali carta d identità della struttura caratteristiche ambientali della struttura 1. RSA_QuEST scala braden, incontinenza, fattori predisponenti, presidi prevenzione, presenza sede e grado di UdP anamnesi cadute, patologie in corso, mobilità, attività quotidiane, stato mentale, terapia farmacologica tipo caduta, luogo evento, modalità, dinamica, fattori che posso aver contribuito all evento tipo dolore, presenza traumi, zone-aree algiche, assunzione farmaci, precedenti ricoveri, monitoraggio dell ospite per 7 gg scala di barthel, test pfeiffer, indicatori SOSIA, SVAMA, comorbilità 6

Formazione A CHI: in ciascuna RSA, un operatore ogni 10 ospiti (circa) 1. RSA_QuEST COME: conoscenze di base su UdP, dolore, cadute, casemix conoscenze di base su strumenti di rilevazione (schede, scale, ecc) capacità di base necessarie per la rilevazione nelle RSA MODULI: 4 di 20 ore ciascuno (ECM per gli operatori sanitari) DOVE: sede di IPASVI, 2 RSA DA CHI: 12 docenti Collegio IPASVI + 3 Dip. Sanità Pubblica TOTALE Nr.. 280 Operatori formati 7

Rilevazione 1. RSA_QuEST DOVE: in ciascuna RSA CHI: gli operatori che hanno partecipato ai moduli formativi COME: schede standardizzate; osservazione dei pazienti PER QUANTO TEMPO: UdP casemix e dolore: giorno o settimana definita; Cadute: per 3 mesi. VERSO CHI: VERSO CHI: tutti gli ospiti dell RSA, ma soprattutto i non autosufficienti. 8

1. RSA_QuEST Risultati preliminari dello studio 9

Case-mix 1. RSA_QuEST - Autosufficienza fisica: scala di Barthel Il 59% dei soggetti presenta dipendenza severa (>65) - Funzioni intellettive: test di Pfeiffer Il 52% dei soggetti presenta deterioramento severo (>8) - Comorbosità: : il Disease Count Il 36% dei soggetti presenta più di 3 patologie - Valutazione cognitivo-comportamentale comportamentale: : indicatori SOSIA Confuso, irritabile o irrequieto (36%) - Valutazione del sensorio e della comunicazione (SVAMA) Non comprende, non si esprime, è sordo o non vedente (20%) 10

Ulcere da Pressione 1. RSA_QuEST Indicatori Numeratore Denominatore % %ospiti a rischio di UdP a cui è stato assegnato un PAD raccomandato (o non) da LG N. ospiti con punteggio 6-16 nella scala di Braden, a cui è stato assegnato un PAD N. ospiti con punteggio tra 6 e 16 nella scala di Braden 61,8 Prevalenza di UdP N. ospiti con UdP Totale ospiti 8,0 Prevalenza di soggetti a rischio N. ospiti con punteggio tra 6 e 16 nella scala di Braden Totale ospiti 49,8 Letteratura: Prevalenza Udp: 8,3% Germania a 30,8% in Olanda (Tannen, 2009) 28% Emilia Romagna (DOSSIER n. 188/2010 ASSR) Pressure ulcer prevalence including grades 1-4 and deep tissue injuries ranged from 4.3% (95% CI 3.8-4.9) in nursing homes (Kottner J 2010, Germania) 11

Cadute 1. RSA_QuEST Indicatori Numeratore Denominatore % % % soggetti con anamnesi di cadute N. ospiti con cadute nei 6 mesi precedenti il ricovero Totale ospiti 16,7 Incidenza delle cadute (nel periodo di monitoraggio di 3 mesi) N. schede di segnalazione cadute (per 3 mesi) Totale ospiti 9,5 Prevalenza di soggetti caduti N. ospiti caduti durante il monitoraggio (per 3 mesi) Totale ospiti 8,9 % ospiti con condizioni cliniche in corso N. ospiti con patologie in corso (cerebrovascolari, cardiache, neurologiche/psichiatriche) Totale ospiti 84,2-91,6 Rischio di cadere (valutazione al tempo 0, a 1, 2, 3 mesi dall'inizio del monitoraggio) N. ospiti nelle diverse classi dello score (Scala ReTos) Totale ospiti basso: medio: elevato: 13,4-12,9 26,4-25,9 60,1-61,1 Letteratura: The crude incidence rate of falls was 26.3 per 100 person-months (Navarro A,2009 Spagna). Sui nostri dati: 3% persona-mese (9,5/3) Dal 30 al 50% dei residenti in istituzioni di lungo-degenza cade ogni anno (WHO, 2007). Ovvero 7,5-12,5 (prevalenza in 3 mesi) 12

Dolore 1. RSA_QuEST Indicatori Prevalenza di dolore Numeratore Numero di ospiti con dolore, anche correlabile a traumi L'ospiti non riferisce dolore ma viene applicata una scala di valutazione del dolore Denominatore Totale ospiti L'ospite riferisce almeno uno tra acuto/cronico/traumi e viene usata una scala di valutazione del dolore % 24,5 20,3 85,4 Letteratura: The prevalence of pain, defined as any type of pain in residents of long-term care, varied between 32% in Italy, 43% in the Netherlands and 57% in Finland (Achterberg WP, 2010). Applicazione corretta di una scala di valutazione del dolore è possibile solo nel 60%-65% della popolazione residente in RSA (Ferrel, 2000; Takai, 2010) % 50 45 40 35 30 25 20 Presenza dolore 19,52 15 10 5 9,38 4,7 0 Dolore acuto Dolore cronico Dolore acuto e cronico 13

Il monitoraggio della qualità dell assistenza in RSA La preparazione del progetto è iniziata a settembre 2010 14

2. CCM RSA E necessario fare un passo ulteriore per consolidare e arricchire i sistemi di sorveglianza attualmente proposti e/o in uso nelle RSA - per lo più orientati alla valutazione dei bisogni dei pazienti e al monitoraggio di aspetti organizzativi delle strutture con appropriate misure di processo e di esito della qualità dell assistenza effettivamente prestata. 15

2. CCM RSA Identificazione, sperimentazione e validazione di misure di qualità delle cure per: Udp cadute dolore infezioni mezzi di contenzione malnutrizione incontinenza urinaria prescrizione di farmaci bagni di pulizia assistenza alberghiera riabilitazione relazioni con i familiari assistenza sociale eventi avversi declino funzionale e cognitivo Almeno 130 RSA Circa 7000 anziani Toscana - 56 RSA circa 2700 ospiti 16

Formazione e Rilevazione in Toscana 2. CCM RSA Obiettivi della formazione: -Migliorare le conoscenze di base su rischio di malnutrizione, reazione avversa ai farmaci e declino funzionale e cognitivo dell ospite -Sviluppare conoscenze di base relative agli stumenti di rilevazione più diffusi (schede, scale, etc.) -Sviluppare le capacità di base necessarie per la rilevazione nelle RSA -Condurre simulazione di compilazione delle schede - Flussi.doc ( SDO, RMR, FAR ) - Indagini ad hoc nuove e del progetto RSA_QuEST (UdP, cadute, dolore, case-mix) 1 strumento declino funzionale cognitivocomportamentale 2 strumenti per rischio di malnutrizione 17

Prodotti del progetto nazionale Dossier comparativi 2. CCM RSA Dossier metodologico informativo (dicembre 2011) Indicatori che verranno rilevati nel corso del progetto Traccia metodologica per analisi e interpretazione Dossier formativo (2012) Protocolli per la formazione degli operatori Prototipi di pacchetti formativi Dossier fotografia RSA (dicembre 2011) Mappa regionale delle strutture Normativa di riferimento Dossier letteratura (2012) Documentazione e sitografia Ricerca bibliografica ragionata 18

Unità Operativa 1 - Toscana Area di interesse UdP Dolore Cadute Malnutrizione Indicatori Indicatori % Ospiti a rischio di UdP a cui è stato assegnato un PAD raccomandato (o non) da LG Prevalenza di Udp Prevalenza di ospiti a rischio Prevalenza di dolore % Ospiti con anamnesi di cadute (scheda ReToss) Incidenza delle cadute (nei 3 mesi di osservazione) Prevalenza di ospiti caduti % Ospiti con condizioni cliniche in corso Rischio di cadere (valutazione effettuata all'ingresso, a 72 h, a 120 h e variazioni cliniche prima dei 3 o 5 gg. previsti) Prevalenza: percentuale di ospiti nelle tre fasce di rischio MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) 0, 1, e >2 (rischio basso, medio, alto) Prevalenza di presenza e adozione della procedura di somministrazione del cibo Prevalenza di protocollo di controllo del peso corporeo adottato e applicato nelle strutture selezionate Composizione e differenziazione dei menu per struttura e per settimana di degenza 2. CCM RSA 19

Inappropriatezza prescrittiva Indicatori Utilizzo concomitante di beta-bloccanti e verapamile in ospiti istituzionalizzati con almeno un anno di osservazione (BBV_INT1) Utilizzo di beta-bloccanti non cardioselettivi in ospiti istituzionalizzati con diagnosi di BPCO (BB_BPCO) Utilizzo concomitanti di antidepressivi triciclici e oppiaceio calcio antagonisti (TCA_Op_CCBs) Utilizzo di neurolettici (> 1 mese) in ospiti istituzionalizzati con malattia di Parkinson (NL_PK) Uso di fenotiazine in ospiti istituzionalizzati con epilessia (Ft_EP) Uso di ipratropio bromuro in ospiti istituzionalizzati con glaucoma (IB_GLA) Uso di antiinfiammatori non steroidei in ospiti istituzionalizzati con scompenso cardiaco (FANS_SCO) Uso di antiinfiammatori non steroidei in ospiti istituzionalizzati con insufficienza renale cronica (FANS_IRC) Uso di antiinfiammatori non steroidei in ospiti istituzionalizzati in trattamento con warfarin (FANS_IRC) Uso di antimuscarinici in ospiti istituzionalizzati con glaucoma (AM_GLA) 2. CCM RSA 20

Indicatori 2. CCM RSA Variazione stato di salute dopo ammissione in RSA CONTENZIONI FISICHE DECLINO COGNITIVO DECLINO FUNZIONALE INCONTINENZA URINARIA Indicatori Prevalenza di ospiti contenuti Variazione punteggio SPQM dopo ammissione in RSA Prevalenza di ospiti con demenza grave Variazione punteggio ADL/BI dopo ammissione in RSA Prevalenza di ospiti allettati Tasso di incidenza di incontinenza urinaria Prevalenza di catetere vescicale a permanenza (CVP) 21

Sito ARS - Portale marsupio Realizzazione di una sezione dedicata ai progetti RSA https://www.ars.toscana.it/marsupio/rsa/ 22

23

Francesca Collini Tel. 055 46 24 380 francesca.collini@ars.toscana.it 24