Modulo di rimborso Carmignac Gestion

CARMIGNAC GESTION - Fondo Comune di Investimento di diritto francese con sede in Place Vendôme, 24, 75001- Parigi - Francia Il presente modulo debitamente compilato e sottoscritto costituisce l'unico documento utile alla richiesta irrevocabile di rimborso delle azioni di Carmignac Gestion come disciplinata o dal prospetto informativo (il "Prospetto Informativo") o dal documento integrativo (il "Documento Integrativo") ai quali è fatto espresso rinvio per la regolamentazione dei singoli aspetti. I. OGGETTO DEL RIMBORSO FONDO TOTALE N. TOTALE N. RIFERIMENTO QUOTE QUOTE DA RIMBORSO POSSEDUTE RIMBORSARE Carmignac Investissement Carmignac Patrimoine Carmignac Euro-Investissement Carmignac Euro-Patrimoine Carmignac Euro-Entrepreneurs Carmignac Sécurité Carmignac Profil Réactif 100 Carmignac Profil Réactif 75 Carmignac Profil Réactif 50 Carmignac Court Terme II. DATI DEL/I SOTTOSCRITTORE/I

SOGGETTO A CUI E' CONFERITA PROCURA Residenza GENERALITÀ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SE IL SOTTOSCRITTORE NON È UNA PERSONA FISICA Residenza/domicilio III. MODALITÀ DEL RIMBORSO Indicare, barrando l apposita casella, il mezzo di pagamento da utilizzare per il pagamento in Euro dell importo netto di rimborso delle quote sottoscritte: 1. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie 2. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie 3. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie IV. FIRMA PROCURATORE LUOGO E DATA Nome e firma del promotore/personale interno del collocatore per identificazione del/i sottoscrittore/i La Firma del Promotore Finanziario fa fede della corretta identificazione personale dei firmatari anche ai sensi della legge n. 197/91 e successive integrazioni e modifiche. Copia corrispondente

SOGGETTO A CUI E' CONFERITA PROCURA Residenza GENERALITÀ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SE IL SOTTOSCRITTORE NON È UNA PERSONA FISICA Residenza/domicilio III. MODALITÀ DEL RIMBORSO Indicare, barrando l apposita casella, il mezzo di pagamento da utilizzare per il pagamento in Euro dell importo netto di rimborso delle quote sottoscritte: 1. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie 2. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie 3. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie IV. FIRMA PROCURATORE LUOGO E DATA Nome e firma del promotore/personale interno del collocatore per identificazione del/i sottoscrittore/i La Firma del Promotore Finanziario fa fede della corretta identificazione personale dei firmatari anche ai sensi della legge n. 197/91 e successive integrazioni e modifiche. Copia Distributore

SOGGETTO A CUI E' CONFERITA PROCURA Residenza GENERALITÀ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SE IL SOTTOSCRITTORE NON È UNA PERSONA FISICA Residenza/domicilio III. MODALITÀ DEL RIMBORSO Indicare, barrando l apposita casella, il mezzo di pagamento da utilizzare per il pagamento in Euro dell importo netto di rimborso delle quote sottoscritte: 1. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie 2. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie 3. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie IV. FIRMA PROCURATORE LUOGO E DATA Nome e firma del promotore/personale interno del collocatore per identificazione del/i sottoscrittore/i La Firma del Promotore Finanziario fa fede della corretta identificazione personale dei firmatari anche ai sensi della legge n. 197/91 e successive integrazioni e modifiche. Copia Ente collocatrice

SOGGETTO A CUI E' CONFERITA PROCURA Residenza GENERALITÀ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SE IL SOTTOSCRITTORE NON È UNA PERSONA FISICA Residenza/domicilio III. MODALITÀ DEL RIMBORSO Indicare, barrando l apposita casella, il mezzo di pagamento da utilizzare per il pagamento in Euro dell importo netto di rimborso delle quote sottoscritte: 1. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie 2. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie 3. bonifico bancario assegno bancario assegno circolare Indirizzo della Coordinate rie IV. FIRMA PROCURATORE LUOGO E DATA Nome e firma del promotore/personale interno del collocatore per identificazione del/i sottoscrittore/i La Firma del Promotore Finanziario fa fede della corretta identificazione personale dei firmatari anche ai sensi della legge n. 197/91 e successive integrazioni e modifiche. Copia Cliente