SCHEMA DI DICHIARAZIONE

Modello A In Bollo da 16,00 SCHEMA DI DICHIARAZIONE Ai fini della presentazione della candidatura per l esecuzione del SERVIZIO DI SGOMBERO NEVE E SABBIATURA/SALATURA STRADE PER LA STAGIONE INVERNALE 2014-2015 il sottoscritto, nato a. il, in qualità di Legale Rappresentante della Impresa/Ditta partecipante con sede in Via.. n. P.I. n. tel. autorizza l invio di tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento comprese le comunicazioni di cui all art. 79 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. al numero di Fax.. e/o email.. consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA Di presentare la propria candidatura come (cancellare le voci che non interessano): - impresa singola; - come Capogruppo di una Associazione temporanea di imprese o di consorzio; - come Mandante di una Associazione temporanea di imprese o consorzio; tipo di A.T.I. - A.T.I. mista; - A.T.I. verticale; - A.T.I. orizzontale 1) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per la seguente attività..... ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato estero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione... data di iscrizione... durata della ditta/data termine... forma giuridica......... numero matricola I.N.P.S....... numero codice I.N.A.I.L.... numero codice CASSA EDILE... (OPPURE, SE L IMPRESA NON E TENUTA ALL ISCRIZIONE ALLA CASSA EDILE, INDICARE IL DIVERSO TIPO DI CONTRATTO APPLICATO) in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto (depennare la voce che non interessa e indicare i dati di iscrizione) Registro prefettizio.... 1/5

Schedario generale della cooperazione... persone attualmente in carica indicate nell'art. 38, comma 1, lettere b) e c) D.L.g.s. 163/06 e s.m.i. Indicare i nominativi, le qualifiche, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale di se stesso firmatario e dei seguenti altri soggetti: - per le imprese individuali: il titolare e il direttore tecnico (se diverso dal titolare); - per le S.N.C.: tutti i soci e il direttore tecnico; - per le S.A.S.: tutti i soci accomandatari e il direttore tecnico; - per gli altri tipi di società o consorzio: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci: Cognome e Nome Luogo e Data di Nascita Luogo Residenza Codice Fiscale Carica Eventuali persone con le stesse cariche sopra indicate per ciascun tipo di impresa, cessate dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando/della presente lettera di invito (indicare gli stessi dati di cui al punto precedente): Cognome e Nome Luogo e Data di Nascita Luogo residenza Codice Fiscale Carica 2) che l'impresa/la ditta non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici previste dall'art. 38 co.1 del D.L.gs. 163/2006 e s.m.i., e in particolare: a. che l impresa/la ditta concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo salvo il caso di cui all art. 180 bis del R.D. 16/3/1942 n. 267 e che nei suoi riguardi non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b. che nei confronti delle persone di cui al punto 1 non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011), o di una delle cause ostative previste dall art.10 della Legge 31.05.1965, n.575 (ora art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011); 2/5

c. che nei propri confronti -e nei confronti delle persone cessate dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando/della presente lettera di invito e indicate al precedente punto 1) - non sono state pronunciate sentenze di condanne penali passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art.444 del C.P.P., risultanti dai rispettivi casellari giudiziali, né condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione. (IN CASO CONTRARIO, indicare di seguito il nominativo del o dei suddetti interessati, compreso se stesso, e TUTTE LE RISULTANZE dei rispettivi casellari giudiziali, comprese le condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione. ):............ (N.B.: si ricorda che qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando/ della presente lettera di invito e indicate al precedente punto 1) siano state pronunciate condanne penali previste dall art.38, comma 1, lettera c), del D.L.g.s.163/06, e smi ai sensi del medesimo comma l impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche documentazione idonea e sufficiente a dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata); d. che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e. che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; f. che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, e che non è stato commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante; g. che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l'impresa; h. che non risultano iscrizioni nel casellario informatico circa la presentazione di false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti ; i. che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l impresa; j. che nei confronti dell'impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2, lettera c), del D. L.gs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.14 del D.Lgs. n.81/2008 e s.m.i.; 3/5

l. che l impresa/ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge n. 68/1999, in quanto l'impresa/ditta si trova nella seguente situazione (crocettare la voce che interessa): a - non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il 18.1.2000; b - che l impresa ha ottemperato alle norme della legge n. 68/99, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 fino a 35 dipendenti e ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18.1.2000. m. che non si trova nelle condizioni di cui all art. 38 comma. m-ter del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. 3) (crocettare in alternativa la voce che interessa) a) che l impresa/ditta non si trova, rispetto ad alcun altro soggetto partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato l offerta autonomamente; b) che l impresa/ditta non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato l offerta autonomamente; c) che l impresa/ditta è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; 4) che intende subappaltare, ai sensi dell'art. 118 del D. Lgs. 163/06 e s.m..i., i seguenti lavori (indicare quali e/o le relative categorie di cui al D.P.R. n. 207/2010): (NB: si ricorda che ai sensi art. 118 D.L.gs.163/06 e s.m.i. la presente dichiarazione è indispensabile per l'ammissibilità del subappalto o del cottimo, e per la stessa partecipazione alla gara. La presente dichiarazione deve essere rilasciata dall'impresa che partecipa singolarmente e da ciascuna delle imprese che costituiranno le ATI o i Consorzi). 5) di essere in regola con gli obblighi contributivi ed assicurativi come risulta da DURC in data DICHIARA INOLTRE 1) di aver preso visione del capitolato/disciplinare d appalto e di aver preso coscienza di tutte le prescrizioni e obblighi negli stessi contenuti; di essersi pertanto reso conto delle circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e di averlo pertanto sottoscritto per accettazione; 4/5

2) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori/ servizio nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità, alla tipologia e categoria dei lavori/servizio in appalto e che l'offerta tiene conto degli oneri previsti per la sicurezza e delle disposizioni relative alle condizioni di lavoro, previdenziali ed assistenziali in vigore nella provincia di Torino con conseguente proposta degli automezzi indicati nella candidatura. 3) che l organico medio annuo dell impresa/ditta è costituito da (suddividere per qualifica) e che il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti è quello del comparto Luogo e data FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi art. 10 legge 675/1996: i dati personali saranno utilizzati dal Comune ai soli fini del presente appalto, fatti salvi i diritti degli interessati ai sensi dell'art. 13 della stessa legge. 5/5

Modello B La presente dichiarazione deve essere resa dai soggetti indicati all art. 38, comma 1, lett. b) e c), del D. Lgv. 12/4/2006 n. 163e s.m.i.; pertanto, deve essere resa : a) per le imprese individuali dal direttore tecnico; b) per le società in nome collettivo e per le società in accomandita semplice: da parte di tutti i soci e del direttore tecnico; c) per gli altri tipi di società e per i consorzi da parte di tutti i componenti del Consiglio di Amministrazione muniti di poteri di rappresentanza e del Direttore Tecnico, del socio unico ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci SCHEMA DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DA RENDERE PER CIASCUNA DELLE ALTRE PERSONE ATTUALMENTE IN CARICA INDICATE AL MODULO A) (DA PRESENTARE NEL PLICO FUORI DALLA BUSTA DI OFFERTA) Il sottoscritto nato il a.. e residente a Via/Piazza. n... in qualità di dell Impresa.. con sede in... ai fini della presentazione della candidatura per l esecuzione del SERVIZIO DI SGOMBERO NEVE E SABBIATURA/SALATURA STRADE PER LA STAGIONE INVERNALE 2014-2015, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure relative agli appalti di lavori/servizi pubblici: DICHIARA a) di essere nato il....a... e residente a... Via/Piazza.... n....; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011), o di una delle cause ostative previste dall art.10 della Legge 31.05.1965, n.575(ora art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011) ; c) ai sensi dell art.38, comma 1, lett c) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanne penali passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure applicazione di pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del 1/2

CPP risultanti dal casellario giudiziale, né condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. (IN CASO CONTRARIO, indicare di seguito TUTTE LE RISULTANZE del casellario giudiziale, comprese le condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione): Luogo e data FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi art. 10 legge 675/1996: i dati personali saranno utilizzati dal comune ai soli fini del presente appalto, fatti salvi i diritti degli interessati ai sensi dell'art. 13 della stessa legge. 2/2

Modello C La presente dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti della ditta concorrente che siano cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, come prescritto all art. 38, comma 1 lett. c), del D. Lgv. 12/4/06 n. 163; pertanto deve essere resa dai soggetti cessati dalle seguenti cariche: a) per le imprese individuali dal direttore tecnico; b) per le società in nome collettivo e per le società in accomandita semplice: da parte di tutti i soci e del direttore tecnico; c) per gli altri tipi di società e per i consorzi da parte di tutti i componenti del Consiglio di Amministrazione muniti di poteri di rappresentanza e del Direttore Tecnico SCHEMA DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DA RENDERE PER CIASCUNA DELLE ALTRE PERSONE CESSATE DALLA CARICA INDICATE AL MODULO A) DIVERSE DAL FIRMATARIO (DA PRESENTARE NEL PLICO FUORI DALLA BUSTA DI OFFERTA) Il sottoscritto nato il a e residente a Via/Piazza. n... in qualità di.. dell Impresa.. con sede in. ai fini della presentazione della candidatura per l esecuzione del SERVIZIO DI SGOMBERO NEVE E SABBIATURA/SALATURA STRADE PER LA STAGIONE INVERNALE 2014-2015 consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici: DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: a) che nei confronti dei suddetti non sussiste alcuna delle cause di esclusione dalle gare d'appalto per l'esecuzione di lavori pubblici prescritte dall'art. 38, comma 1, lett. c), D. Lgv. 12/4/2006 n. 163 e smi,ed in particolare che: non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; Luogo e data FIRMA N.B. la dichiarazione dev essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento d identità del sottoscrittore. INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL 30/06/2003: I DATI PERSONALI SARANNO UTILIZZATI DAL COMUNE AI SOLI FINI DEL PRESENTE APPALTO, FATTI SALVI I DIRITTI DEGLI INTERRESSATI AI SENSI DELL ART. 132 DELLA STESSA LEGGE. 1/1