IN BOLLO SE CONTESTUALE CON L ISTANZA COME IN QUESTO MODULO (ALTRIMENTI L AUTODICHIARAZIONE E IN CARTA SEMPLICE), E SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA Spett. le A.S.L N. 2 Savonese Via Manzoni 14 17100 SAVONA OGGETTO: GARA A PUBBLICO INCANTO PER ACQUISTO FORNITURA IN OPERA DI N 1 GRUPPO ELETTROGENO IN CONTAINER DA 2000KVA PER L ALIMENTAZIONE ELETTRICA DELLE UTENZE PREFERENZIALI DELL OSPEDALE S. PAOLO - VALLORIA - SAVONA. ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA Il sottoscritto..., nato il..in qualità di... dell impresa concorrente... con sede in... con codice fiscale o partita I.V.A. n... telefono...fax... CHIEDE di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come: impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE; mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA - che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di. per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione - data di iscrizione. - data assunzione carica Legale Rappresentante.. - durata della ditta/data termine.. - forma giuridica. 1
- titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)... - che il Codice Attività della Ditta, conforme ai valori della nuova Classificazione dell Agenzia delle Entrate è (in mancanza: mettere provvisoriamente quello conforme ai valori della Classificazione delle Attività economiche anno 1991 edito dall I.S.T.A.T.) - che l impresa non incorre nelle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto previste dall art. 11 del D.Lgs. 358/1992 come sostituito dall art. 9 del D.Lgs. 402/1998; - di possedere e di provare, in relazione all importo della fornitura per cui si intende partecipare: adeguata capacità finanziaria ed economica così come previsto ai sensi dell art. 13 comma 1 lett. c) e art. 14 comma 1 lett. a), del D.lg. 358/1992 come sostituito dal D.lg. 402/1998, e pertanto: che la Ditta dallo stesso rappresentata ha avuto nel triennio 2002/2003/2004 il seguente fatturato globale. e l importo relativo alle forniture identiche a quelle oggetto di gara realizzato negli ultimi tre esercizi, è stato rispettivamente:..(indicare: importi, date, destinatari). - che l elenco delle principali forniture effettuate negli ultimi tre anni con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici e/o privati è il seguente. - di non trovarsi con altri concorrenti in gara in situazioni di controllo di cui all art. 2359 del codice civile, - di trovarsi con altri concorrenti in gara in situazioni di controllo diretto o come controllante o come controllato. - di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla sua esecuzione. - dichiara di accettare incondizionatamente tutte le norme e disposizioni contenute nel bando integrale, nel disciplinare di gara e nel capitolato speciale relativi alla fornitura in oggetto. - di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori. - di aver preso visione dei luoghi e nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sia sulla esecuzione dell appalto sia sulla 2
determinazione della propria offerta ed afferma esplicitamente fin d ora che nessuna riserva, di alcun genere, ha da formulare al riguardo; e di giudicare, pertanto remunerativa l offerta economica presentata. - di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dell appalto, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione od eccezione in merito. - di aver accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nell appalto, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione dello stesso. - di essere in regola con le norme che disciplinano gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/1999, e che la dimensione aziendale (numero dipendenti) è la seguente: (N.B.: DA CONTRASSEGNARE CON UNA X LA PARTE CHE INTERESSA ): DA 0 A 5 DA16 A 50 DA 6 A 15 DA 51 A 100 OLTRE - che il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di cui all art. 10, comma 1-quater, della legge 109/1994 e successive modificazioni è il seguente. - qualora partecipi come consorzio di cui all articolo 10, comma 1, lettere b) e c), della legge 11 febbraio 1994/109 e successive modificazioni: 1) per quali ditte consorziate il consorzio concorre (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato). In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell esecuzione dell appalto non possono essere diversi da quelli indicati. 2) di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio. - di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative ( indicare anche i seguenti dati: sede e numero di matricola di iscrizione INPS, INAIL, Cassa Edile) e di essere in regola con i relativi versamenti. N.B. Qualora la Ditta non fosse assoggettata all obbligo di iscrizione alla Cassa Edile, deve essere espressamente dichiarato); 3
- che il numero degli organici tecnici disponibili per l esecuzione dell appalto in oggetto presso l A.S.L. N. 2, in qualità di dipendenti della Ditta aggiudicataria, e le relative professionalità sono:.. - di applicare, in riferimento alle professionalità sopraindicate, il C.C.N.L. in vigore e gli accordi integrativi e precisamente.(indicare tipologia contrattuale); Ed inoltre, ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal decreto legislativo n.626/1994 e successive modifiche e/o integrazioni: - che l impresa è in possesso dell idoneità tecnico-professionale richiesta per l esecuzione delle installazioni delle apparecchiature oggetto della presente gara d appalto; - di aver provveduto a nominare il responsabile del servizio prevenzione e protezione aziendale. - che la forma prescelta del deposito cauzionale definitivo, che si impegna fin d ora a costituire in caso di aggiudicazione, è la seguente:. - dichiara di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (se, in quanto cooperativa, anche verso i soci), condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si esegue l appalto in oggetto, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la Ditta, nonché di rispettare le norme e le procedure previste in materia dalla legge 19 marzo 1990 n. 55, e successive modificazioni. - nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti: che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a. nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. - dichiara (la dichiarazione dei seguenti punti 1) e 2) va rilasciata da tutti i legali rappresentanti per Società, Consorzi e Cooperative, soci di s.n.c., accomandatari di s.a.s. e da tutti i direttori tecnici): 1) che non sono pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della L.27.12.1956 n.1423; 2) non è stata pronunciata nei suoi confronti sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del c.p.p. per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale. - che le opere che si intendono eventualmente subappaltare sono:. - di eleggere domicilio esclusivamente in Savona ad ogni effetto giudiziale e stragiudiziale; - di non essersi avvalsa di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui all art.1, comma 14, della legge n. 266/2002 (IN ALTERNATIVA 4
Dichiarazione con cui l'impresa indica di essersi avvalsa di piani individuali di emersione, ma che il termine di emersione si è concluso alla data di presentazione dell offerta). - di non trovarsi in una delle condizioni comportanti esclusione dalle pubbliche gare o di non aver subito l applicazione di una misura interdittiva prevista dal D.Lgs. 231/2001. - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria ex art. 17, comma 3, della legge 19 marzo 1990 N. 55 e.m.i.; - di non essersi reso colpevole di corruzione o frode a danno degli interessi finanziari della Comunità Europea o di riciclaggio dei proventi di attività illecite. - di non aver riportato una condanna definitiva per violazione di normativa in alcuna delle seguenti materie: ambientale, di parità di trattamento dei lavoratori, di appalti pubblici con riferimento ad accordi illeciti. FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di riconoscimento del sottoscrittore. (aut_gruppo_elettrogeno_2006) 5