L'ARTROPROTESI D'ANCA ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE Dott. Alessandro Masini Casa di Cura Paideia Via Vincenzo Tiberio 46 00191 Roma Tel.: 06330941 06330945100
L'artrosi e le altre patologie dell'anca si presentano inizialmente con un dolore persistente al gluteo ed all'inguine, che a volte si propaga nella regione anteriore e interna della coscia fino al ginocchio. Con il passare del tempo si manifesta anche una riduzione dei movimenti articolari e l'anca può presentarsi in modesta flessione, adduzione ed extrarotazione. Una articolazione come l'anca, sottoposta costantemente al peso corporeo, se è danneggiata, si presenta comunque dolente e con ridotta funzione. Tutto ciò rende difficoltosa la deambulazione, il salire e lo scendere le scale e altre azioni della vita quotidiana come provvedere all'igiene personale, infilare le calze, allacciarsi le scarpe, ecc. L'artroprotesi è spesso la soluzione che può ridonare una buona funzione in assenza completa di dolore, consentendo così al paziente di ritornare alla propria attività lavorativa e sociale. E' compito del medico specialista consigliare una adeguata preparazione all'intervento. Per una adeguata preparazione all'atto chirurgico sono necessari gli esami del sangue, l'elettrocardiogramma, la radiografia del torace e la visita anestesiologica; inoltre l'ematologo può prescrivere autosalassi o terapie farmacologiche a base di ferro, acido folico, eritropoietina, ecc., ed il cardiologo può richiedere ulteriori accertamenti o cure ritenuti necessari. Bisogna assolutamente smettere di fumare almeno 15-20 giorni prima del ricovero e sospendere le eventuali assunzioni di aspirina e di psicofarmaci almeno 7 giorni prima. Solo in casi del tutto eccezionali risulta necessario un trattamento fisioterapico pre-operatorio. Che cosa e' l'artroprotesi? Per artroprotesi si intende una articolazione interamente artificiale, in grado di non creare problemi di rigetto e di ridare una articolarità fisiologica in assenza di dolore. L'artroprotesi è composta di due parti, una femorale ed una acetabolare. La componente femorale è formata da una parte allungata, lo "stelo", che si fissa dentro il canale del femore, e da una "sfera", che sostituisce la testa del femore. Il cotile protesico, che si fissa nel bacino, ha la forma di una "cupola" di dimensioni adeguate ad alloggiare la testa della protesi. Esistono artroprotesi di vario tipo, ma tutte sono costituite di leghe metalliche (lega di titanio, lega di cromo-cobalto). Per le parti che devono articolarsi i materiali più usati sono il metallo per la testa ed il polietilene per la cupola. stelo cotile 2
Esistono due tipi di impianto protesico: quello cementato e quello non cementato. Pertanto si può realizzare : - artroprotesi cementata: il cemento plastico riempie ogni minimo spazio tra protesi e osso; - artroprotesi non cementata: la protesi viene fissata ad incastro nell'osso preparato preventivamente; la crescita di osso attorno alla protesi perfeziona la stabilità. L INTERVENTO Il chirurgo ortopedico sceglie il tipo di protesi più idoneo e il sistema di fissazione adatto al singolo paziente, non essendo stata dimostrata la superiorità assoluta di un sistema rispetto ad un altro. L'intervento può essere eseguito in anestesia generale o periferica. L'anestesista decide insieme al paziente, a seconda delle condizioni e delle necessità del paziente stesso, il tipo di anestesia da effettuare. Il recupero intra- e postoperatorio del sangue dipende dalle condizioni generali del paziente, dalla preparazione eseguita e dalle difficoltà previste. La via chirurgica attualmente più utilizzata è la postero-laterale; asportata la testa degenerata del femore si prepara l'alloggiamento in cui viene impiantato a pressione il cotile protesico; si applica quindi l'inserto in polietilene che serve a ridurre l'attrito; in rari casi si cementa un cotile in polietilene. Segue la preparazione del canale midollare e l'impianto dello stelo, scelto sulla base di accurati studi pre-operatori; lo stelo, attenendosi a criteri standardizzati, può essere retto, anatomico o cementato. Secondo di calcoli eseguiti pre-operatoriamente si assembla la testina, si riduce l'articolazione e si eseguono prove dinamiche in flessione ed estensione, in adduzione ed abduzione ed in intra ed extrarotazione. Si suturano i muscoli extrarotatori, si applica un drenaggio e si procede alla sutura dei vari piani. Si esegue infine una radiografia di controllo. All ingresso in ospedale, il paziente deve essere fornito di bastoni canadesi, di rialzo per il water, di calze elastiche antitrombotiche e di tutta la documentazione radiografica e clinica di cui è in possesso. DOPO L'INTERVENTO Nelle ore che seguono all intervento vi possono essere dei modesti dolori, ma il paziente è comunque aiutato a combatterli dall'infusione continua a goccia lenta di un farmaco antidolorifico. Subito dopo l'intervento si pone attenzione alla prevenzione della trombosi migliorando la circolazione del sangue sia con farmaci, sia con le calze elastiche, sia con la mobilizzazione precoce. Si invita il paziente ad effettuare delle contrazioni del quadricipite e dei glutei ed a mobilizzare frequentemente la caviglia. La terapia anticoagulante con calciparina viene proseguita per 40 giorni. 3
Fin dal primo giorno è importante il posizionamento corretto dell'arto inferiore, che deve essere mantenuto in estensione, abduzione e lieve rotazione esterna. Per mantenere l'arto in abduzione si utilizza, in posizione supina, un grosso cuneo divaricatore posto tra gli arti inferiori. In decubito laterale, consentito dopo la rimozione del drenaggio (in 2 a giornata), si utilizza un cuscino che mantenga gli arti divaricati in questa posizione. In 2 a - 3 a giornata il paziente viene messo in posizione eretta ed inizia a camminare dapprima con il deambulatore e poi con i bastoni canadesi, avendo cura di caricare parzialmente sul lato operato. Le sedute di chinesiterapia consistono in esercizi attivi del collo del piede e del ginocchio ed attiviassistiti dell'anca (figura n. 1) in modesta flessione; è comunque necessario evitare esercizi in adduzione, rotazione interna e flessione oltre i 90. Fig. 1 : esercizi di rinforzo muscolare per il quadricipite Tra la 5 a e la 7 a giornata il paziente viene dimesso con un appuntamento per un successivo controllo ambulatoriale. Prima della dimissione viene insegnato l'uso dei bastoni canadesi nella deambulazione, come salire e scendere dal letto, alzarsi e sedersi, il salire e lo scendere le scale e come comportarsi nelle attività della vita quotidiana. 4
Bisogna salire e scendere dal letto sempre dal lato non operato: quindi, in caso di intervento all'anca destra, si scenderà dalla parte sinistra e si risalirà dalla parte sinistra. Bisogna, nell'alzarsi e sedersi, aiutarsi con gli arti superiori per controllare il bacino ed evitare quindi movimenti a rischio come la flessione, l'adduzione e la rotazione interna. 5
Bisogna deambulare aiutandosi inizialmente con il deambulatore e successivamente appena sicuri delle proprie capacità con i bastoni canadesi. ALLA DIMISSIONE Una volta a casa il paziente deve utilizzare due bastoni canadesi per un carico graduale e progressivo fino al controllo ambulatoriale, dormire con un cuscino tra le gambe, indossare le calze elastiche per almeno 40 giorni ed eseguire gli esercizi di potenziamento muscolare già appresi durante il ricovero, in particolare per i glutei e per i muscoli della coscia (figure n. 2, 3, 4). Fig. 2: esercizi di rinforzo muscolare per il quadricipite e l'ileo-psoas 6
Fig. 3a : esercizi di rinforzo muscolare per gli abduttori eseguiti in ortostatismo. Fig. 3b:. ed in clinostatismo. Fig. 4 : esercizi di rinforzo muscolare per gli estensori Gli esercizi devono essere eseguiti più volte nel corso della giornata; è importante comunque evitare di stancarsi eccessivamente, ricordando che è meglio un giorno di inattività che fare il "passo più lungo della gamba". 7
posizione seduta scorretta posizione seduta corretta Il paziente deve continuare a non flettere l'anca oltre i 90, addurla e/o intraruotarla; pertanto deve sedersi solo su sedie alte, ad arti leggermente divaricati, senza mai accavallare le gambe, ed utilizzare un rialzo per il bidet e per il water. Durante i mesi successivi si va verso una progressiva normalizzazione, grazie ad un opportuno trattamento rieducativo che consenta di recuperare l'ampiezza dei movimenti e la forza muscolare. Dopo il primo controllo ambulatoriale clinico e radiografico (in genere ad 1 mese dall intervento) può essere utile usare la cyclette con sellino alto ed iniziare il nuoto. Si abbandonano quindi gradualmente la terapia antitrombotica, le calze elastiche ed i bastoni canadesi. Si torna pertanto ad una vita normale, con il solo limite di evitare di sottoporre l'impianto protesico ad un lavoro eccessivo od a stress inutili che ne ridurrebbero l'efficienza e la durata. 8
Per evitare flessioni dell anca mentre fa il bagno, usi una spugna con il manico lungo e una doccia. Il terapista le può mostrare come usare un sedile da doccia, o una sedia nella vasca da bagno o nel box doccia. Nel vestirsi farsi aiutare nell indossare le calze e usare un calzascarpe dal manico lungo per mettere le scarpe evitando così una eccessiva flessione e adduzione dell anca Utilizzare uno strumento per prendere oggetti che sono o troppo bassi o troppo alti. Cercare di mettere gli oggetti sempre ad altezza conveniente. Piccoli oggetti possono essere tenuti nelle tasche magari di un grembiule. Come passeggero assicurarsi che il sedile della macchina sia spostato tutto indietro. Appoggiarsi sul sedile utilizzandolo come supporto. Scivolare quindi posteriormente in posizione semireclinata e ruotare tutto il corpo e le gambe in posizione frontale. 9
L'efficienza dell artroprotesi e la sua affidabilità nel tempo è, infine, assicurata dalla precisa effettuazione di periodiche visite di controllo. Nessun sanitario è responsabile nei confronti di un paziente che non si sia sottoposto ad un preciso calendario di controlli, sia clinici che radiografici, che prevede le seguenti scadenze: - 1 mese - 3 mesi - 6 mesi - 1 anno dall'intervento. Successivamente i controlli clinici e radiologici dovranno essere effettuati ogni anno per tutta la vita o quando intervengano disturbi o situazioni particolari. La ricerca sui materiali e sui modelli ha reso molto affidabili e durature le artroprotesi attualmente in uso; tuttavia il movimento, anche se l'attrito è minimo, determina comunque usura e liberazione di detriti. In alcuni casi a compromettere l'efficienza dell'impianto, con conseguente mobilizzazione della protesi, è il rapporto tra l'osso (materiale vitale) e il metallo (materiale inorganico). La struttura dell'osso può variare negli anni per malattie o traumi e non offrire più una qualità idonea a mantenere stabilmente la protesi. Quindi è bene mantenersi in buona salute e, comunque, evitare all'impianto protesico degli stress eccessivi. Il paziente deve essere consapevole che la durata della protesi dipende in massima parte dall'uso che ne farà e dal suo modo di vivere. Il successo dell'intervento di artroprotesi deriva dagli indiscussi risultati che è capace di assicurare: recupero del movimento, assenza del dolore, ma soprattutto miglioramento della qualità della vita, con ripresa dell'attività lavorativa e della vita di relazione. Con ripresa della vita di relazione non si intende solo la capacità di poter interagire con il prossimo a fini lavorativi o produttivi, ma si intende, piuttosto, la possibilità di tornare ad una vita normale, pienamente attiva ed arricchita dalla ritrovata possibilità di partecipazione. L'intervento di artroprotesi, se ben preparato, ben condotto e ben eseguito, ridona all'individuo quell'integrità che il dolore e l'impotenza funzionale gli avevano tolto. Data intervento: / / Data prossimo controllo: / / Copyright 2016 -Riproduzione vietata ai sensi di legge Senza regolare autorizzazione, è vietato riprodurre questo documento anche parzialmente e con qualsiasi mezzo, compresa la fotocopia, anche per uso interno o didattico. 10