DATA ARRIVO (marca da bollo da 14,62 ) RIF. PRATICA Spett.le Parco Monte Barro Via Bertarelli,11 23851 Galbiate (LC) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA OPERE IL CUI IMPATTO PAESAGGISTICO E' VALUTATO MEDIANTE UNA DOCUMENTAZIONE SEMPLIFICATA (D.Lgs. 139 del luglio 2010) RICHIEDENTE Il sottoscritto (allegare copia del documento di identità in corso di validità) NOME.COGNOME... NATO/A a.il.. CODICE FISCALE.. RESIDENTE IN VIA.N. COMUNE DI C.A.P. In qualità di proprietario legale rappresentante della ditta.con sede a Tel.Fax mail. C.F./P.IVA Sindaco pro tempore del Comune di.. C.F./P.IVA CHIEDE AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA MEDIANTE PROCEDURA SEMPLIFICATA VARIANTE ALL AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA n. del rilasciata da
Relativamente all intervento: PROGETTISTA NOME.COGNOME... ISCRITTO ALL ORDINE DEI DI... CON NUMERO.. CODICE FISCALE.. STUDIO IN VIA.N..... COMUNE DI C.A.P. Tel.Fax mail. UBICAZIONE OPERA E/O INTERVENTO (allegare estratto CTR con indicazione esatta dell opera) COMUNE.. CAP... LOCALITA VIA.. DATI.CATASTALI. TIPOLOGIA DELL'OPERA E/O DELL'INTERVENTO:..... OPERA CORRELATA A: edificio area di pertinenza o intorno dell'edificio lotto di terreno strade corsi d'acqua territorio aperto DESTINAZIONE D'USO del manufatto esistente o dell'area interessata (se edificio o area di pertinenza) residenziale ricettiva/turistica agricolo altro...; USO ATTUALE DEL SUOLO (se lotto di terreno) urbano agricolo boscato naturale non coltivato altro...; Precedenti procedimenti/autorizzazioni insistenti sul mappale/edifcio:
.. CONTESTO PAESAGGISTICO DELL'INTERVENTO E/O DELL'OPERA: nucleo storico area periurbana territorio agricolo insediamento sparso insediamento agricolo area naturale MORFOLOGIA DEL CONTESTO PAESAGGISTICO: costa (bassa/alta) ambito vallivo versante montano altopiano/promontorio terrazzamento crinale NOTE DESCRITTIVE DELLO STATO ATTUALE DELL'IMMOBILE O DELL'AREA TUTELATA (Elementi o valenze paesaggistiche che interessano l'area di intervento, il contesto paesaggistico)...... DESCRIZIONE SINTETICA DELL'INTERVENTO E DELLE CARATTERISTICHE DELL'OPERA (dimensioni, materiali, colore, finiture, modalità di messa in opera, ecc.)... EFFETTI CONSEGUENTI ALLA REALIZZAZIONE DELL OPERA (ad esempio alterazione dell aspetto architettonico; alterazione dello skyline; alterazione percettiva del paesaggio - intrusione o ostruzione visuale -; interventi su elementi arborei e vegetazione; movimenti di terreno/sbancamenti)
... MITIGAZIONE DELL IMPATTO DELL INTERVENTO (qualificazione o identificazione degli elementi progettuali finalizzati a ridurre o migliorare l impatto del bene tutelato sui caratteri del contesto paesaggistico e dell area di intervento.... A tal fine dichiara che l intervento: rientra nella tipologia di opere di cui al D.Lgs 139/2010; riguarda le funzioni sub-delegate di cui all art. 80 comma 5 della Legge Regionale n. 12 del 11.03.2005 e s.m.i. per interventi. L intervento inoltre: ricade/non ricade in Siti Rete Natura 2000, ed è assoggettato/non è assoggettato a procedura di valutazione di incidenza di cui al DPR 357/1997 e alla DGR 7/14106 del 08.08.2003. è assoggettato/non è assoggettato ad altri vincoli, quali: Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile/area l autorità competente: non si è mai espressa si è espressa con provvedimento di n. del rilasciato da Chiede, infine, che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti al
procedimento venga fatta presso il Sig. residente a ( ) in via/piazza n. tel. fax e-mail Si allegano a corredo della domanda la relazione paesaggistica e gli elaborati di progetto come richiesto dalla normativa vigente, lì Il Richiedente In caso di dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di atto notorio, si richiama l attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Qualora dai controlli effettuati dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, riguardante la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto ai trattamenti dei dati personali, si informa che i dati personali acquisiti con riferimento alla pratica sono raccolti e trattati dal Consorzio Parco delle Orobie Bergamasche esclusivamente ai fini dell istruttoria dell intervento in oggetto. All interessato al trattamento sono garantiti i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs 196/2003. Detti diritti potranno essere esercitati nei confronti del Consorzio Parco delle Orobie Bergamasche, Via Camozzi 111 24121 BERGAMO, soggetto responsabile al trattamento dei dati, nella persona del Direttore., li Firma
Allegati da produrre in 5 copie: Documentazione di Progetto (Stato di fatto, Progetto e Sovrapposizioni, Relazione Tecnica) Documentazione fotografica (Le riprese devono permettere una vista di dettaglio dell area di intervento e una vista panoramica del contesto da punti dai quali è possibile cogliere con completezza le fisionomie fondamentali del contesto paesaggistico, le aree di intervisibilità del sito. Le riprese fotografiche vanno accompagnate da una allegato cartografico su cui evidenziare i punti di presa fotografica); Estratto dello strumento urbanistico vigente con estratto NTA; Estratti degli strumenti di pianificazione paesistica (PTR, PTC del Parco ) che evidenzino il contesto paesaggistico e l area di intervento; Attestazione del comune territorialmente competente di conformità dell intervento alle prescrizioni urbanistiche ed edilizie, o, in caso di intervento soggetto a dichiarazione di inizio attività, dalle asseverazioni di cui all articolo 23 del decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380.