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(da compilarsi a cura della ditta concorrente) SISTEMA: PORTATILE PER RADIOSCOPIA multidisciplinare (codice ramo CND: Z11039017); quantità di sistemi identici proposti nel lotto: 1 MODALITA DI COMPILAZIONE DELLA SCHEDA 1. La presente scheda va compilata in ogni sua parte dalla ditta concorrente ed inserita nel plico contenente la documentazione tecnica; nelle sezioni compilabili della scheda non è consentito rimandare alla consultazione di altri documenti senza fornire direttamente l informazione sintetica richiesta; l aggiudicatario avrà l obbligo di rispettare le indicazioni inserite nella presente scheda. 2. I punti della presente scheda che recano tra parentesi l indicazione requisito minimo impongono un vincolo al valore che deve essere inserito nello spazio compilabile, il cui soddisfacimento è condizione necessaria per la partecipazione alla gara. 3. Oggetto della presente scheda deve essere esclusivamente l apparecchiatura o il sistema di apparecchiature, componenti hardware/software ed accessori aventi le caratteristiche e le funzionalità la cui effettiva fornitura, insieme ai servizi offerti, è proposta al prezzo complessivo univocamente indicato nell offerta economica per la tipologia di apparecchiatura in questione; tutte le indicazioni inserite nella presente scheda dovranno pertanto essere coerenti con quelle inserite nella SCHEDA ECONOMICA corrispondente al lotto in questione. 4. Eventuale documentazione riguardante caratteristiche, funzionalità, prestazioni, componenti, pacchetti software, accessori, condizioni o servizi la cui fornitura è opzionale e non inclusa nel prezzo complessivo indicato nella SCHEDA ECONOMICA, va fornita in una busta chiusa separata recante sull esterno la scritta DOCUMENTAZIONE BENI/SERVIZI OPZIONALI NON INCLUSI NELL OFFERTA, che va a sua volta inserita nel plico contenente la documentazione tecnica. 5. Nel caso in cui esistano incongruità tra quanto dichiarato nella presente scheda e quanto riportato in altra documentazione presentata, varranno le condizioni più vantaggiose per l Azienda Committente. REFERENTE TECNICO DEL CONCORRENTE PER COMUNICAZIONI EVENTUALMENTE NECESSARIE NEL CORSO DELLA GARA: Sig.: tel/fax: email: cell: DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 1 di 20

PARTE I OGGETTO DELLA FORNITURA DESCRIZIONE DEL SISTEMA RICHIESTO: Il sistema richiesto, composto da un portatile per radioscopia completo di monitor e computer, dovrà essere idoneo ad utilizzi multidisciplinari; dovrà essere fornito nuovo di fabbrica e completo di ogni accessorio (carrello, supporti, adattatori, cavi di connessione, etc...) che sia necessario per la completa fruibilità delle prestazioni descritte nella presente scheda, ancorché non espressamente richiesto nel presente documento e/o esplicitamente incluso nell offerta economica. Ciascuno di tali accessori, se presente, dovrà rispondere pienamente alle norme vigenti nel settore elettromedicale. n è necessaria la fornitura del lettino paziente. ANNO DI IMMISSIONE SUL MERCATO DEL SISTEMA PRINCIPALE PROPOSTO IN OFFERTA: PRODUTTORE: MODELLO: CODICI CIVAB: Il sistema proposto consente l effettuazione delle seguenti prestazioni assistenziali? Diagnostica per immagini in interventi di Chirurgia Vascolare; Diagnostica per immagini in interventi di Chirurgia Ortopedica; Diagnostica per immagini in interventi di Chirurgia Generale; (Requisito minimo: sì) Il sistema proposto consente l effettuazione delle seguenti prestazioni assistenziali, ulteriori rispetto a quelle sopra elencate (descrivere le prestazioni): DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 2 di 20

1. Il sistema offerto è costituito dai componenti fisici elencati nelle tabelle sottostanti, tra i quali sono inclusi tutti i componenti necessari per effettuare le prestazioni richieste e quelle migliorative eventualmente offerte in gara, ed in ogni caso almeno: a. Masterizzatore DVD; (attenzione: i codici di identificazione dei componenti e/o delle apparecchiature di seguito elencati dovranno necessariamente coincidere con quelli riportati nel listino prezzi ufficiale aggiornato) N TIPOLOGIA DEL COMPONENTE PRODUTTORE MODELLO CODICE (CFR. LISTINO) CODICE CIVAB Q.TÀ 1 2 3 4 5 6 7 DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 3 di 20

N TIPOLOGIA DEL COMPONENTE PRODUTTORE MODELLO CODICE (CFR. LISTINO) CODICE CIVAB Q.TÀ 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 4 di 20

2. Il sistema offerto è dotato dei seguenti moduli software abilitati, immediatamente utilizzabili ed aventi le funzioni di massima indicate nei riquadri sottostanti, tra i quali sono inclusi tutti i moduli e le licenze necessari per effettuare le prestazioni richieste e quelle migliorative eventualmente offerte in gara, ed in ogni caso almeno: a. Software vascolare; b. Software per Ortopedia; c. DICOM store, DICOM query, DICOM worklist. 18 modulo software: codice: funzione: 19 modulo software: codice: funzione: 20 modulo software: codice: funzione: 21 modulo software: codice: funzione: DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 5 di 20

22 modulo software: codice: funzione: 23 modulo software: codice: funzione: 24 modulo software: codice: funzione: 25 modulo software: codice: funzione: 26 modulo software: codice: funzione: N.B.: i codici utilizzati nella parte I della presente scheda dovranno avere esatta corrispondenza con quelli che compaiono nel listino prezzi ufficiale aggiornato, nella scheda dell offerta economica e, in caso di aggiudicazione, nella bolla di consegna. Nell elenco vanno inseriti anche i componenti/moduli a costo nullo. Nell eventualità in cui la configurazione di ciascuna apparecchiatura (proposta al prezzo indicato nell offerta economica) prevedesse un numero di componenti e/o di moduli software superiore a quello previsto nella presente scheda compilabile, la ditta concorrente ha la possibilità di inserire uno o più fogli integrativi tra questa pagina e la successiva, utilizzando a tale scopo come base compilabile una copia delle tabelle di cui alla parte I della presente scheda; analogamente si potrà operare per altre tabelle inserite nella presente scheda (ad es. quelle relative al costo di utilizzo). Nell eventualità invece che le righe destinate alle spiegazioni delle funzionalità dei componenti o moduli non fossero sufficienti, si può integrare le spiegazioni includendo documentazione apposita nella busta contenente la documentazione tecnica aggiuntiva riguardante la configurazione inclusa nell offerta. DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 6 di 20

PARTE II CONDIZIONI DI FORNITURA 3. La ditta aggiudicataria è disposta ad eseguire a sue spese l installazione a norma della fornitura nei locali di destinazione (reparti operatori dell Azienda Policlinico Umberto I di Roma)? (Requisito minimo: sì) 4. La ditta aggiudicataria è disponibile ad effettuare la consegna della fornitura entro giorni consecutivi a decorrere dalla trasmissione, da parte della U.O.S. Acquisizione Attrezzature Elettromedicali del Committente, dell ordine di fornitura; (Requisito minimo: non oltre 60 giorni consecutivi); 5. Il referente della Ditta, in caso di aggiudicazione, per il postgara (consegna, installazione e collaudo), sarà il Sig. cell. fax 6. E prevista, contestualmente alla consegna, la fornitura dei manuali d uso in lingua italiana in duplice copia e dei manuali di servizio e manutenzione, su supporto cartaceo ed informatico? (Requisito minimo: sì) 7. E prevista la formazione all uso del personale sanitario utilizzatore dell apparecchiatura (da ripetersi una volta l anno se richiesto dal Committente) e, contestualmente al collaudo, l esposizione delle caratteristiche tecniche e funzionali dell apparecchiatura al personale tecnico del Committente da parte di uno specialista tecnico di prodotto? (Requisito minimo: sì) Modalità e durata di svolgimento della formazione: DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 7 di 20

PARTE III CONDIZIONI DI ASSISTENZA TECNICA 8. Durata della garanzia full risk: mesi (Requisito minimo: almeno 24 mesi) 9. La garanzia full risk copre indifferentemente guasti e danni di tutti i componenti e gli accessori del sistema nessuno escluso, senza implicare alcun costo aggiuntivo per chiamata, manodopera e parti di ricambio per un numero illimitato di interventi di manutenzione correttiva e per qualsiasi causa del guasto/danno, eccetto il caso di danno doloso? (Requisito minimo: sì) 10. Intervallo di tempo massimo garantito tra la ricezione della chiamata e l effettuazione della prima visita di un tecnico presso il sito di installazione dell apparecchiatura durante il periodo di validità della garanzia: ore lavorative; (Requisito minimo: non superiore a 16 ore lavorative) 11. L attività di manutenzione in garanzia sarà effettuata dalla ditta avente sede in: ; numero di tecnici in servizio presso il centro di assistenza tecnica: ; 12. Numero di interventi di manutenzione programmata previsti per ogni anno di validità della garanzia: /anno; (Requisito minimo: non inferiore a 1) 13. Descrizione dettagliata di un intervento di manutenzione programmata: DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 8 di 20

14. nel caso in cui, durante il periodo di validità della garanzia, un guasto renda inutilizzabile (anche parzialmente) l apparecchiatura per più di giorni consecutivi calcolati dalla data di prima visita, il servizio di assistenza tecnica provvederà a fornire un identica apparecchiatura sostitutiva fino alla riconsegna dell apparecchiatura riparata. (requisito minimo: al max. 14 giorni consecutivi). 15. Periodo di disponibilità, su richiesta del Committente, del servizio di manutenzione e dell insieme completo di parti di ricambio dell apparecchiatura, a decorrere dalla data del collaudo: (Requisito minimo: non inferiore a 10 anni) anni 16. E prevista la certificazione, a seguito di ogni intervento di manutenzione correttiva, della funzionalità e della sicurezza dell apparecchiatura: (Requisito minimo: sì) 17. Alla scadenza del periodo di garanzia offerta, la ditta è disponibile a stipulare (con il Committente o con soggetti terzi individuati dal committente ed aventi con il committente rapporto contrattuale) un contratto triennale di assistenza tecnica postgaranzia fullrisk alle stesse condizioni previste per l assistenza in garanzia. Il canone annuo di tale contratto è pari al % dell importo complessivo indicato nella SCHEDA ECONOMICA presentata in offerta insieme alla presente scheda (Requisito minimo: sì al massimo 10 %) 18. Nel caso in cui, entro il periodo di 10 anni a decorrere dal collaudo dell apparecchiatura con esito positivo, il produttore emetta un atto di richiamo o altro provvedimento equivalente, dovuto a problemi di funzionalità e/o sicurezza sulla stessa dovuti a difetti progettuali o di produzione, l aggiudicatario si impegna a fornire entro 14 giorni lavorativi dalla data dell atto un apparecchiatura sostitutiva dotata delle medesime funzionalità e caratteristiche e mantenerla residente presso il committente fino al rientro dell apparecchiatura originaria e comunque fino al decimo anno compiuto dal collaudo? (Requisito minimo: sì) DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 9 di 20

PARTE IV COSTI DI UTILIZZO 19. Consumo medio di potenza elettrica nelle diverse modalità di funzionamento: medio: modalità : W ; VA massimo: modalità : W ; VA 20. altri materiali/prodotti connessi all utilizzo dell apparecchiatura e necessari per l effettuazione delle prestazioni richieste dal c.s.g. o di ulteriori prestazioni offerte: (ad es: carta necessaria per la stampante) 1. Tipologia prodotto: monouso; poliuso (n utilizzi); monopaziente; sterilizzabile; ricaricabile altro: quantità mediamente necessaria per una prestazione assistenziale: esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è possibile utilizzare anche materiali prodotti da ditte diverse; non esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è necessario utilizzare il materiale codice prodotto in esclusiva da ; in questo caso, il costo per unità di prodotto che verrà praticato al committente in caso di aggiudicazione, espresso in valore percentuale rispetto all importo complessivo di aggiudicazione di cui alla SCHEDA ECONOMICA, è del %. 2. Tipologia prodotto: monouso; poliuso (n utilizzi); monopaziente; sterilizzabile; ricaricabile altro: quantità mediamente necessaria per una prestazione assistenziale: esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è possibile utilizzare anche materiali prodotti da ditte diverse; non esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è necessario utilizzare il materiale codice prodotto in esclusiva da ; in questo caso, il costo per unità di prodotto che verrà praticato al committente in caso di aggiudicazione, espresso in valore percentuale rispetto all importo complessivo di aggiudicazione di cui alla SCHEDA ECONOMICA, è del %. DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 10 di 20

3. Tipologia prodotto: monouso; poliuso (n utilizzi); monopaziente; sterilizzabile; ricaricabile altro: quantità mediamente necessaria per una prestazione assistenziale: esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è possibile utilizzare anche materiali prodotti da ditte diverse; non esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è necessario utilizzare il materiale codice prodotto in esclusiva da ; in questo caso, il costo per unità di prodotto che verrà praticato al committente in caso di aggiudicazione, espresso in valore percentuale rispetto all importo complessivo di aggiudicazione di cui alla SCHEDA ECONOMICA, è del %. 4. Tipologia prodotto: monouso; poliuso (n utilizzi); monopaziente; sterilizzabile; ricaricabile altro: quantità mediamente necessaria per una prestazione assistenziale: esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è possibile utilizzare anche materiali prodotti da ditte diverse; non esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è necessario utilizzare il materiale codice prodotto in esclusiva da ; in questo caso, il costo per unità di prodotto che verrà praticato al committente in caso di aggiudicazione, espresso in valore percentuale rispetto all importo complessivo di aggiudicazione di cui alla SCHEDA ECONOMICA, è del %. 5. Tipologia prodotto: monouso; poliuso (n utilizzi); monopaziente; sterilizzabile; ricaricabile altro: quantità mediamente necessaria per una prestazione assistenziale: esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è possibile utilizzare anche materiali prodotti da ditte diverse; non esiste un mercato concorrenziale per la fornitura del materiale: è necessario utilizzare il materiale codice prodotto in esclusiva da ; in questo caso, il costo per unità di prodotto che verrà praticato al committente in caso di aggiudicazione, espresso in valore percentuale rispetto all importo complessivo di aggiudicazione di cui alla SCHEDA ECONOMICA, è del %. (utilizzare altri fogli fotocopiando i presenti se non sufficienti) DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 11 di 20

PARTE V RISPONDENZA A NORME E DIRETTIVE 21. Il sistema principale offerto è dotato di marcatura CE ai sensi della direttiva 93/42/EEC e ss.mm.ii.? (Requisito minimo: sì) 22. L apparecchiatura (o, nel caso di sistema elettromedicale, ciascuno dei dispositivi medici che compongono il sistema) è provvista di protezioni da sovracorrente come previsto dalla norma 62.5? (Requisito minimo: sì) 23. Le protezioni da sovracorrente, se presenti, sono accessibili dall esterno? DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 12 di 20

PARTE VI CARATTERISTICHE GENERALI DEL SISTEMA OFFERTO 24. il sistema è monofase; trifase; il sistema è dotato di n spine del tipo (requisito minimo: tutte le spine devono essere compatibili con gli impianti utilizzati in Italia); il sistema verrà fornito senza spina, in quanto sarà allacciato all impianto elettrico in modo permanente. 25. Il sistema, nel caso possa esportare dati, ha un uscita verso rete cablata di tipo ethernet con porta RJ45 oppure dispone di connettività wifi? Specificare il tipo: Ethernet Fast Ethernet Giga Ethernet wifi 26. Nel caso sia possibile esportare file dal sistema, i file sono in formato non proprietario? Se si, specificare il formato: 27. È possibile esportare dati o immagine tramite USB? 28. Nel caso in cui il sistema sia connesso fisicamente o funzionalmente ad un computer: a. quest ultimo dispone di un sistema d integrazione della rete sviluppato secondo le specifiche HL7? Specificare la versione: b. Il software di gestione del sistema è sviluppato secondo un architettura S.O.A.? c. Il sistema di archiviazione dei dati è basato su Data Base relazionale di tipo ORACLE o compatibile? Se si, specificare la versione: DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 13 di 20

d. Specificare l architettura di rete del sistema: WEB client/server e. Specificare il sistema operativo delle applicazioni server: 29. Dimensioni e peso del sistema completo dei componenti necessari al suo utilizzo (se il sistema è composto da più apparecchiature fisicamente separabili, specificare per ognuna di esse dimensioni e peso): 30. Il sistema, in tutti i suoi componenti, è dotato di rotelle per il trasporto? (Requisito minimo: sì) le rotelle sono integrate nel sistema; per il trasporto si può utilizzare il carrello descritto nella parte I; 31. Spazio necessario per l alloggiamento ed il funzionamento del sistema: DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 14 di 20

PARTE VII CARATTERISTICHE TECNICHE PECULIARI DEL SISTEMA OFFERTO parametro requisito minimo descrizione valore incluso nell'offerta applicazioni cliniche almeno le seguenti: Chirurgia Generale, Ortopedica, Vascolare. elenco dei movimenti motorizzati innalzamento verticale motorizzato caratteristiche eventuale sistema di anticollisione sistema di spingicavi integrato nelle ruote dimensioni e peso del generatore (se non integrato nell'arco a "C") (mm): l x p x h GEOMETRIA DEL SISTEMA presenza di geometria isocentrica (specificare caratteristiche) rotazione attorno all'asse longitudinale rotazione attorno all'asse trasversale rotazione attorno all'asse verticale escursione longitudinale (cm) escursione verticale (cm) distanza fuocointensificatore (cm) non inferiore a 65 spazio libero tra intensificatore e tubo RX (cm) profondità dell'arco (cm) almeno 60 sì sì DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 15 di 20

SORGENTE RX tipologia di anodo rotante dimensione delle macchie focali tensione nominale capacità termica anodica (khu) dissipazione termica anodica (khu/min) capacità termica complesso radiogeno (khu) dissipazione termica del complesso radiogeno senza raffreddamento forzato (khu/min) dissipazione termica totale del complesso radiogeno/monoblocco con eventuale raffreddamento forzato (khu/min) periodo di tempo, misurato in condizioni standard (100 kv, 10 ma), in cui il sistema eroga continuativamente prima dell'intervento dell'allarme riscaldamento (minuti) presenza di scambiatore termico e relative caratteristiche filtrazione inerente (mm Al) filtrazione aggiuntiva (mm Al) filtrazione totale (mm Al) descrizione del sistema di collimazione potenza del generatore (kw) almeno 7,5 kw frequenza del generatore (khz) range di tensione (kv) range corrente in scopia (ma) range corrente in scopia pulsata (ma) range corrente in scopia digitale per acquisizione dinamica (ma) minima larghezza dell'impulso (ms) campi dell'intensificatore (pollici) risoluzione per ciascuno dei tre campi al centro (pl/mm) GENERATORE INTENSIFICATORE DI BRILLANZA multicampo, campo massimo da circa 12" DQE caratteristiche della griglia DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 16 di 20

CATENA TELEVISIVA tipologia della telecamera dimensioni matrice di acquisizione della telecamera numero di bit della matrice di acquisizione della telecamera almeno 1024x1024 banda passante (MHz) range dinamico (db) SISTEMA DI MEMORIZZAZIONE, ELABORAZIONE E VISUALIZZAZIONE caratteristiche del database pazienti rotazione e ribaltamento dell'immagine capacità di memorizzazione di immagini su RAM (specificare risoluzione) capacità di memorizzazione di immagini statiche (specificare risoluzione) capacità di memorizzazione di immagini dinamiche (specificare n imm/sec massimo e risoluzione) Massimo n imm/sec: almeno 12,5 numero monitor inclusi nell'offerta sistema per la visualizzazione del posizionamento dei diaframmi senza presente necessità di esposizione radiologica immagine monitor a colori o in bianco/nero dimensione dell'area utile all'immagine sul monitor (pollici) tecnologia del monitor risoluzione del monitor luminosità del monitor (cd/m2) contrasto del monitor touchscreen altezza variabile dei monitor DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 17 di 20

GESTIONE DELLA DOSE sistema di visualizzazione della dose presente sistema di stampa della dose descrizione di eventuali sistemi automatici di riduzione della dose metodo di valutazione del prodotto areadose DAP (calcolato o misurato) con descrizione del processo di misurazione presente DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 18 di 20

SOFTWARE pacchetti inclusi nell'offerta: specificare identificativi e caratteristiche Almeno i seguenti: SW dedicati per applicazioni di Chirurgia Generale, Ortopedica, Chirurgia Vascolare. Sottrazione immagine. DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 19 di 20

FUNZIONALITA' AGGIUNTIVE descrizione di tutte le modalità di acquisizione dell'immagine presenti possibilità di visualizzare lo stato termico del tubo durante il funzionamento _ zoom & roam, specificare caratteristiche _ memorizzazione dell'ultima immagine inversione in negativo dell'immagine descrizione di eventuali programmi automatici di impostazione dei parametri di esposizione ACCESSORI INCLUSI NELL'OFFERTA sistema di centraggio non radiativo presente portacassette telecomando per i monitor DATA / / TIMBRO E FIRMA Pagina 20 di 20