MARCA DA BOLLO Tariffa vigente ATS DI BRESCIA U.O. ASSISTENZA FARMACEUTICA Viale Duca degli Abruzzi, 15 25124 BRESCIA OGGETTO : domanda d autorizzazione al trasferimento della titolarità da farmacista a farmacista. Il/la sottoscritto/a dr./dr.ssa.. nato/a a.... il..... C.F./P.IVA... Residente a via.... n..., consapevole di quanto disposto dalla normativa vigente in materia, CHIEDE il riconoscimento della titolarità della farmacia... Sede n. del Comune di ubicata in via. N. A tal fine allega la seguente documentazione: Copia autentica dell atto pubblico di acquisto (atto pubblico o scrittura privata); Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, atta a comprovare l assenza di situazioni di incompatibilità con la condizione di titolare (modulo n. 1); Dichiarazione sostitutiva di certificazione atta a comprovare l iscrizione all Albo Provinciale dei Farmacisti con estremi di Laurea e Abilitazione, la residenza (modulo n. 2); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione penale (modulo n. 3); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione antimafia (modulo n. 4); Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla camera di commercio industria artigianato agricoltura (modulo 5) Ricevuta di versamento della tassa di concessione nella misura della vigente Legge Regionale (Decreto L.vo n. 230 del 22/06/1991) da effettuare su c/c postale n. 669200 intestato alla Tesoreria della Regione Lombardia, indicando come causale tassa di concessione farmacia sede n. del Comune di.. Tassa non dovuta se la farmacia è rurale sussidiata; Documentazione relativa ai locali della farmacia: Planimetria dei locali datata e firmata in originale da tecnico abilitato e dal titolare/direttore della farmacia, in scala 1:100, con indicati i rapporti aereo-illuminanti, le destinazioni d uso dei singoli locali, le sezioni, le vie di fuga e l accessibilità ai portatori di handicap; Dichiarazione a firma del titolare/direttore del numero di addetti contemporaneamente presenti durante l attività lavorativa in farmacia; Certificato di conformità impianto elettrico (L. n. 46/90, DPR 447/91); Certificato di agibilità; Marca da bollo di 16,00 per il rilascio della copia autentica della Determinazione dirigenziale di riconoscimento della titolarità; Fotocopia carta d identità.,. (luogo) (data) IL TITOLARE. (firma) Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo nr. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (firma).
Modulo n. 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.) IIl/la sottoscritto/a (cognome e nome) Nato a (prov. ) il Residente a (prov. ) Via n. Indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) fax ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art.75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA sotto la propria responsabilità: di non essere titolare né gestore provvisorio di farmacia, né direttore responsabile o collaboratore presso altra farmacia; di non esplicare attività nel settore della produzione, intermediazione ed informazione scientifica del farmaco; di non essere in rapporto di lavoro subordinato con enti pubblici o privati; di essere titolare della farmacia sede n. del Comune di.. e di aver trasferito la titolarità in data.. di essere collaboratore presso la farmacia... e di aver rassegnato le dimissioni in data... Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l Azienda Sanitaria Locale di Brescia; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003. Firma del dichiarante... Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Modulo predisposto da Azienda Sanitaria Locale di Brescia Decreto D.G. n. 244 del 08/05/2013
Modulo n. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Nato a (prov. ) il Residente a (prov. ) Via n. Indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) fax Ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA Di essere in possesso della Laurea in..... conseguita presso l Università di..... in data... Di essere abilitato all esercizio della professione di avendo superato l esame di stato presso l Università di.. nell anno. Di essere iscritto all Albo provinciale dell Ordine dei farmacisti di dal al n... Di essere residente a.... in via.... N.. Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l Azienda Sanitaria Locale di Brescia; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione ; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003.,. (luogo) (data) il Dichiarante. (firma) La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi. Modulo predisposto da Azienda Sanitaria Locale di Brescia Decreto D.G. n. 244 del 08/05/2013
Modulo n. 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Nato a (prov. ) il Residente a (prov. ) Via n. Indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) fax Ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l Azienda Sanitaria Locale di Brescia; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione ; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003.,. (luogo) (data) il Dichiarante. (firma) La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi. Modulo predisposto da Azienda Sanitaria Locale di Brescia Decreto D.G. n. 244 del 08/05/2013
Modulo n. 4 - Comunicazione antimafia Autocertificazione nei casi di cui all'art. 89 del D.Lgs 159/2011 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.) Io sottoscritt_ (nome e cognome)... CF.... nat_ a (Prov. ) il. residente a in Via/n. Civico..... in qualità di... della Ditta...... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.,. (luogo) (data). firma leggibile del dichiarante (*) (*) Ove il richiedente è una società l'autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, soci, sindaci, direttori tecnici e procuratori. N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all autorità giudiziaria.
Modulo n. 5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (resa ai sensi dell art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000) Il/La sottoscritt nat a il residente a via nella sua qualità di dell Impresa D I C H I A R A che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di con il numero Repertorio Economico Amministrativo Denominazione: Forma giuridica: Sede: Codice Fiscale: Data di costituzione: CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica: COLLEGIO SINDACALE Numero sindaci effettivi: Numero sindaci supplenti
OGGETTO SOCIALE TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA DIRETTORI TECNICI (OVE PREVISTI) COGNOME NOME LUOGO E DATA CARICA NASCITA SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI
SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA SEDI SECONDARIE E UNITA LOCALI Dichiara, altresì, che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna., il IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.