Programmazione di impianti nella zona estetica utilizzando un nuovo sistema di navigazione 3D

ricerca clinica Programmazione di impianti nella zona estetica utilizzando un nuovo sistema di navigazione 3D Roberto Rossi, DDS, MScD Università di Roma Regina Santos Morales, DMD Libero professionista, Makati City, Philippines Massimo Frascaria, DDS, PhD Università di L Aquila Riccardo Benzi, MD, DDS Libero professionista, Vigevano, Milano Nino Squadrito, CDT Lab. Golden Smile, Genova Correspondence to: Roberto Rossi Torre San Vincenzo 2, 16121 Genova; Tel: +390105958853; Fax: +390103460429; E-mail: drrossi@mac.com 172

rossi e coll. Abstract L implantologia guidata si sta affermando come uno strumento clinico importante in terapia impiantare. Recentemente è stata fondata un Accademia di Implantologia Guidata (CAI Academy) a conferma dell importanza di questa nuova disciplina. Il mercato oggi offre numerosi e diversi sistemi per la pianificazione chirurgica e protesica di casi implantari. Questi sistemi forniscono al team di chirurgo e protesista gli strumenti necessari a pianificare i casi e consentono loro di completare una riabilitazione fissa nella stessa giornata in cui viene eseguita la chirurgia, in maniera minimamente invasiva e in maniera prevedibile. Questo articolo valuta l utilizzo di questo tipo di pianificazione in zona estetica, dove la perfezione è necessaria. (Eur J Esthet Dent 2010;5:172 188) 173 VOLUME 055 NUMBER 02 SUMMER Summer 2010

ricerca clinica Introduction La terapia implanto protesica si è evoluta nel tempo da una pratica per trattare pazienti completamente edentuli a una terapia molto più complessa e sofisticata che consente la sostituzione estetica dei denti mancanti. La pianificazione di casi implantari coinvolge l interazione del chirurgo, del protesista e del tecnico di laboratorio. Fino a poco tempo fa, il paziente veniva visitato, venivano rilevati i modelli di studio sui quali venivano fatti dei set-up e delle cerature diagnostiche che poi venivano testate in bocca al paziente, per valutare l impatto estetico e funzionale del progetto protesico. Il paziente veniva poi sottoposto a esame tomografico con una dima radiopaca per poter validare la fattibilità del progetto protesico e chirurgico. L evoluzione delle immagini digitali ha introdotto valutazioni tridimensionali del cranio dei pazienti, e i dati archiviati in formato DICOM possono essere acquisiti e studiati con l aiuto di software dedicati alla pianificazione della fase chirugica e del conseguente restauro protesico. 1-3 Nel 2000, l Accademia Europea di Osteointegrazione, e più tardi, nel 2002, l Accademia Americana di Chirurgia Orale e Maxillo-Faciale raccomandavano il CT scan come sistema preferenziale e sicuro in diagnosi implantare. 4,5 Questo sistema utilizza una diagnostica tridimensionale, che è la fondamenta dell implantologia guidata. Attualmente il mercato ci offre apparecchi tomografici digitali volumetrici (DVT) e tomografi a basso dosaggio che consentono l archiviazione dei dati in formato DICOM. Queste apparecchiature espongono il paziente a dosaggi di radiazioni molto bassi quando paragonati a tomografi tradizionali. Schulze e Coll. nel 2004, ha comparato i livelli di assorbimento di radiazioni di Tac tradizionali e tomografi volumetrici concludendo che un esame volumetrico esponeva il paziente a una dose di raggi 2/3 inferiori a quella di un CT scan spirale. 6 Inoltre, il dosaggio di raggi assorbito con la DVT ammonta a 56,5 microsv. Questo è da due a quattro volte superiore al dosaggio ricevuto durante un esame Ortopantografico. Per questa ragione, oggi, la tecnologia tridimensionale rappresenta lo stato dell arte in chirurgia implantare guidata anche a causa del basso dosaggio di irradiazione del paziente che richiede 7. L evoluzione delle tecnologie digitali ci ha portato a nuovi aspetti strategici nella pianificazioni di terapie implanto-protesiche, con effetti interessanti sull implantologia computer assistita. Le recenti evoluzioni delle tecnologie CAD/CAM e la fabbricazione di prototipi in tempo rapido, hanno fornito nuove e diverse soluzioni ai clinici, a costi elevati o contenuti, consentendo di trasferire un progetto virtuale nella bocca dei pazienti. Questo articolo presenta una nuova tecnologia ibrida per pianificare casi di chirurgia guidata che si propone come alternativa alle tecniche CAD/CAM già presenti sul mercato. Questa tecnologia ha costi più contenuti rispetto ad altri sistemi di navigazione presenti sul mercato e si basa sull utilizzazione di una CT scan prechirurgica. Il sistema integrato hardware/software descritto è stato sviluppato per offrire un alternativa autonoma al team odontoiatrico. Questo sistema consente la creazione di guide chirurgiche economiche e sicure ove trasferire in maniera precisa e fedele il 174

rossi e coll. Fig 2 La mascherina diagnostica e il sistema fiduciario. Fig 1 L apparecchiatura IPS. progetto virtuale creato con il software di simulazione MIP (Micerium Implant Positioning, Micerium, Avegno, Genova). Il progtto IPS Il progetto IPS (Implant Positioning System) introduce un nuovo sistema ad approccio, ibrido basato sul computer e sull uso del modello in gesso, indipendente ed economico che consente di pianificare e inserire impianti dentali. Il sistema integrato è formato dalle seguenti componenti: un apparato meccanico di puntamento con sei gradi di libertà dotato di dispositivi di regolazione di alta precisione (1/100 mm e 1/6 grado) che consente di trasferire direttamente sui modelli in gesso, tutte le informazioni spaziali relative alla posizione e alla traiettoria di ogni singola fixture implantare pianificata attraverso l uso del software MIP. Il controllo della posizione avviene all interno dello spazio definito da un sistema cartesiano a sei assi indipendenti, attraverso tre movimenti lineari di traslazione (x, y, z) e tre movimenti angolari (dx, dy, dz) (Fig. 1); un marcatore radiografico (fiducial system) costituito da un cilindro di titanio di forma e dimensione nota, rigidamente inserito e bloccato nella mascherina radiografica. Questo permette di stabilire un sistema di riferimento e di coordinate comuni tra la struttura anatomica mascellare oggetto dello studio e l esame diagnostico 3D effettuato (Fig. 2); un metodo computerizzato che riallinea il pacchetto di immagini DICOM lungo l asse predefinito dal fiducial system che consente di ottenere una corrispondenza geometrica precisa tra il modello anatomico, quello ricostruito al computer, e i modelli in gesso del paziente nelle posizione corretta tridimensionale. 175

ricerca clinica Fig 3 Gli impianti del diametro e della lunghezza corretta sono scelti in base all anatomia di ogni singolo sito. un software di pianificazione tridimensionale interattivo (MIP, Micerium Implant Planning, Micerium, Avegno, Genova) (Fig. 3); un puntatore laser che consente il posizionamento rapido e preciso del modello in gesso sulla base IPS per il trasferimento della posizione degli impianti; un sistema per costruire e riposizionare le dime chirurgiche. Sistema operativo Il protesista, l odontotecnico e il chirurgo preparano il caso, studiando i modelli attraverso un set-up secondo quella che dovrebbe essere la posizione ideale da un punto di vista protesico degli elementi dentali. Questo set-up fornirà un punto di riferimento sulla cresta ossea per ogni singolo impianto. Questa pianificazione viene trasferita su una mascherina radiografica diagnostica che trasferisce il progetto protesico sulla CT scan. Il sistema di riferimento e di coordinate comuni (fiducial system) è rappresentato da una cannula lunga 10 mm e larga 2 mm, posizionata esattamente con lo stesso orientamento (isoparallelismo) degli assi protesici di riferimento ricavati a livello dei denti radiopachi. L asse del sistema fiduciario e la sua marcatura grafica sul modello in gesso assegna il valore zero agli assi cartesiani. Il paziente porta questa mascherina diagnostica (che viene stabilizzata con un indice in silicone) durante l esame CT scan. Dopo l esecuzione della CT scan, i tagli assiali vengono registrati in formato DICOM e riportati allo studio dentistico. Il team inserisce i dati nel sistema e riallinea le immagini utilizzando la funzione dedicata nel software. Questa manovra prepara il sistema in modo che le immagini assiali siano esattamente perpendicolari all asse 176

rossi e coll. Fig 4a Visione preoperatoria dell incisivo centrale, visione vestibolare. Fig 4b Visione preoperatoria dell incisivo centrale, visione palatale che dimostra il rigonfiamento dei tessuti molli. Fig 4c Radiografia preoperatoria. Fig 4d Linea del sorriso della paziente. del marker (asse protesico) realizzato per fresatura nella dima diagnostica. A questo punto la pianificazione chirurgica avverrà in un sistema che è allineato al set di assi che sono in relazione al sistema fiduciario. Una volta che si è completata questa manovra, l odontotecnico potrà riprodurre e trasferire la posizione degli impianti nel modello maestro. Attraverso l uso del software MIP il chirurgo valuterà la presenza o meno dell osso alveolare nei siti da lui selezionati, annotando deiescenze, concavità, posizione dei seni mascellari, dei nervi alveolari inferiori e tutte le caratteristiche anatomiche che potrebbero interferire con la sicurezza della procedura. A questo punto il chirurgo effettuerà la chirurgia virtuale con l aiuto del software. Una volta che la progettazione è completata dal chirurgo, dal protesitsa e dall odontotecnico, il programma produce un rapporto per il laboratorio contenente tutti i dati e le coordinate tridimensionali riguardanti ogni singolo impianto con tutti i valori in termine di traslazione lineare (x, y, z) e angolare (dx, dy, dz) calcolati nel rispetto dei riferimenti previsti dal protocollo MIP-IPS. 177

ricerca clinica a b c Fig 5 (a) Estrazione atraumatica dell incisivo, (b) dente estratto che mostra una radice molto corta e tessuto di granulazione. (c) Visione occlusale dell alveolo riempito con il materiale da innesto. Fig 6 Protesi parziale rimovibile inserita per supportare i tessuti molli e per sigillare il sito estrattivo. Studio del caso Una paziente donna di 28 anni si presentò con un incisivo centrale superiore destro apparentemente sano nella zona vestibolare (Fig. 4a). Nella zona palatale lo stesso dente esibiva infiammazione e fastidio intermittente (Fig. 4b). L anamnesi remota riporta su questo dente una terapia endodontica eseguita 10 anni fa, e due successivi tentativi di apicectomia evidenziabili nella radiografia periapicale (Fig. 4c). La paziente ha un sorriso molto ampio che mette in mostra tutti i denti e al tempo espresse il desiderio di mantenere l estetica dentale e dei tessuti parodontali il più inalterata possibile (Fig. 4d). Il piano di trattamento divenne essenziale in questo caso per progettare la sostituzione di questo dente non recuperabile senza alterare l estetica del sorriso. Il piano di trattamento venne discusso e accettato dalla paziente. Dopo infiltrazione locale con lidocaina al 2% il dente venne estratto in maniera atraumatica, cercando di evitare tensioni sulla corticale ossea vestibolare. Il dente aveva una radice piuttosto corta a causa delle precedenti apicectomie, il tessuto di granulazione associato alla radice vene rimosso accuratamente e l al- 178

rossi e coll. a b Fig 7 (a,b) Visioni vestibolari e occlusali dimostrano il mantenimento dei tessuti molli e la preservazione delle papille interdentali. (c) la radiografia periapicale dimostra a 6 mesi un ottima integrazione del materiale da innesto. c veolo post estrattivo disinfettato e riempito con un innesto di osso cortico-spongioso di origine suina (Biol Gen-oss, Tecnoss Dental, Torino) e sigillato con spugne di fibrina imbevute con sangue della paziente (Fig. 5). Per cercare di supportare i tessuti molli veniva consegnato alla paziente un provvisorio rimovibile che aveva la funzione di mantenere l estetica e coprire e proteggere la zona innestata (Fig. 6). Il dente provvisorio aveva lo scopo, con un elemento a pontic ovale, di riempire la zona edentula ma anche di supportare il tessuto vestibolare e le papille interdentali. Lo scopo di questa procedura era di conservare i due picchi ossei mesiali e distali al sito dell estrazione. La Letteratura ha dimostrato che per mantenere la papilla interdentale, è fondamentale preservare una distanza di 5 mm o meno tra il picco osseo interdentale e il punto di contatto dei denti: La guarigione fu molto favorevole per quello che riguardava il tessuto interprossimale, anche la prevedibile contrazione in senso bucco linguale era veramente contenuta, la rigenerazione ossea are apprezzabile nella radiografia di controllo a 6 mesi dall intervento (Fig. 7). 179

ricerca clinica Fig 8a Si evidenzia la rigenerazione ottenuta con l innesto osseo alla re-entry per l innesto connettivale. Fig 8b Innesto connettivale suturato sulla cresta edentula. Fig 8c Il lembo risuturato al di sopra dell innesto connettivale. Fig 8d La guarigione dimostra la maturazione dei tessuti e l avvenuto aumento di volume. A sei mesi dall estrazione la paziente veniva sottoposta a un nuovo intervento che prevedeva l utilizzo di un innesto connettivale, come descritto da Langer e Cagna, 8 per creare un eccesso di tessuto molle e per correggere il collasso in senso bucco-linguale conseguente all estrazione del dente. Il dente originale della paziente era stato conservato e dopo l innesto di connettivo venne riposizionato in loco splintandolo con del materiale estetico ai denti adiacenti (Fig. 8). Dopo le procedure di ricostruzione dei tessuti duri e molli, la paziente era pronta per la pianificazione della chirurgia guidata. La paziente effettuò l esame Ct scan con la mascherina di progettazione (Fig. 10) e i file DICOM acquisiti vennero elaborati con l aiuto del MIP (Fig. 9). La pianificazione con il software MIP produsse un report con coordinate x, y, z, che consentirono al laboratorio di orientare e riprodurre il sistema e costruire la dima chirurgica (Fig. 10). In questo caso 180

rossi e coll. a b c c d Fig 9 (a) la ricostruzione tridimensionale del cranio del paziente. (b-d) il posizionamento virtuale dell impianto. Il marcatore blu (d) rappresenta l altezza del tunnel mucoso. a b Fig 10a, b La guida chirurgica si appoggia sui denti adiacenti. 181

ricerca clinica Fig 11 L impianto in sede inserito con tecnica senza lembo. a b Fig 12a, b La corona provvisoria precedentemente preparata in laboratorio inserita dopo l atto chirurgico. la mascherina chirurgica si stabilizzava su denti adiacenti al sito edentulo e consentiva di effettuare una chirurgia senza lembo, nel massimo rispetto dei tessuti duri e molli ricostruiti. Dopo l anestesia locale, la mascherina chirurgica consentiva di preparare il sito impiantare con 2 sole frese di diametro 2 mm e 2,8 mm e con gli stop della giusta profondità. Ogni fresa ha una chiave del diametro adeguato a fungere da guida e a garantire la corretta angolazione. Completata la preparazione del sito l impianto venne inserito alla profondità e con l angolo di inserzione progettato. Il tecnico di laboratorio aveva preparato anche un perno individualizzato e una corona provvisoria adeguati all uso (Figg. 11, 12). A una settimana dalla procedura chirurgica si poteva già notare una perfetta stabilità dei tessuti periimplantari (Fig. 13a) questa stabilità si mantenne sino al momento dell impronta definitiva sei mesi più tardi (Figg. 13b, c). Sei mesi dopo la chirurgia, i tessuti periimplantari dimostravano un ottima stabilità, l impronta finale venne rilevata con la tecnica del transfer individualizzato. In questo modo il tecnico di laboratorio poté rilevare il corretto profilo emergente del dente da ricreare, aumentando le probabilità di ottenere un risultato ottimale (Fig. 14). 182

rossi e coll. a b Fig 13 (a) guarigione a una settimana, (b,c) sei mesi dopo la chirurgia, al momento dell impronta definitiva, i tessuti molli dimostrano una perfetta stabilità ed una corretta forma anatomica. c a b c d Fig 14a-d Fabbricazione del transfert individualizzato e impronta definitiva. 183

ricerca clinica a b Fig 15a, b Il perno individuale in Zirconia e la corona in ceramica integrale su cappetta in zirconia (Procura alumina crown, Nobel Giocare). a b c d Fig 16 Follow-up a un anno visione frontale (a) laterale destra (b) sinistra (c) close-up (d). 184

rossi e coll. Fig 17 Radiografia a 24 mesi. Fig 18 La stabilità del restauro e dei tessuti molli a 24 mesi. Il caso venne finalizzato con un abutment individualizzato in Zirconia e una corona in ceramica integrale (Fig. 15). La corona venne provata nella bocca della paziente e cementata visto il gradevole risultato ottenuto. Il controllo clinico a 12 mesi dalla consegna della corona mostra la perfetta stabilità e integrazione della ricostruzione pianificata al computer (Fig. 16). La valutazione della radiografia di controllo a 12 mesi dimostra il mantenimento dell osteointegrazione e dei picchi ossei interprossimali (Fig. 17). In aggiunta, a un richiamo dopo 24 mesi si può apprezzare la perfetta stabilità di questo restauro (Fig. 18). Discussione Il comune denominatore in tutte le procedure implantari è rappresentato dalla progettazione protesica prechirurgica. Oggigiorno, l attualità della terapia implantologica, infatti, guarda ben oltre l ottenimento della mera osteointegrazione e si focalizza sempre di più sul proporre soluzioni che consentano di ottenere in associazione alla funzionalità livelli sempre crescenti di naturalezza ed estetica. 9,10 Questo segue un trend rivolto inoltre alla semplificazione delle procedure con tecniche minimamente invasive. 13,14 Quando un impianto dentale deve rimpiazzare un dente mancante, un qualsiasi deficit nei tessuti duri o molli rende il caso delicato e aumenta la difficoltà di ottenere un risultato esteticamente soddisfacente. 15,16 L interesse dei clinici si è rivolto, negli anni più recenti, verso tecniche e protocolli clinici sempre più sicuri che utilizzino una pianificazione prechirugica che verifichi la fattibilità di un progetto protesico rivolto a minimizzare il traumatismo chirurgico e a ottenere un risultato estetico eccellente. Recentemente, 185

CLINICAL RESEARCH la terapia implanto-protesica ha tratto vantaggio da nuove tecnologie innovative, una delle quali è sicuramente l implantologia guidata. Traendo vantaggio da sofisticate tecniche di elaborazione dei dati acquisiti da CT scan, i clinici possono pianificare le loro procedure chirurgiche e protesiche utilizzando delle mascherine chirurgiche individualizzate che consentono l effettuazione della fase chirurgica in maniera precisa e sicura nonché atraumatica. Questo nuovo tipo di approccio diventa un arma importante in tutti quei casi in cui, oltre alla funzionalità, entra in gioco l estetica. Questo migliora la conoscenza del caso e di conseguenza la maggior prevedibilità del risultato finale. Una volta che i dati DICOM siano stati importati nel software MIP, il clinico ha la possibilità di accedere all anatomia del paziente in maniera tridimensionale, in questa maniera il rispetto delle strutture, ma anche la possibilità di pianificare un posizionamento biomeccanicamente corretto diventano una realtà. In particolare, l utilizzo tridimensionale del sistema ibrido MIP-IPS sembra essere una valida alternativa terapeutica che soddisfa il principio di protesicamente guidato e di minimamente invasivo laddove la progettazione pre chirurgica risulti essere importante per la funzionalità e l estetica di una riabilitazione. La pianificazione utilizzata nei casi presentati ha consentito la preparazione, sicura e precisa di guide chirurgiche individualizzate senza la necessità di usare tecniche CAD/CAM più costose, confermando la possibilità di gestire il processo tra lo studio ed il laboratorio in una pratica di tutti i giorni. Questo nuovo sistema di pianificazione tridimensionale consente il controllo completo della fase progettuale diagnostica e chirurgica, del posizionamento virtuale degli impianti nell osso residuo in funzione dell anatomia ma anche della progettazione protesica. Tutto questo è possibile grazie alle sofisticate funzioni di questo software. 17-19 Conclusioni La chirurgia implantare si sta muovendo verso nuove frontiere grazie all uso dei programmi di navigazione. La possibilità di pianificare, con sistemi tridimensionali di navigazione, il risultato di procedure implanari è una nouva potente arma per il chirurgo, il protesista e l odontotecnico. La pianificazione pre chirugica diventa di importanza fondamentale quando si tratta un caso che interessa la zona estetica. La richiesta dei pazienti è oggi di elementi sostitutivi che sembrino il più biomimetici possibili. Quando si ha a che fare con i tessuti duri e molli le tecniche minimamente invasive divengono molto importanti. Il beneficio di un approccio chirurgico senza lembo si riflette in meno recessione dei tessuti duri e molli. Per questa ragione la pianificazione di una chirurgia senza lembo potrebbe diventare in un futuro prossimo il gold standard per la preservazione dei tessuti duri e molli. Le procedure descritte in questo articolo, unite all utilizzo di un software MiP e un sistema di assi cartesiani IPS, dimostrano l efficacia nel produrre il posizionamento degli impianti e delle strutture protesiche prima ancora di avere effettuato la chiriurgia. Il carico 186

rossi e coll. immediato, laddove c è corrispondenza tra quanto pianificato prima della chirurgia e quella che sarà la reale posizione delle fixtures, consentirà la guarigione guidata dei tessuti molli e favorirà un maggiore comfort per il paziente dalla situazione di edentulia al ripristino della funzione e dell estetica. Bibliografia 1. Rosenfeld Al, Mandelaris GA, Tarieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 2: Rapid-prototype medical modeling and stereolithographic drilling guides requiring bone exposure. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:347-353. 2. Sarment DP, Al-Shammari K, Kazor CE. Stereolithographic surgical templates for placement of dental implants in complex cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:287-295. 3. Van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U et al. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7 Suppl 1:S111-120. 4. Tyndall DA, Brooks SL. Selection criteria for dental implant site imaging: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2000;89:630-637. 5. Harris D, Buser D, Dula K et al. EAO guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin. Clin Oral Implants Res 2002;13:556-570. 6. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 14-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:83-86. 7. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBTC devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercu- Ray, NewTom3G and i-cat. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:219-226. 8. Langer B, Calagna LJ. The subepithelial connective tissue graft: a new approach to the enhancement of anterior cosmetics. Int J Periodontics Restorative Dent 1982;2:22-33. 9. Kopp KC, Koslow AH, Abdo OS. Predictable implant placement with a diagnostic/surgical template and advanced radiographic imaging. J Prosthet Dent 2003;89:611-615. 10. Karellos ND, Zouras CS. Transfer of CT scan data to diagnostic casts. Implant Dent 1993;2:97-99. 11. Campelo LD, Camara RJ. Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:271-276. 12. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Rela Res 2005;7:S21-27. 13. Mischkowsky RA, Zinser MJ, Neugebauer J, Kubel AC, Zoller JE. Comparison of static and dynamic computer assisted guidance methods in implantology. Int J Comput Dent 2006;9:23-35. 14. Wittwer G, Adeyemo Wl, Schicho K, Figl M, Enislidis G. Navigated flapless transmucosal implant placement in the mandible: a pilot study in 20 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:801-807. 15. Becker W, Wikesjo UM, Sennerby L, Qahash M, Hujoel P, Goldstein M, Turkylmaz I. Histologic evaluation of implants following flapless and flapped surgery: a study in canines. J Periodontol 2006;77:1717-1722. 16. Shotwell JL, Billy EJ, Wang HL, Oh TJ. Implant surgical guide fabrication for partially edentulous patients. J Prosthet Dent 2005;93:294-297. 17. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;1:29-36. 18. Ozan O, Turkylmaz I, Yilmaz B. A preliminary report of patients treated with early loaded implants using computerized tomographyguided surgical stents: flapless versus conventional flapped surgery. J Oral Rehabil 2007;34:835-840. 19. Casap N, Tarazi E, Wexler A, Sonnenfeld U, Lustmann J. Intraoperative computerized navigation for flapless implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:92-98. 187

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