Provincia di Mantova DOMANDA DI AMMISSIONE AL SESTO BANDO PER IL SOSTEGNO ALLA BREVETTAZIONE DA PARTE DI PMI DELLA PROVINCIA DI MANTOVA MARCA DA BOLLO TELEMATICA 14,62 (se non dovuta indicare il caso di esenzione) Spett.le Provincia di Mantova Unità Organizzativa Attività Produttive Via Don Maraglio, 4 46100 MANTOVA OGGETTO: Sesto bando per il sostegno alla brevettazione da parte di PMI della provincia di Mantova Sezione A Domanda di ammissione al bando e dichiarazione sostitutiva di atto notorio Presentazione del proponente Il sottoscritto/a cognome nome. nato/a..il / / e residente nel Comune di prov. cap.. via.. n. codice fiscale In qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa... forma giuridica. con sede legale nel Comune di... cap prov. via. n. e con sede operativa (solo se diversa dalla sede legale) prov. c.a.p... via.. n. Codice fiscale:.. Partita Iva: tel.. fax e-mail @. Persona di riferimento per eventuali contatti:
cognome tel. e-mail fax @ nome Presa visione del Sesto bando per il sostegno alla brevettazione da parte delle PMI della provincia di Mantova promosso dalla Provincia di Mantova; CHIEDE di essere ammesso/a alle agevolazioni previste dal bando in oggetto e che all impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA - ART. 47 DPR 445/2000) A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000; - che l impresa è regolarmente iscritta e registrata presso il Registro Imprese della CCIAA di Mantova con il REA n.. ; - che l impresa è attiva e in regola con il pagamento del diritto camerale annuale; - che l azienda rientra nei limiti dimensionali di microimpresa, piccola e media impresa secondo la definizione contenuta nell Allegato 1 del Reg. CEE n. 800/2008; - che l impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda; - ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti) l impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha beneficiato di contributi in regime de minimis l impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha beneficiato dei seguenti contributi in regime de minimis : Contributi concessi alla mia azienda in regime de minimis negli ultimi tre esercizi Ente erogatore Riferimento di Legge Importo dell aiuto data di concessione PRENDE ATTO CHE 1) il contributo riconoscibile è pari al 50% dell importo complessivo delle spese ammesse (al netto dell IVA); 2) sono ammissibili al finanziamento le spese sostenute a partire dal 1 luglio 2010; 3) non è ammesso il pagamento in contanti; 4) l erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando; SI IMPEGNA - a comunicare alla Provincia di Mantova, per il periodo di due anni, successivo all eventuale erogazione del contributo, eventuali variazioni della compagine societaria, di sede, di organi deliberativi o procedure di liquidazione volontaria e coatta dell impresa;
- non opporsi a eventuali verifiche promosse dagli Enti finanziatori, anche presso la sede dell impresa, per accettare la reale rispondenza tra il progetto ammesso al contributo e gli interventi realizzati. ALLEGA pertanto la seguente documentazione che costituisce parte integrante e sostanziale della domanda stessa. - modulo relativo ai dati dell impresa sezione B - modulo relativo alla descrizione del processo di brevettazione sezione C - modulo relativo all autorizzazione al trattamento dei dati personali- sezione D - copia del documento d identità del titolare / legale rappresentante.., lì IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma)
SEZIONE B DATI DELL IMPRESA Breve descrizione dell attività svolta dall impresa Totale attivo patrimoniale (riferito all ultimo bilancio approvato) (per le imprese che hanno adottato un regime di contabilità semplificata, una sufficiente approssimazione dell attivo patrimoniale si ottiene sommando immobilizzazioni materiali, immateriali e finanziarie, giacenze di magazzino, cassa e banca, crediti) Fatturato (riferito all ultimo esercizio) N. dei dipendenti (dal calcolo escludere i collaboratori occasionali, i collaboratori coordinati e continuativi, i soci) Settore di attività dell impresa Manifatturiero e assimilati Commercio all ingrosso Commercio al dettaglio Turismo, pubblici esercizi e somministrazione Servizi alle imprese Servizi alle persone L impresa rientra/rientrerà nella definizione di impresa artigiana [ ] SI [ ] NO
SEZIONE C/1 MODULO DESCRIZIONE DEL PROCESSO DI BREVETTAZIONE PER IL BREVETTO N.1 Il sottoscritto cognome nome in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa/ente essendo attualmente in corso le seguenti attività relative all iter di brevettazione (barrare la casella) ha in corso attività finalizzate alla presentazione di brevetto italiano, europeo/internazionale (esempio effettuazione ricerche per verificare lo stato della tecnica) ha già depositato la domanda di brevetto italiano, europeo/internazionale ed è in attesa della relativa concessione ha già ottenuto la concessione del brevetto europeo/internazionale ed ha richiesto la nazionalizzazione sui seguenti Paesi altro (specificare) DICHIARA CHE Tipo di brevetto Brevetto Italiano Brevetto Europeo Brevetto Internazionale Invenzione industriale Modello di utilità Modello ornamentale Nuova varietà vegetale Topografia di un prodotto a semiconduttori Breve descrizione dei contenuti del brevetto (max 200 caratteri) IMPORTANTE: specie nel caso in cui il brevetto non sia ancora stato depositato, fornire esclusivamente informazioni descrittive di carattere generale senza alcun riferimento tecnico che possa compromettere il requisito della novità Queste informazioni non saranno in alcun modo oggetto di valutazione di merito.
- Budget di progetto secondo il seguente schema: Voce di spesa ammissibile a) Costi diretti sostenuti/da sostenere nei confronti dell UIBM, dell EPO o degli analoghi uffici b) Consulenze da parte di studi professionali o professionisti del settore solo se prettamente inerenti alla procedura relativa alla domanda di brevetto italiano, europeo e/o internazionale c) Costi di traduzione per la nazionalizzazione del brevetto europeo e/o internazionale concesso in uno o più Paesi d) totale spese ammissibili (a+b+c) Importo investimento (al netto di IVA) CONTRIBUTO RICHIESTO PER IL BREVETTO Pari al 50% del totale spese ammissibili di cui al punto d) - Commento analitico alle voci di budget Commentare ciascuna voce di spesa del budget in maniera descrittiva, specificandone contenuti ed obiettivi Costi diretti sostenuti nei confronti dell UIBM, dell EPO o degli analoghi uffici (max 1.000 caratteri) Consulenze da parte di studi professionali o professionisti del settore solo se prettamente inerenti alla procedura relativa alla domanda di brevetto italiano, europeo e/o internazionale (max 1.000 caratteri)
Costi di traduzione per la nazionalizzazione del brevetto europeo e/o internazionale concesso in uno o più Paesi (max 1.000 caratteri)., lì Timbro (se disponibile) Firma
SEZIONE C/2 MODULO DESCRIZIONE DEL PROCESSO DI BREVETTAZIONE PER IL BREVETTO N. 2 Il sottoscritto cognome nome in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa/ente essendo attualmente in corso le seguenti attività relative all iter di brevettazione (barrare la casella) ha in corso attività finalizzate alla presentazione di brevetto italiano, europeo/internazionale (esempio effettuazione ricerche per verificare lo stato della tecnica) ha già depositato la domanda di brevetto italiano, europeo/internazionale ed è in attesa della relativa concessione ha già ottenuto la concessione del brevetto europeo/internazionale ed ha richiesto la nazionalizzazione sui seguenti Paesi altro (specificare) DICHIARA CHE Tipo di brevetto Brevetto Italiano Brevetto Europeo Brevetto Internazionale Invenzione industriale Modello di utilità Modello ornamentale Nuova varietà vegetale Topografia di un prodotto a semiconduttori Breve descrizione dei contenuti del brevetto (max 200 caratteri) IMPORTANTE: specie nel caso in cui il brevetto non sia ancora stato depositato, fornire esclusivamente informazioni descrittive di carattere generale senza alcun riferimento tecnico che possa compromettere il requisito della novità Queste informazioni non saranno in alcun modo oggetto di valutazione di merito.
- Budget di progetto secondo il seguente schema: Voce di spesa ammissibile a) Costi diretti sostenuti/da sostenere nei confronti dell UIBM, dell EPO o degli analoghi uffici b) Consulenze da parte di studi professionali o professionisti del settore solo se prettamente inerenti alla procedura relativa alla domanda di brevetto italiano, europeo e/o internazionale c) Costi di traduzione per la nazionalizzazione del brevetto europeo e/o internazionale concesso in uno o più Paesi Importo investimento (al netto di IVA) d) totale spese ammissibili (a+b+c) CONTRIBUTO RICHIESTO PER IL BREVETTO N.2 Pari al 50% del totale spese ammissibili di cui al punto d) - Commento analitico alle voci di budget Commentare ciascuna voce di spesa del budget in maniera descrittiva, specificandone contenuti ed obiettivi Costi diretti sostenuti nei confronti dell UIBM, dell EPO o degli analoghi uffici (max 1.000 caratteri) Consulenze da parte di studi professionali o professionisti del settore solo se prettamente inerenti alla procedura relativa alla domanda di brevetto italiano, europeo e/o internazionale (max 1.000 caratteri)
Costi di traduzione per la nazionalizzazione del brevetto europeo in uno o più Paesi (max 1.000 caratteri)., lì Timbro (se disponibile) Firma
Sezione D Autorizzazione al trattamento dei dati personali INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (art.13 del D.Lgs n 196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali) INFORMATIVA sul trattamento dei dati personali ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati forniti vengono trattati per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l accesso o l erogazione dei servizi richiesti. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del codice privacy (ad esempio, accesso, cancellazione, aggiornamento, rettificazione, integrazione, ecc. della banca dati), rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Agricoltura, Attività Produttive, Caccia e Pesca Giovanni Urbani oppure all incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Olga Formigoni tel 0376/401807, e-mail industria@provincia.mantova.it Mantova lì Firma (leggibile e per esteso)