MODELLO A Spett.le Quadrifoglio Spa via Baccio da Montelupo, 52 50142 Firenze DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO UNICO DEGLI OPERATORI ECONOMICI (ALBO FORNITORI) Pagina 1 di 7
_I_sottoscritt nat_ a il,codice fiscale residente a via/piazza n. c.a.p. nella sua qualità di (indicare con una crocetta): titolare legale rappresentante procuratore (come da procura generale/speciale in data a rogito del notaio rep. n. (della quale si allega copia dichiarata conforme*) (n.b.: * = presentare una dichiarazione che attesti, ai sensi del DPR 445/2000, che la copia del documento presentato è conforme all originale allegando fotocopia del documento di identità del dichiarante) In rappresentanza dell operatore economico: codice fiscale n. partita iva n. con sede legale in via/piazza n. c.a.p. tel.n. fax n. e sede amministrativa in via/piazza n. c.a.p. tel. n. fax n. Indicare il nominativo della persona come referente della propria società che Quadrifoglio può contattare per qualunque questione attinente l iscrizione all Albo Fornitori: Pagina 2 di 7
Sig. tel. n. e-mail CHIEDE AI SENSI DEL REGOLAMENTO OPERATIVO ALBO FORNITORI, DI ESSERE ISCRITTO NELL ELENCO UNICO DEGLI OPERATORI ECONOMICI NELL_ CATEGORI_ INDICAT_ NELLA/E TABELLA/E SCHEDE CLASSIFICAZIONE CATEGORIE MERCEOLOGICHE (Mod. C/1, C/2, C/3 ); DA ATTO CHE: - LE INFORMAZIONI RIPORTATE NEL MODELLO SCHEDA DICHIARAZIONI/RILEVAZIONE REQUISITI (MOD. B e se presente B/1 ); - LE INFORMAZIONI RIPORTATE NELLA TABELLA SCHEDA CLASSIFICAZIONE CATEGORIE MERCEOLOGICHE (Mod. C/1, C/2, C/3 ); COSTITUISCONO PARTE INTEGRANTE DELLA PRESENTE DOMANDA. AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445 E S.M.I., CONSAPEVOLE DEL FATTO CHE, IN CASO DI DICHIARAZIONE MENDACE, VERRANNO APPLICATE NEI PROPRI RIGUARDI, AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000, LE SANZIONI PREVISTE DAL CODICE PENALE E DALLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA DI FALSITÀ NEGLI ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI, OLTRE ALLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE PREVISTE PER LE PROCEDURE RELATIVE AGLI APPALTI PUBBLICI: DICHIARA - CHE LE COMUNICAZIONI INERENTI LA PRESENTE PROCEDURA POTRANNO ESSERE TRASMESSE TRAMITE: Pagina 3 di 7
FAX, AL NUMERO POSTA ELETTRONICA, ALL INDIRIZZO: NOTA BENE: L OMESSA INDICAZIONE DI UN NUMERO DI FAX E/O DI UN INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA COMPORTERA LA NON ISCRIZIONE NELL ELENCO UNICO. DICHIARA ALTRESÌ 1. Di riconoscere come proprio l onere di informare, con la medesima solennità di forma scritta, Quadrifoglio Spa Settore ALF di OGNI MODIFICA e/o VARIAZIONE RISPETTO A QUANTO DICHIARATO NELLA PRESENTE DOMANDA e/o NEI MOD. B, se presente B/1 e/o C. Si precisa che l omessa informazione manleverà Quadrifoglio Spa da ogni e qualsiasi disguido. 2. Di aver preso visione del Regolamento Operativo Albo Fornitori. 3. Di aver letto con particolare attenzione l art. - 9 AVVERTENZA del Regolamento Operativo Albo Fornitori. 4. Di presentare domanda di iscrizione consapevole dell avvertenze in esso indicate. 5. Di essere stato informato che ai fini del D.Lgs. 196/2003 Trattamento dati personali: i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento, il trattamento dei dati conferiti dagli Operatori Economici ha la finalità di consentire l accertamento dell'idoneità dei medesimi rispetto alla loro Iscrizione nell Elenco Unico dell Albo Fornitori di Quadrifoglio Spa; il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e che un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l esclusione dalla procedura di iscrizione; i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: - al personale dipendente della Quadrifoglio Spa responsabile in tutto od in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio; - agli eventuali soggetti esterni comunque coinvolti nel procedimento; - ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge; - agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della L. 241/90 e s.m.i.; Pagina 4 di 7
- che soggetto attivo della raccolta dei dati è il Responsabile del Procedimento, come disciplinato dal Regolamento Operativo Albo Fornitori; - i diritti esercitabili sono quelli di cui all art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003 e dell Art. 25 Trattamento dati personali del Regolamento Operativo Albo Fornitori. 6. Di essere stato informato che in ottemperanza del DLgs.231/01, Quadrifoglio Spa opera adottando il Modello di Organizzazione, Gestione e Controllo ed il Codice Etico quale strumento di deontologia aziendale. Tali principi si applicano a tutti i soggetti pubblici e privati che intrattengono rapporti, sia stabili sia temporanei, con Quadrifoglio Spa. Essi devono svolgere la propria attività secondo la completa osservanza di tali principi pena compromettere il rapporto di fiducia tra loro e Quadrifoglio Spa. L osservanza dei principi contenuti nel Codice è condizione fondamentale per iniziare o proseguire rapporti di collaborazione con Quadrifoglio Spa. Il verificarsi di comportamenti difformi potrà costituire inadempimento degli obblighi scaturenti dal/i rapporto/i attualmente in essere e, in ipotesi di maggiore gravità, potrà determinare la risoluzione dello/gli stesso/i, nonché il risarcimento dei danni eventualmente subiti da Quadrifoglio Spa. Tutta la documentazione citata può essere consultata sul sito web di Quadrifoglio Spa all indirizzo www.quadrifoglio.org Eventuali segnalazioni all Organismo di Vigilanza possono essere indirizzate a odv231@quadrifoglio.org o alla sede legale di Quadrifoglio Spa. 7. Di aver preso piena visione degli artt.: 25 Trattamento dei dati personali, 27 Foro Competente e 28 Norma di rinvio, contenuti nel Regolamento Operativo Albo Fornitori e di accettarne il contenuto e le implicazioni derivanti. 8. Di accettare integralmente e senza riserve la disciplina contenuta nel Regolamento Operativo Albo Fornitori e le ulteriori comunicazioni inserite negli atti, che indicono questa fase della procedura di iscrizione. 9. Che oltre a se stesso i soggetti che devono rendere le dichiarazioni di cui all Art.38 punto 1. lettere b), c) e m-ter) sono i seguenti: N.B.: utilizzare gli spazi qui di seguito per indicare: dati anagrafici e le relative qualifiche dei soggetti interessati che dovranno compilare individualmente e Pagina 5 di 7
sottoscrivere il Modello B/1 ai fini di rendere le dichiarazioni di cui all Art.38 punto 1. lettere b), c) e m-ter). : [se lo spazio non fosse sufficiente, allegare, al presente modello, uno o più fogli, sottoscritti dal titolare/legale rappresentante]; N.B. SI RICORDA CHE I SOGGETTI CHE DEVONO RENDERE LA DICHIARAZIONE DI CUI ALL ART.38 PUNTO 1. LETT. B, C, M-TER) DEL D.LGS.163/2006 E S.M.I.E CHE PERTANTO DOVRANNO ESSERE INDICATI NEGLI SPAZI SOPRADEFINITI SONO : impresa individuale: il direttore tecnico (se persona diversa dal titolare); società in nome collettivo: i soci, il direttore tecnico; società in accomandita semplice: i soci accomandatari, il direttore tecnico; Pagina 6 di 7
per tutti gli altri tipi di società o consorzio: gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza, se persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci, il direttore tecnico TIMBRO DELL OPERATORE ECONOMICO RICHIEDENTE E FIRMA DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DATA N. B.: Alla presente domanda di iscrizione, deve essere allegata, ai sensi di quanto previsto dall art. 38 comma 3 del D.P.R. 445/2000, copia fotostatica fronte/retro e leggibile di idoneo documento di identità, in corso di validità, del soggetto sottoscrittore la domanda stessa. Pagina 7 di 7