Mod. A OGGETTO: Assistenza sanitaria protesica agli invalidi e minori PRESCRIZIONE SPECIALISTICA QUADRO A DATI PERSONALI Cognome Nome nato a il Residente a Via N QUADRO B RELAZIONE MEDICA Valutazione funzionale Indagini strumentali effettuate DIAGNOSI PRESCRIZIONE (usare terminologia del nomenclatore tariffario in vigore) Denominazione del presidio N. di codice Se richiesta successiva alla prima dichiarare se Il presidio precedentemente fornito è ancora idoneo? SI.NO E riparabile? SI NO Motivazione della riparazione o sostituzione PROGRAMMA TERAPEUTICO Tempo di impiego del presidio Totale Parziale Modalità di controllo Variazioni possibili nel tempo Possibili controindicazioni e/o limitazioni di impiego nel tempo Significato terapeutico e riabilitativo Data LO SPECIALISTA
Mod. E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445) Il/la sottoscritto/a Nato/a prov. il Residente a in Via n. Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 DICHIARA Di essere nato/a a ( ) il Di essere residente a Di essere cittadino italiano (oppure) Di essere in possesso di tessera sanitaria n Che il/la figlio/a è nato/a in data a ( ) Di essere il legale rappresentante di nato a il in qualità di (genitore che esercita la podestà sui figli minori, tutore,curatore) Barrare la/e voci che riguardano la/le dichiarazione/i da produrre. li IL DICHIARANTE Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30-6-03 n. 196 I dati sopra riportati sono prescritti dalle normative vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Mod. B ATTO DI DELEGA ( legge 675/96) Io sottoscritto/a nato/a a il / / residente a ( ) CAP, in CF Documento di identità, n rilasciato da in data / / DELEGO Il sig./la sig.ra nato/a a il / / residente a ( ), CAP in CF Documento di identità n rilasciato da in data / / a Allega fotocopia del proprio documento di identità e di quello del delegato Firma dell utente Data Firma dei testimoni se l utente è analfabeta o impossibilitato alla firma
Mod. C U.O. Assistenza Integrativa, Protesica ed Handicap Distretto di.. OGGETTO: Richiesta fornitura dispositivi protesici IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL RESIDENTE A IN VIA N PER SE STESSO CHIEDE IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELL INVALIDO / DEL MINORE LA FORNITURA DI E SCEGLIE QUALE DITTA FORNITRICE LA PRECEDENTE FORNITURA E STATA EFFETTUATA IL ALLEGA: Copia del verbale attestante l invalidità ; Prescrizione del sanitario specialista operante presso la struttura pubblica o privata accreditata Preventivo rilasciato da ditta convenzionata con SSN con scheda progetto (se prevista) Autocertificazione attestante la nascita e la residenza Copia tessera sanitaria Copia documento di riconoscimento SI IMPEGNA ALLA EFFETTUAZIONE DEL COLLAUDO PREVISTO ENTRO 20 GIORNI DALL AVVENUTA CONSEGNA E DELLA RELATVA TRASMISSIONE ALL UFFICIO. SI IMPEGNA ALTRESI ALLA RESTITUZIONE DEL DISPOSITIVO IN CASO DI TERMINATA UTILIZZAZIONE, li FIRMA DELL?ASSISTITO O DEL DELEGATO
Mod. D Data Prot. N OGGETTO: ATTESTAZIONE DI PRESENTAZIONE ISTANZA di cui all art. 4, commi 5 e 6 del D.M. 332/99 Al Sig./ra Con la presente si attesta che la S.V. in indirizzo in data odierna ha presentato istanza di cui all art. 4, commi 5 e 6 del D.M. 332/99 e che la stessa è stata presa in carico ed acquisita con il seguente numero d ordine L istanza medesima sarà esaminata ed evasa nei termini di legge, compatibilmente con la disponibilità delle risorse economiche assegnate all Azienda e fatte salve eventuali situazioni cliniche urgenti e indifferibili che avranno carattere di priorità. Pertanto l autorizzazione si intenderà concessa solo a seguito di espressa comunicazione dell Azienda. In assenza della anzidetta autorizzazione il presidio richiesto non potrà essere posto a carico dell Azienda ma sarà a carico esclusivo dell istante. Per presa visione Firma dell assistito Il Responsabile Unità Operativa Assistenza Integrativa, Protesica ed Handicap
Mod. F Consenso da parte dell interessato al trattamento e alla comunicazione dei dati idonei a rivelare lo stato di salute Il/la sottoscritto/a nato a il e residente a in Via N Dopo essere stato informato ai sensi dell art. 10 della legge sulla privacy (L.675/96) e in particolare, dopo essere stato informato dei propri diritti nel confronto del trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale; preso atto che i trattamenti verranno effettuati, comunque, nei limiti posti dalla legge, inclusi i profili inerenti la salvaguardia della propria riservatezza ESPRIME Il proprio consenso al trattamento dei dati personali che lo riguardano da parte di tutte le strutture della ASP di Ragusa ai fini strettamente necessari per le attività sanitarie correlate all oggetto della prestazione; esprime il proprio consenso al trattamento dei propri dati a fini statistici, epidemiologici e di ricerca scientifica, ivi includendovi la comunicazione, la diffusione e il trattamento all estero, nei casi previsti dalla legge, dal regolamento dell Azienda o comunque effettuati nell ambito delle sue finalità istituzionali. CONSENTE che sia data comunicazione in ordine al proprio stato di salute alle sotto indicate persone (segnare la voce che interessa) o NESSUNO o CONIUGE E FIGLI o ALTRA PERSONA (indicare quale) o AMICI E CONOSCENTI o ORGANI DI STAMPA RADIO - TELEVISIONE Data FIRMA
MOD. G Unità Operativa Assistenza Integrativa, Protesica ed Handicap Distretto di. OGGETTO: Fornitura protesi invalido civile nato/a a Il affetto da Alla Ditta Via N Al Sig./ra Via N E pervenuta a questo ufficio una istanza intesa ad ottenere la concessione di: a favore del nominato in oggetto ai sensi della legga 118/71. Si prega, pertanto, questa ditta di voler inviare il preventivo relativo alla fornitura della protesi suddetta, purchè ricompresa nel Nomenclatore Tariffario Ministeriale in vigore. Questa ASP, esaminato il preventivo, accertata la conformità dei prezzi al nomenclatore tariffario in vigore, provvederà ad autorizzare la relativa fornitura. La presente lettera deve essere esibita dall assistito allo Specialista della ASP per il collaudo da effettuare entro i dieci giorni successivi alla fornitura. Il collaudo deve essere effettuato dal Dott. presso Il Responsabile U.O. Ass. Integrativa, Protesica ed Handicap