Factsheet Prevenzione nel settore della medicina del lavoro

Versione settembre 2012 Factsheet Prevenzione nel settore della medicina del lavoro Dr. med. Claudia Pletscher, Dr. med. Marcel Jost Nell'ambito della prevenzione medica nel campo della medicina del lavoro, in Svizzera vengono effettuate circa 80 000 visite/anno in base alle prescrizioni dell'ordinanza sulla prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali (OPI). Nella prevenzione vengono inclusi i lavoratori con rischi speciali, che attualmente sono più di 260 000 di circa 19 000 imprese. Le visite preventive vengono effettuate nel contesto di circa 40 programmi, tra l'altro anche con audiometrie adattate ai rischi specifici ed effettuate sui 5 audiomobili della Suva. La medicina del lavoro della Suva è responsabile in tutte le aziende della Svizzera della questione dell'idoneità e del rilascio di una decisione d'inidoneità o di una decisione d'idoneità condizionale. In Svizzera le visite preventive in medicina del lavoro vengono effettuate in base alle disposizioni contenute nell'ordinanza sulla prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali (OPI). La Suva assoggetta con decisione un'azienda, un settore di un'azienda o un lavoratore alle disposizioni di legge sulla prevenzione in medicina del lavoro, controlla la loro attuazione e prende posizione sull'idoneità dei lavoratori. L'assoggettamento ha lo scopo di prevenire le malattie professionali e il rischio di infortuni nella persona del lavoratore. La prevenzione in medicina del lavoro rappresenta quindi un complemento alle misure tecniche per la prevenzione delle malattie professionali e degli infortuni sul lavoro. Obiettivi della prevenzione in medicina del lavoro e criteri di assoggettamento della Suva Gli esami preventivi di medicina del lavoro hanno i seguenti obiettivi: riconoscere i dipendenti con fattori di rischio individuali e quindi con un rischio aumentato di contrarre una malattia professionale riconoscere precocemente delle malattie professionali allo stadio iniziale

- 2 - valutare con il monitoraggio biologico carichi e sforzi interni inammissibili prima della comparsa di una malattia professionale diagnosticare precocemente le malattie professionali con un lungo periodo di latenza, come per esempio affezioni cancerose causate da fattori in relazione alla professione, con controlli anche ad esposizione terminata identificare con un'analisi collettiva rischi di malattia professionale non noti o non riconosciuti riconoscere problemi di natura medica generale e adottare i provvedimenti adattati individualmente ad ogni caso. A questo scopo i lavoratori con rischi particolari vengono inseriti nella prevenzione in medicina del lavoro. Nelle situazioni che seguono sono presenti rischi particolari: agenti speciali: sotto questa voce sono compresi per esempio gli effetti di sostanze di lavoro altamente tossiche o cancerogene, effetti di sostanze di lavoro che possono rappresentare un pericolo immediato per i lavoratori, l'esposizione contemporanea a sostanze diverse o gli effetti di sostanze senza valore limite e senza possibilità di un'accurata valutazione tossicologica negli esseri umani. Anche i superamenti dei valori limite o dei valori di intervento possono essere un motivo di visite preventive in medicina del lavoro; effetti particolari: anche le situazioni nelle quali è presente un rischio particolare per il lavoratore possono motivare visite preventive in medicina del lavoro. Esempi sono le possibilità di un rischio particolarmente elevato subito dopo l'inserimento in un'attività come i lavori ad alta pressione, in immersione o i lavori con esposizione al calore, la possibilità che si verifichino patologie irreversibili come le pneumoconiosi, altre malattie delle vie respiratorie, intossicazioni da metalli pesanti o esposizioni che, dopo un tempo di latenza, possono causare tumori maligni. Particolarmente adeguate sono le visite preventive in lavoratori nei quali possano essere riconosciute malattie professionali nelle fasi iniziali e prima della comparsa dei sintomi, per mezzo di esami radiologici, analisi di laboratorio, esami della funzionalità respiratoria o esami audiometrici; particolari condizioni in azienda: queste si evidenziano nei singoli casi dopo la valutazione dei posti di lavoro; particolari obblighi di legge: oltre all'opi, che per esempio richiede una visita medica preventiva nei lavori ad alta pressione già prima dell'inizio dell'attività, anche l'ordinanza sulla radioprotezione e l'ordinanza sulle gru contengono disposizioni sulla prevenzione in medicina del lavoro. Attualmente sono sottoposti alle visite preventive nel settore della medicina del lavoro oltre 260 000 lavoratori appartenenti a circa 19 000 imprese. La Suva effettua o organizza circa 80 000 visite, di cui circa 40 000 audiometrie negli audiomobili della Suva.

- 3 - Svolgimento delle visite preventive in medicina del lavoro Al momento dell'ingresso in particolari situazioni, come per esempio le immersioni, i lavori ad alta pressione e l'esposizione al calore, i lavoratori vengono visitati già prima di cominciare il lavoro e successivamente a intervalli regolari. Secondo l'articolo 74 OPI la Suva, se lo esigono motivi di natura medica, può ordinare controlli medici anche dopo la cessazione dell'attività nociva alla salute. Le visite di controllo vengono effettuate nei lavoratori che sono stati esposti a sostanze cancerogene sulla base dei programmi per amianto, amine aromatiche, benzene, cloruro di vinile e catrame. Dopo l'assoggettamento di un'impresa o di una parte d'impresa alle disposizioni della prevenzione in medicina del lavoro, la Suva dispone l'invito all'esame. Le aziende sono responsabili del fatto che le visite preventive vengano effettuate da un medico aziendale o da un medico adeguato stabilito insieme alla Suva. I medici della Divisione medicina del lavoro valutano i risultati degli esami, dispongono eventuali provvedimenti, come ad esempio esami supplementari, e prendono posizione sull'idoneità del lavoratore. I dati delle visite mediche restano alla Suva e sottostanno alle disposizioni in materia di protezione dei dati. Una comunicazione relativa all'idoneità va all'azienda; l'azienda stessa riceve anche informazioni su quando dovrà essere effettuata la visita successiva. Programmi di visite Le visite nell'ambito della prevenzione in medicina del lavoro non sono un check-up generale. Esse comprendono anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio come analisi di sangue e urine, oltre ad altri accertamenti come radiografie o esami di funzionalità polmonare definiti su misura e relativi ai possibili rischi dei lavoratori con particolari esposizioni. Per i lavoratori esposti ad agenti chimici esistono per esempio programmi di visite per lavori in campo chimico, solventi organici, piombo e sostanze irritanti per le vie aeree. I lavoratori esposti a polveri sono sottoposti alle visite dei programmi per polvere di quarzo, polvere di metalli pesanti, fonderie e polveri generali. Dopo l esposizione a sostanze cancerogene i programmi vengono proseguiti, come già citato, anche dopo la fine dell'esposizione in modo che i lavoratori esposti ad amianto, amine aromatiche, benzene, cloruro di vinile o catrame/pece vengano visitati anche dopo la fine dell'attività professionale. Vengono sottoposti a viste preventive lavoratori esposti a particolari agenti fisici, come i quelli esposti ad aria compressa (immersioni, lavori ad alta pressione), lavori con esposizione al calore, a radiazioni ionizzanti e al rumore.

- 4 - I programmi di prevenzione vengono regolarmente verificati e aggiornati. Così, negli ultimi anni, sono stati revisionati i programmi di visite per l'esposizione ad amianto, quarzo, fonderie, nossi inalatorie e immersioni. Sono stati recentemente elaborati e introdotti i programmi di visite per l'esposizione a berillio, policlorobifenili (PCB), nanoparticelle e lavori nel calore in posti di lavoro industriali. Fino al 2011, per i lavoratori con esposizione all'amianto era possibile una prevenzione efficace nel settore della medicina del lavoro soltanto per il riconoscimento e la sorveglianza di malattie professionali benigne da amianto e delle loro sequele. Purtroppo ancora oggi non è possibile una prevenzione efficace nel settore della medicina del lavoro per ridurre la mortalità da mesotelioma. Nel 2011 in base ai risultati del National Lung Cancer Screening Trial (NLST), che sono stati pubblicati nell'agosto 2011, la prevenzione in medicina del lavoro per chi è stato esposto all'amianto è stata integrata con uno screening con tomografia computerizzata. Il NLST aveva mostrato che con uno screening annuale con TC è possibile ridurre del 20% la mortalità specifica per cancro del polmone in persone con rischio di cancro polmonare molto elevato nelle condizioni definite dallo studio. Sulla base dello studio NLST, nelle persone con rischio di cancro del polmone chiaramente elevato l'utilizzo della tomografia computerizzata spirale a basse dosi può ridurre la mortalità. La dose di radiazioni più elevata rispetto alla radiologia tradizionale pare sostenibile, considerando le migliori e più precoci possibilità diagnostiche sui reperti patologici. La Suva consiglia quindi alle persone in età tra i 55 e i 75 anni uno screening con TC se, in seguito all'esposizione all'amianto da solo o ad amianto e fumo di sigaretta in associazione, è presente un aumento del rischio di cancro polmonare che corrisponda ai criteri di inserimento dell'nlst (fumo di 30 pacchetti anno). Monitoraggio biologico I lavoratori esposti ad agenti come piombo, mercurio, cadmio, cobalto, toluolo, xilolo, stirolo, tricloroetilene o metiletilchetone vengono sorvegliati tramite il monitoraggio biologico. Con monitoraggio biologico si intende la valutazione dell'esposizione del lavoratore a sostanze da lavoro chimiche determinando la sostanza stessa, suoi metaboliti o un parametro fisiologico influenzato dalla sostanza, in un materiale biologico come sangue, urine o aria espirata. Con il monitoraggio biologico è possibile valutare il carico interno attraverso la sostanza da lavoro o una sollecitazione fisica come reazione dell'organismo alla sostanza stessa. In questo modo si ottiene una relazione dose-effetto tra la concentrazione della sostanza da lavoro nell'aria e l'effetto sull'organo bersaglio che è valida per la maggior parte dei lavoratori. Con il monitoraggio biologico vengono rilevate tutte le vie di assorbimento di una sostanza da lavoro, quindi non solo l'inalazione, ma anche l'assunzione attraverso cute e tratto gastroenterico. Le concentrazioni di sostanze da lavoro o dei metaboliti rilevate nei lavoratori vengono confrontate con i valori limite biologici (valori BAT) di tolleranza della sostanza. I valori BAT sono pubblicati, così come i valori MAC (concentrazione massima ammissibile), nella lista dei valori limite della Suva in accordo con la Commissione per i valori limite di Suissepro. Il valore BAT descrive la concentrazione derivata in tossicologia e medicina del lavoro di una sostanza da lavoro, dei suoi metaboliti o di un indicatore di sollecitazione nel relativo materiale biologico con la quale, in generale, la salute del personale non viene danneggiata anche in caso di e- sposizione ripetuta e per lungo tempo. I valori BAT si basano su una relazione tra l'esposizio-

- 5 - ne esterna e interna o tra l'esposizione interna e l'effetto della sostanza di lavoro in tal modo causato. Il valore BAT è considerato superato quando, dopo visite ripetute di un lavoratore, la concentrazione media del parametro si trova al di sopra del valore BAT stesso. I risultati di misurazioni oltre il valore BAT devono essere valutati da un punto di vista tossicologico e di medicina del lavoro. Attualmente in Svizzera vengono effettuate circa 10 000 analisi biologiche all'anno nell'ambito della prevenzione in medicina del lavoro. Profilassi medica dei danni all udito Le persone esposte a rumore in ambito professionale vengono visitate periodicamente per valutare l'idoneità ai lavori in ambiente rumoroso e, relativamente alla capacità uditiva personale, al rischio dei lavori in ambiente rumoroso. Esse vengono informate sulle relative misure profilattiche. La Suva effettua le visite per l'udito in cinque audiomobili. Attualmente vengono visitati circa 40'000 lavoratori all'anno. L'intervallo tra le visite è di circa 5 anni; per professioni particolari vengono effettuate visite aggiuntive dopo circa metà di questo intervallo di tempo. L'obbligo di visita riguarda i lavoratori impiegati in lavori esposti a un picco di rumore L ex di 88 db(a) o superiore. Hanno diritto alla visita tutti i lavoratori che lavorano a un picco di rumore L ex tra 85 e 87 db(a). Nell'audiomobile i lavoratori vengono informati con un filmato sui pericoli del rumore e sulle misure di protezione. Dopo un'intervista, ha luogo un'audiometria per valutare la capacità uditiva individuale in una cabina insonorizzata con un audiometro tonale. La soglia uditiva individuale viene stabilita alle frequenze di 500, 1 000, 2 000, 3 000, 4 000, 6 000 e 8 000 Hz. L'audiometria viene effettuata confrontandola con la curva di riferimento per età e discussa con il lavoratore. Dal 2011 nell'audiomobile viene inoltre effettuata una video-otoscopia per particolari indicazioni che fornisce ulteriori criteri allo specialista ORL per la valutazione dell'idoneità. Dopo un'informazione personale del lavoratore viene pure verificata la condizione e l'efficacia della protezione uditiva e il lavoratore viene istruito sul suo corretto utilizzo. La profilassi medica degli infortuni professionali La profilassi medica degli infortuni professionali ha l'obiettivo di valutare l'idoneità per l'attuale attività nei lavoratori con problemi di salute che potrebbero aumentare il rischio di infortunio. Secondo l'art. 79 OPI gli organi d esecuzione, gli assicuratori e i datori di lavoro devono annunciare i lavoratori per i quali essi ritengono individualmente applicabili le prescrizioni concernenti l esclusione, ovvero coloro nei quali sia da presumere un aumento del rischio di infortunio in base a problemi di salute. Lavori a rischio sono soprattutto i lavori con pericolo di caduta e quelli con il rischio di essere afferrati da una macchina in attività in caso di disturbi della coscienza o dell'equilibrio, lavori nei quali un pericolo in avvicinamento deve essere riconosciuto con la vista o l'udito e lavori nei quali in caso di pericolo sia possibile una fuga rapida. Problemi di salute che potrebbero aumentare il rischio in queste situazioni sono i disturbi della coscienza, per esempio da patologie cardiovascolari o neurologiche, i disturbi di vista e udito oltre alle patologie circolatorie e delle vie aeree che renderebbero particolarmente difficile una fuga di fronte a un pericolo di infortunio.

- 6 - Visite regolari nell'ambito della prevenzione medica degli infortuni professionali vengono effettuate per determinati gruisti in base all'ordinanza sulle gru e per i lavoratori che devono lavorare con indumenti protettivi nelle centrali nucleari. In base alla valutazione del posto di lavoro, ai reperti medici e agli accertamenti gli specialisti in medicina del lavoro della Suva verificano se i lavoratori, che vengono visitati a norma dell'obbligo di annunciare, siano idonei al proseguimento dell'attività attuale. Valutazione dell'idoneità Infine, in base alla situazione del posto di lavoro e ai reperti medici delle visite preventive, gli specialisti della Divisione medicina del lavoro della Suva giudicano l'idoneità dei lavoratori. A norma dell'art. 78 OPI la Suva con una decisione può escludere un lavoratore dal lavoro pericoloso (inidoneità) oppure concedere l'occupazione presso questo posto di lavoro a condizioni particolari (idoneità condizionale). La decisione d'inidoneità può essere pronunciata soltanto se la salute del lavoratore è seriamente minacciata dalla prosecuzione dell'attività esercitata fino a quel momento. La decisione d'inidoneità può essere temporanea o permanente. Il rilascio di queste decisioni personali è possibile solo per i lavoratori con assicurazione LAINF obbligatoria, mentre non lo è chi esercita un'attività lucrativa indipendente. In media vengono rilasciate circa 300-350 decisioni d'inidoneità all'anno; nei tre anni passati le decisioni d'inidoneità più frequenti sono state quelle per lavori con esposizione a polveri di farina di cereali, resine epossidiche, lubrorefrigeranti, oli minerali, sostanze utilizzate dai parrucchieri e isocianati. Circa la metà delle decisioni d'inidoneità riguardano malattie professionali della cute, l'altra metà malattie professionali delle vie aeree. Le decisioni d'inidoneità nell'ambito della prevenzione medica degli infortuni professionali si riferiscono nel caso più frequente a lavori con pericolo di caduta quali quelli su tetti, ponteggi, scale e piattaforme. Anche lavori nei quali parti del corpo possono essere afferrate da elementi di macchine rotanti o durante i quali un pericolo in avvicinamento deve essere riconosciuto con la vista o l'udito sono continuamente oggetto di decisioni d'inidoneità. Nell'ambito dell'audiometria ogni anno vengono rilasciate circa 2 500 decisioni d'idoneità condizionali che obbligano i lavoratori a indossare protezioni per l'udito durante l'esposizione al rumore. Al lavoratore dopo il rilascio di una decisione d'inidoneità o di una decisione d'idoneità condizionale spetta una consulenza personale da parte della Suva e prestazioni per cambiamento d'occupazione da parte dell'assicuratore LAINF competente. In caso di importante riduzione del guadagno, almeno il 10% secondo la prassi dei tribunali, viene erogata un'indennità giornaliera per cambiamento di occupazione; l'entità dell'indennità giornaliera per cambiamento di occupazione è pari all'indennità giornaliera definita dall'art. 17 cpv. 1 LAINF, il cui diritto permane al massimo per 4 mesi. Un'indennità per cambiamento d occupazione a norma degli art. 86-88 OPI viene corrisposta su domanda dell'assicurato e se sono soddisfatti determinati presupposti dopo l'indennità giornaliera per cambio di occupazione e per al massimo 4 anni. L'indennità per cambiamento d occupazione in misura dell'80% della perdita di salario subita, viene erogata quando la perdita di guadagno per la durata di un anno è almeno del 10%, se negli ultimi 2 anni prima del rilascio di una decisione d'inidoneità/decisione d'idoneità condi-

- 7 - zionale si è verificata un'esposizione per almeno 300 giorni e se l'assicurato entro un periodo di 2 anni dal momento in cui la decisione è passata in giudicato o dopo che si è estinto il diritto all'indennità giornaliera per cambiamento di occupazione, fa domanda di indennità per cambiamento d occupazione presso il competente assicuratore LAINF. Per le domande di consulenza professionale e riformazione professionale dopo una decisione d'inidoneità è competente l'assicurazione invalidità. È perciò indicato un annuncio all'ai. eprofilassi: attuazione elettronica della prevenzione Dal 2009 la medicina del lavoro della Suva lavora ad portale per i clienti per lo scambio elettronico di dati tra aziende, medici e laboratori e il Settore profilassi medica del lavoro. In questo modo viene semplificato lo svolgimento dei processi per aziende, medici, laboratori e la Suva. Nel 2010 è stata resa operativa la prima tappa della eprofilassi. Attualmente sono collegate circa 20 aziende con 16'000 lavoratori. Con la realizzazione di questa prima tappa dello scambio elettronico dei dati tra aziende e Suva possono essere annunciati gli ingressi, le uscite e le assenze dei lavoratori, richiamate online le liste dei lavoratori da visitare e indicati i dettagli amministrativi. La seconda tappa comprende il collegamento dei laboratori per il monitoraggio biologico. Questa è stata resa operativa nel 2012. Nell'ambito della terza tappa verrà realizzata fino al 2014 la registrazione dei dati sanitari in modo che i medici che effettuano le visite possano inserire direttamente nel portale clienti i risultati delle visite stesse.

- 8 - Bibliografia Angerer J. et al.: Human biomonitoring assessment values: Approaches and data requirements. Int J Hyg Environ Health 2011; 214: 348-360 Biologisches Monitoring in der Arbeitsmedizin. Herausgeber Arbeitsgruppe Aufstellung von Grenzwerten im biologischen Material. Gentner Verlag Stuttgart Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG) und die Verordnung vom 19. Dezember 1983 über die Verhütung von Unfällen und Berufskrankheiten (Verordnung über Unfallverhütung, VUV) DGUV: Arbeitsmedizinische Vorsorge. Gentner Verlag Stuttgart Jost M.: Die Arbeitsmedizinische Vorsorge - Ihr Beitrag zur Berufskrankheitenverhütung. EKAS Mitteilungsblatt 2001; 48: 2-8 Jost M., Pletscher C.: Monitoraggio biologico e valori di tolleranza biologica delle sostanze da lavoro. Medizinische Mitteilungen der Suva 2009; 79: 28-39 Jost M., Pletscher C.: La profilassi medica degli infortuni professionali. Suva Medical 2011: 48-55 Jost M., Rast H.: Eignungsbeurteilung nach UVG: Nichteignungsverfügung/Bedingte Eignungsverfügung. Therapeutische Umschau 2007; 64: 437-442 Koh D., Aw T.C.: Surveillance in Occupational Health. Occup Environ Med 2003; 60: 705-710 Lauwerys R.R., Hoet P.: Industrial Chemical Exposure, Guidelines for Biological Monitoring. Lewis Publishers Matéfi L.: Berufslärmschwerhörigkeit. Schweiz Med Forum 2002; 11: 255-260 Rüegger M.: Neugestaltung der Arbeitsmedizinischen Vorsorge von Tauchern und Überdruckarbeiten. Medizinische Mitteilungen der Suva 2009; 79: 50-59 Suva: Grenzwerte am Arbeitsplatz, Form 1903 (erscheint jährlich) The National Lung Screening Trial Research Team: Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med 2011; 365:395-409