Assicurazione professionale dei medici-chirurghi e odontoiatri Caratteristiche per una copertura assicurativa ideale massima
Caratteristiche per una copertura assicurativa ideale massima Nell analisi delle polizze di copertura della RC Professionale occorre valutare con grande attenzione le seguenti condizioni: Massimale; Franchigia-scoperto Tutela legale; Colpa grave e rivalsa; Garanzia pregressa; Garanzia postuma
MASSIMALE Il massimale è l importo massimo con il quale l assicuratore, in ciascuna annualità assicurativa, si impegna a prestare la propria copertura per ogni sinistro che rientra nel periodo di copertura assicurativa. La scelta del massimale è importante : un massimale di 5 milioni darà certamente un copertura superiore rispetto ad un massimale di 1 milione. Il massimale può essere eroso da più sinistri o anche da un singolo sinistro. ( Es. Se il massimale è di 1 milione ed il professionista ha avuto 5 sinistri da 200.000 euro, l assicuratore coprirà ciascun sinistro perché non è stato sforato il massimale di 1 milione) ( Es. Se il massimale è di 1 milione ed il professionista ha avuto un sinistro di 1,2 milioni, l assicuratore coprirà il sinistro soltanto per 1 milione in quanto il massimale è stato eroso da un singolo sinistro. Non vi è limite al numero di sinistri coperti in una annualità per ciascun assicurato,a patto appunto che la loro somma non sfori il massimale scelto E anche importante però che il massimale sia individuale e non aggregato E importante infatti verificare che non ci sia un massimale aggregato annuo, da dividersi tra tutti gli assicurati, ma individuale per ogni singolo assicurato. Il massimale aggregato infatti può ridurre sensibilmente la copertura disponibile per il singolo assicurato in quanto ogni sinistro contribuisce a ridurre il massimale fino all esaurimento Con il massimale individuale si evita, che il medico resti da solo a rispondere in solido con il suo patrimonio quando il massimale aggregato per l annualità in corso sia finito. Il massimale deve essere individuale e non aggregato tra più assicurati Il massimale adeguato deve essere almeno di 5.000.000,00 euro e dovrebbe essere proporzionale al rischio di categoria ( Es. Il massimale di un ortopedico, di un ginecologo, di un chirurgo dovrebbe essere superiore rispetto a quello dell internista)
Massimale per corresponsabilità Esiste in alcune coperture assicurative il cosiddetto massimale per corresponsabilità E l'importo massimo che l'assicuratore si impegna a corrispondere nel caso vi sia un unico sinistro che coinvolga più assicurati alla convenzione. L importo in questo caso è superiore al massimale individuale. Il massimale per corresponsabilità è ovviamente diverso dal massimale aggregato
FRANCHIGIA/SCOPERTO La franchigia rappresenta la parte del danno indennizzabile che rimane a carico dell assicurato. È una quota fissa che rimane a carico dell assicurato e non della compagnia Lo scoperto è simile alla franchigia, ma a carico dell assicurato verrà assegnata una percentuale del risarcimento complessivo e non una quota fissa. L assicurato non può sapere in anticipo a quanto ammonterà la sua quota. La franchigia e lo scoperto sono presenti in una polizza assicurativa professionale allorquando le società assicuratrici ritengono che il rischio sia troppo elevato oppure al fine di ridurre il costo della polizza stessa La polizza ottimale è senza franchigia e senza scoperto
TUTELA LEGALE Di solito la tutela legale prevista nella polizza RC non prevede la scelta dell avvocato, dei consulenti e dei periti da parte dell assicurato, non opera per colpa grave, non tutela fino a tutti i gradi di giudizio ed opera entro un determinato limite di spesa fino ad un quarto del massimale(ai sensi dell art. 1917 del C.C.) La polizza ideale, anche mediante un premio aggiuntivo, deve offrire la la garanzia di una tutela legale completa per tutte le conflittualità
Tutela legale completa Permette al medico di scegliere l avvocato di fiducia che lo assista in qualsiasi ordine e grado di giudizio per assistenza legale sia in sede civile che penale Copre le spese legali e peritali, extragiudiziali e giudiziali per ogni grado di giudizio Permette al medico la difesa nei procedimenti di responsabilità per colpa grave avanti Corte dei Conti e altre autorità competenti
COLPA GRAVE e RIVALSA In caso di accertamento di colpa grave l azienda sanitaria può rivalersi sul medico Le polizze non prevedono la copertura dell azione di rivalsa da parte dell azienda sul dipendente in caso di accertamento di colpa grave E raccomandabile perciò che il medico aderisca all eventuale garanzia facoltativa per colpa grave Essendo l adesione a queste convenzioni non obbligatoria, non tutti i medici accettano.
GARANZIA PREGRESSA GARANZIA POSTUMA I contratti possono prevedere 2 tipi formule assicurative: LOSS OCCURRENCE Loss occurrence ( insorgenza del danno)era una formula assicurativa con la quale si richiedeva che il professionista fosse assicurato al momento in cui eseguiva la prestazione all origine del danno In tal caso l assicurazione provvedeva al risarcimento del danno indipendentemente dalla data di accadimento del sinistro stesso. Tale tipo di regime ormai non lo applica più nessuna compagnia assicurativa CLAIMS MADE Claims made ( a richiesta fatta) rappresenta, ormai, la formula adottata da tutte le assicurazioni. L assicurazione scatta al momento della ricezione della richiesta di risarcimento, se il fatto che ha originato il danno è accaduto o durante il periodo di validità del contratto o antecendentemente ma non prima di una certa data (garanzia pregressa). Ciò è molto importante in quanto negli enti pubblici, a differenza del privato, le gare di appalto, in conformità alle leggi europee, sono obbligatorie e di conseguenza è molto probabile che, alla scadenza di ogni contratto tra azienda ospedaliera e compagnia assicurativa (di solito ogni 5 anni), si cambi l assicuratore. Questo comporta che si presti particolare attenzione alla garanzia pregressa in modo che non si verifichino dei periodi di scopertura.
Si comprende, quindi, l importanza di inserire nella nuova polizza la GARANZIA PREGRESSA che di solito le compagnie assicurative concedono da 1 a 5 anni. E importante anche l inserimento di una GARANZIA POSTUMA dopo la cessazione dell attività per pensionamento, morte o altro, che di solito le compagnie assicurative concedono per 1-2 anni (Non si dimentichi che la prescrizione per la responsabilità civile contrattuale è di 10 anni e secondo una sentenza della cassazione inizia a decorrere dal momento in cui il paziente ha la percezione del danno) L ottimo è una polizza che garantisce illimitatamente il periodo antecedente alla stipula ( Garanzia pregressa ) e quello successivo alla cessazione del contratto di 10 anni ( Garanzia postuma)
Esempio Medico in attività con 1 stipula di polizza Assicurazione con Formula Claims made- Garanzia pregressa 5 anni -Garanzia postuma 2 anni L assicurazione si dichiara disponibile a coprire i danni relativi alle azioni legali intentate lungo tutto il periodo in cui il professionista è coperto dalla polizza a condizione che all atto della polizza il professionista non sia a conoscenza del rischio di un azione legale Il Periodo di Copertura assicurativa comprende i cinque anni precedenti alla stipula (Periodo di Retroattività convenuta), l anno In corso dell assicurazione( Periodo di Assicurazione) ed i due anni Successivi (Periodo di Garanzia Postuma) Il Periodo di Efficacia è il periodo intercorrente tra la data di Retroattività e la data di scadenza del Periodo di Assicurazione Se il sinistro avviene durante il Periodo di Efficacia e la denuncia avviene nel Periodo di Assicurazione oppure nel Periodo di Garanzia Postuma la Compagnia assicurativa interviene Se il sinistro avviene durante il Periodo di Garanzia postuma e la denuncia avviene durante tale periodo la compagnia assicurativa interviene Se il sinistro avviene precedentemente ai cinque anni del Periodo di Garanzia Pregressa e viene denunciato durante il Periodo di Efficacia oppure durante il Periodo di Garanzia Postuma la compagnia assicurativa non interviene. Se il sinistro avviene durante il Periodo di Efficacia o durante il Periodo di Garanzia Postuma e la denuncia avviene successivamente e senza che il professionista abbia ancora la copertura assicurativa, la compagnia non interviene.
Esempio Medico in attività con rinnovo dell assicurazione Assicurazione con Formula Claims made- Garanzia pregressa 5 anni -Garanzia postuma 2 anni In tal caso si verificano le stesse condizioni e situazioni Spostandosi di un anno il Periodo di Assicurazione vengono spostati in avanti di un anno il Periodo della Garanzia pregressa,della Garanzia postuma ed il Periodo di Efficacia Esempio Medico pensionato ed estensione della copertura assicurativa Esiste in alcune compagnie assicurative una clausola di estensione dell assicurazione in caso di cessazione dell attività professionale o per libera volontà o per pensionamento L attività professionale resta coperta alle condizioni di assicurazione operanti in quel momento fino alla data di scadenza del Periodo di Assicurazione. Inoltre, con effetto dalla stessa data di scadenza alle stesse condizioni e per la durata di due anni,senza alcun premio aggiuntivo,, entra automaticamente in vigore l estensione alla copertura di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi durante il Periodo di Efficacia purchè le richieste di risarcimento siano fatte contro l assicurato e da lui debitamente denunciate alla compagnia assicurativa nel corso di tale durata di due anni. N.B. E molto importante la durata del Periodo di Efficacia e quindi del Periodo di Retroattività convenuta (Garanzia pregressa)se il Periodo di Retroattività convenuta è di 10 anni associandoli ai 2 anni dell estensione si arriva a 12 anni di Copertura assicurativa. Per mantenere tale durata di copertura occorre continuare a rinnovare per altri 10 l assicurazione, per personale in quiescenza, se si vuol tener conto del fatto che la prescrizione per la responsabilità civile è di 10 anni