L ARTROPROTESI DI GINOCCHIO

L ARTROPROTESI DI GINOCCHIO ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE Dott. Alessandro Masini Casa di Cura Paideia Via Vincenzo Tiberio 46 00191 Roma Tel.: 06330941 06330945100 1

1 INTRODUZIONE Questa guida è stata ideata allo scopo di aiutarla, durante questa esperienza, ad affrontare le curiosità, le difficoltà o i problemi ai quali potrà andare incontro. Potrà risultarle utile per prepararsi all intervento chirurgico, per migliorare le condizioni generali con le quali si presenterà in sala operatoria, per prepararsi ad una precoce e funzionale attività fisica post-operatoria, indispensabile per la buona riuscita dell intervento. È bene avere presente, che non tutti i pazienti presentano le medesime condizioni, e sarà perciò premura dello specialista prescrivere eventuali modifiche a ciò che troverete nella guida. In ogni caso, per migliorare il suo ricovero, verranno utilizzate le conoscenze e le tecnologie migliori a nostra disposizione, ma tutto ciò potrà ancora risultare più semplice se si impegnerà a diventare una parte attiva e collaborante prima, durante e dopo l intervento. 1.1 Che cos è un articolazione? (fig.1) Un articolazione è una delle tante parti del nostro scheletro, formata da due ossa che scivolano l uno sull altro grazie ad un rivestimento di cartilagine articolare, la quale, vista la sua funzione di permettere il movimento e di ridurre gli attriti sulle parti ossee, una volta lesionata o consumata, è responsabile della sintomatologia e del danno osseo tipico dell artrosi. 1.2 Che cos è l artrosi? (fig.2) L artrosi e le altre patologie del ginocchio che hanno reso necessario il suo ricovero, sono delle malattie caratterizzate, a grandi linee, da un alterazione degenerativa e progressiva dell articolazione, non più controllabile in maniera soddisfacente con altre terapie se non con la sostituzione mediante una artroprotesi. La sua articolazione, ormai danneggiata dalla malattia, ma anche per l usura inevitabile tempodipendente, provoca dolore e limitazione della mobilità, dapprima antalgica, poi funzionale. Il ginocchio potrà presentarsi con modifiche del normale asse (varismo o valgismo), associate spesso ad alterazioni secondarie anche de legamenti che comprometteranno la stabilità dell articolazione e la qualità della vita. Ciò potrà portare a gonfiore e tumefazione dell articolazione, spie della presenza di un versamento. Potrà risultare difficile, faticoso, e doloroso camminare, fare le scale, piegarsi, lavarsi, allacciarsi le scarpe. Inoltre è bene sapere che condizioni predisponenti come l obesità o altre malattie di base possono aver avuto un peso importante nella decisione di proporre l intervento. Sarà utile poi ricordare che la suddetta decisione viene presa solo dopo un attenta e professionale analisi personalizzata della situazione clinica e radiografica. 2

1.3 Che cos è un artroprotesi? (fig.3) Per artroprotesi si intende una articolazione interamente artificiale in grado di ridare un movimento fisiologico in assenza di dolore. Per esempio in un ginocchio artrosico le estremità ossee e la cartilagine danneggiate sono sostituite con superfici in metallo e materiali plastici, per ripristinare la funzionalità articolare. I materiali utilizzati sono disegnati appositamente per sostituire l articolazione e sono generalmente costituiti da una porzione in metallo (generalmente leghe di cromo-cobalto o di titanio) e una in plastica piuttosto resistente che prende il nome di polietilene. Ricordiamo poi che può essere utilizzato il cemento (un materiale plastico polimerico), al fine di ancorare l impianto all osso nella maniera che si ritiene più opportuna. Nei modelli non cementati la protesi viene fissata ad incastro nell osso preparato preventivamente; la crescita di osso attorno alla protesi perfeziona la stabilità. 1.4 Quali sono le possibili complicazioni? - infezioni: possono presentarsi in una fase molto precoce o a distanza di tempo dall intervento, indipendentemente dalle precauzioni utilizzate; - flebite, trombosi, embolia: sono delle malattie che possono presentarsi dipendendo in parte dalle condizioni fisiche generali del soggetto e in parte dalla prolungata immobilizzazione; - usura o rottura dell artroprotesi: i modelli utilizzati sono costituiti da materiali di comprovata resistenza, ma talvolta, a distanza di tempo, si possono verificare dei cedimenti; - mobilizzazione: si tratta di situazioni sporadiche e non prevedibili di perdita dell ancoraggio, ovvero dell unione dell artroprotesi con l osso; 3

Fig.1 Fig. 2 Fig. 3 Ginocchio sano: Ginocchio artrosico: Artroprotesi totale del ginocchio: le superfici articolari progressivamente la per riottenere superfici sono ricoperte da una cartilagine si lesiona levigate e movimenti senza cartilagine che lasciando le superfici dolore, il femore viene permette di flettere ed articolari erose ed irregolari. ricoperto con un impianto estendere l articolazione Il risultato sarà rigidità, in metallo mentre la tibia e la anche 100 volte al minuto instabilità e dolore. rotula con impianti in polietilene senza dolore. o misti. 4

2 PREPARAZIONE ALL INTERVENTO Nel periodo precedente l intervento sarà indispensabile effettuare le seguenti operazioni: 2.1) parlare con il chirurgo per ciò che riguarda l informazione necessaria per l intervento, il programma di donazione del sangue (sia esso predepositato per l autotrasfusione o da depositare grazie al reclutamento di più donatori possibile) e ogni cosa che riguarda in special modo le vostre condizioni particolari, 2.2) prendere conoscenza di quelli che saranno i vostri programmi post-operatori sia medici che fisioterapici, 2.3) informare i familiari e preparare il domicilio per una serena, comoda e funzionale ripresa postoperatoria, 2.4) Per migliorare le proprie condizioni fisiche, assicurarsi di consumare cibi di ogni tipo come cereali e carboidrati, frutta e vegetali, carne magra, cibi ricchi di proteine e prodotti caseari. Sarà comunque utile cercare di mantenere o ritrovare un peso ideale per le proprie caratteristiche fisiche per evitare un inutile sovraccarico dell artroprotesi che diventerà parte integrante del vostro corpo ma anche per evitare rischi chirurgici. Nel caso che il vostro peso sia effettivamente eccessivo sarà senz altro indicato una consulenza con un medico specializzato (dietologo). Quando sarà ricoverato seguirà le seguenti indicazioni: 2.5) portare il giorno del ricovero: documentazione radiografica in proprio possesso, due bastoni canadesi, comode scarpe da ginnastica e pantofole, pigiama o similari, un corto e non pesante accappatoio, effetti personali per il bagno, occhiali al posto di lenti a contatto, numeri di telefono di persone che ritiene utile portare, un piccolo quantitativo di soldi per giornali, riviste ecc., vestiti comodi e larghi da indossare all atto della dimissione, 2.6) effettuare gli esami definiti di routine e tutti quelli che verranno considerati necessari, 2.7) informare i medici riguardo ogni minimo particolare della propria salute e rispondere alle domande che verranno effettuate con sincerità e disponibilità, 2.8) preparazione intestinale: il giorno precedente l atto chirurgico sarà necessario, nei limiti del possibile, seguire una dieta liquida e, in ogni caso, mantenersi il più leggeri possibile, 2.9) non mangiare o bere assolutamente nulla dopo la mezzanotte della sera precedente l intervento, a meno di altre istruzioni ricevute dal personale, 5

3 L INTERVENTO 3.1) Scelta dell artroprotesi: Il chirurgo ortopedico sceglie il tipo di protesi più idoneo e il sistema di fissazione adatto al singolo paziente, non essendo stata dimostrata la superiorità di un sistema rispetto ad un altro. 3.2) L intervento potrà essere eseguito con anestesia regionale o generale a seconda delle decisioni dell anestesista. - anestesia regionale: serve per eliminare le sensazioni dolorifiche di una particolare area del corpo. In genere viene iniettato un anestetico locale per bloccare un gruppo di nervi che trasporterebbero il sintomo dolore ; prima dell iniezione vi potrà essere una blanda sedazione per evitare l ansietà e la paura e minimizzare i rischi. L anestesia regionale potrà essere spinale, epidurale o tronculare. - anestesia generale: viene indotta dall anestesista grazie alla combinazioni di alcuni farmaci e provoca la totale incoscienza e sonno durante tutto l atto chirurgico. La sua profondità verrà regolata dallo specialista al fine di migliorare la sicurezza e facilitare l intervento. 3.3 Trasfusioni di sangue Durante l intervento, o subito dopo, potrebbe essere necessario sottoporsi ad una trasfusione (anche se l anestesista farà di tutto per evitarlo abbassando la pressione sanguigna). 6

4 POSTOPERATORIO Nelle ore che seguono l intervento vi possono essere dei modesti dolori, ma il paziente è comunque aiutato a combatterli dall eventuale somministrazione di farmaci antidolorifici. Una volta tornati nella vostra stanza sarete, dal personale specializzato, controllati per quanto riguarda: - segni vitali (pressione, polso, temperatura), - respiro ed esercizi degli arti inferiori, - controllo della ferita e del drenaggio, - macchina per i movimenti passivi muscolari (CPM), - controllo della minzione, - eventuali trasfusioni di sangue. 4.1 Prevenzione dei problemi circolatori deve essere in parte effettuata precocemente dallo stesso paziente mediante: 4.1.1 movimenti della caviglia: muovere la caviglia su e giù lentamente e completamente il più spesso possibile a partire dalle prime ore dopo il risveglio; (Fig. 4) Fig. 4 4.1.2 terapia anticoagulante: fondamentale per la prevenzione della trombosi, viene in genere proseguita per 40 giorni; 4.1.3 calze elastiche. 4.2 Prevenzione dei problemi polmonari Dopo l intervento sarà importante esercitare i propri polmoni effettuando dei respiri profondi. Un altro metodo efficace per aiutare e pulire i polmoni è tossire. 7

5 RIABILITAZIONE La terapia fisica è parte integrante della situazione postoperatoria in cui verrà a trovarsi e consta di attività muscolari passive e attive: 5.1 Kinetek; è una macchina che permette la mobilizzazione passiva del ginocchio. Viene applicato dal terapista, flette ed estende il ginocchio a seconda dell impostazione datagli dallo specialista; oltre ad aumentare l'ampiezza del movimento del ginocchio, essa aumenta il flusso ematico regionale, riduce il gonfiore e diminuisce gli effetti negativi di una prolungata immobilizzazione. Per utilizzare nel miglior modo possibile questa macchina seguire le seguenti indicazioni: rilassarsi e lasciarsi muovere dalla macchina senza sforzarsi di assecondarla, utilizzarla il più tempo possibile (è bene avere presente che il suo ginocchio potrà sembrare irrigidito ogni volta che non utilizzerà la macchina da 1-2 ore), non modificare assolutamente i meccanismi di blocco sistemati dallo specialista. 5.2 sessione giornaliera di terapia fisica (verrete mobilizzati precocemente da un terapista che vi insegnerà anche i primi movimenti da fare autonomamente che saranno descritti al punto 5.4). 5.3 inizio della deambulazione (il terapista vi guiderà nella discesa dal letto, nell utilizzo del deambulatore, poi dei bastoni canadesi il più presto possibile) 5.4 Esercizi attivi: 8

5.4.4 contrazioni dei flessori (fig.7): sdraiati sulla schiena e con il ginocchio operato leggermente flesso, premere il tallone sul letto per circa 10 secondi, quindi riposarsi per 6 secondi; l esercizio va ripetuto 10 volte consecutive ogni ora; 5.4.5 flessione ed estensione del ginocchio (fig. 8-9): seduto su di una sedia o poltrona rigida, piegare il ginocchio avvicinando il tallone alla coscia il più possibile con la sola forza della gamba e successivamente eseguire il movimento opposto fino a raggiungere la completa estensione del ginocchio con la gamba orizzontale; l esercizio va ripetuto 10 volte consecutive ogni ora mantenendo ogni volta le posizioni per 10 secondi per poi riposarsi per 6 secondi; 9

5.4.6 Sollevamento della gamba estesa in posizione supina (fig. 10): sdraiati, mantenendo la gamba, anca, e ginocchio non operati piegati e con il piede appoggiato sul letto, sollevare la gamba operata per almeno 30-35 cm dal letto, mantenendo il ginocchio più esteso possibile per 10 secondi prima di rilasciarla lentamente, quindi riposarsi per 6 secondi; l esercizio va ripetuto 10 volte consecutive ogni ora; 5.4.7 sollevamento della gamba estesa in posizione prona: sdraiati sulla pancia, sollevare la gamba operata mantenendo il ginocchio esteso per 10 secondi e poi rilasciarla lentamente riposandosi per 6 secondi; l esercizio va ripetuto 10 volte consecutive ogni ora; 5.4.8 flessione del ginocchio in posizione prona: sdraiati sulla pancia piegare il ginocchio indietro il più possibile per 10 secondi e quindi riestenderlo lentamente riposandosi per 6 secondi; l esercizio va ripetuto 10 volte consecutive ogni ora; 5.4.9 flessione sulle scale: posizionando il piede del lato operato sul primo o secondo scalino, e l altro sul piano, piegarsi in avanti il più possibile per 10 secondi e quindi ridistendere il ginocchio lentamente riposandosi per 6 secondi; l esercizio va ripetuto 10 volte consecutive ogni ora; 10

5.4.10 scale( fig. 11-12): in salita si avanza per primo l arto sano, quindi quello operato assieme al bastone; in discesa si avanza prima il bastone assieme all arto operato e poi l arto sano. 5.5.11 deambulazione: è tra gli esercizi più semplici e importanti da effettuare, con modalità già apprese durante il ricovero; dapprima con 2 bastoni e successivamente al primo controllo radiografico (dopo 30-45 giorni) con 1 solo bastone (dal lato sano). 11

6 RICOVERO CASALINGO Nei primi periodi da affrontare nel proprio domicilio sarà importante seguire le seguenti indicazioni: - verificare periodicamente la temperatura del corpo, - non toccare e non bagnare la medicazione, - controllo del dolore (borsa del ghiaccio per 20 min. più volte al giorno, assumere eventuali farmaci antidolorifici prescritti dal medico evitando di assumere alcolici), - eseguire le terapie prescritte, - eseguire la fisioterapia, - non fare doccia o bagno se non sono stati rimossi i punti e comunque se il medico non vi ha dato il permesso; attrezzare il bagno con appoggi manuali e tappetini anti-scivolo, - ricordare che vestirsi e lavarsi sono già di per sé degli ottimi esercizi per il vostro ginocchio, quando effettuati con cautela, - possedere una poltrona solida con i braccioli e piuttosto alta, - assicurarsi che le stanze e i corridoi siano privi di ingombri (tappeti, fili elettrici o del telefono ecc.). 6.1 Programma degli esercizi Gli esercizi andranno svolti più volte al giorno per 15-20 minuti con le modalità già descritte nei punti 5.4.1-5.4.11 12

7 Guida ai progressi quotidiani Giorno dell intervento: - controllo analgesico del dolore se necessario, - eseguire respiri profondi, colpi di tosse più volte all ora, - eseguire gli esercizi con la caviglia, gamba e glutei come già descritto, - rimanere a letto e girarsi con l aiuto del personale, - presenza di tubi di drenaggio e talvolta catetere vescicale, - non bere o mangiare se non autorizzati; - posizionare calze elastiche. 1 giorno: - controllo analgesico del dolore se necessario, - applicazione della macchina per gli esercizi fisici passivi 2 volte al giorno, - girarsi nel letto, - sedersi, con l aiuto del personale, sul bordo del letto, - lavarsi il viso e le braccia indipendentemente nel letto, - iniziare una dieta liquida, - prelievo del sangue per esami ematochimici, - continuare gli esercizi respiratori e muscolari degli arti inferiori, - il catetere vescicale (se presente) può essere tolto, - borsa del ghiaccio per il ginocchio. 2 giorno: - progressi con l aiuto dei bastoni, - progressi con le flessioni ed estensioni attive del ginocchio operato, - continuare con l applicazione della macchina per gli esercizi fisici passivi 2-3 volte al giorno, - stare seduti su una sedia per brevi periodi, - lavarsi la parte superiore del corpo indipendentemente, - bere succhi, gelati, zuppe e progressivamente cibi solidi leggeri, - rimozione dei drenaggi e medicazione, - alzarsi aiutandosi con 2 bastoni sotto la supervisione del fisioterapista, - eventuale borsa del ghiaccio per il ginocchio. - CPM 0-40 3 giorno: - camminare almeno 2-3 volte al giorno con l aiuto del personale, - aumentare l attività fisica attiva e diminuire quella passiva, - mangiare seduti su di una sedia, - cominciare ad usare il bagno, - diete regolari - eventuale borsa del ghiaccio per il ginocchio, - cominciare a pianificare la dimissione predisponendo l abitazione all accoglienza. - CPM 0-50 13

4 giorno: - progressi in tutti gli aspetti del movimento, - mangiare tutti i cibi seduti su di una sedia, - salire e scendere dal letto autonomamente, - camminare lungo il corridoio più volte durante il giorno, - progressi con le flessioni attive e passive del ginocchio, - borsa del ghiaccio per il ginocchio. - CPM 0-60 5 giorno: - proseguire nelle attività sin qui intraprese - con l aiuto del terapista, imparare a scendere e salire le scale, - CPM 0-70 - Dimissione (tra il 5 e il 7 giorno): - ottenere il foglio della dimissione dall ospedale, - ricevere le prescrizioni mediche relative ai farmaci eventuali da assumere, - ricevere le informazioni necessarie alla riabilitazione domiciliare o in centri specializzati. Durante i mesi successivi si va verso una progressiva normalizzazione, grazie all efficace riabilitazione effettuata che consentirà di recuperare l ampiezza dei movimenti e l efficienza muscolare. 8 Controlli clinici Dopo il primo controllo ambulatoriale clinico e radiografico (in genere ad un mese dall intervento), può essere utile praticare sport simmetrici come il nuoto e si abbandoneranno gradualmente la terapia antitrombotica e i bastoni canadesi. Si torna pertanto ad una vita normale, con il solo limite di evitare di sottoporre l artroprotesi ad un lavoro o stress eccessivi che ne ridurrebbero l efficienza e la durata. Per quanto riguarda le visite di controllo, esse hanno le seguenti scadenze indicative: 15 giorni circa: rimozione dei punti; 1 mese circa: visita ortopedica e controllo Rx; 3 mesi circa: visita ortopedica e controllo Rx; 6 mesi circa: visita ortopedica e controllo Rx; 1 anno circa dall intervento: visita ortopedica e controllo Rx. I successivi controlli clinici e radiografici verranno effettuati ogni anno per tutta la vita salvo complicazioni. Per il controllo delle infezioni viene effettuata la profilassi antibiotica con le seguenti modalità: assumere 2 gr di Amoxicillina ( nel caso di allergie alla Penicillina assumere 600 mg di Clindamicina) 1 ora prima le seguenti procedure: 14

biopsie cutanee, cistoscopie, colonscopie, endoscopie, procedure podiatriche o dermatologiche che includano tagli della cute. In caso di interventi routinari dentari assumere l antibiotico solo se vengono effettuati nei due anni successivi l intervento di artroprotesi. Non sarà necessario l antibiotico per esami ginecologici, manicure/pedicure, chirurgia della cataratta, iniezioni. È fondamentale avere presente che queste artroprotesi, seppur molto affidabili grazie alle continue migliorie tecniche apportate negli anni, possono, come già descritto, andare incontro a delle complicazioni, legate soprattutto alle condizioni dell osso invecchiato col passare degli anni, a traumi o a malattie varie. Quindi è bene mantenersi in buona salute e, comunque, evitare all impianto protesico degli stress eccessivi. Il paziente deve essere consapevole, che la durata della protesi dipende in massima parte dall uso che ne farà e dal suo modo di vivere. L intervento di artroprotesi, se ben preparato, ben condotto e ben eseguito, ridona all individuo quell integrità che il dolore e l impotenza funzionale gli avevano tolto, con miglioramento della qualità della vita, dell attività lavorativa e delle relazioni sociali. È bene quindi affrontare questa esperienza nel modo più positivo possibile, rendendo più agevole il lavoro dei medici, infermieri e terapisti con un atteggiamento del tutto collaborativo che faciliterà anche una più rapida ripresa funzionale. 15