DENTI GRAVEMENTE COMPROMESSI: RECUPERARLI O SOSTITUIRLI CON IMPIANTI? Quando abbiamo un problema grave che riguarda uno o più denti, nasce spesso il dubbio sulla opportunità di recuperarli o eventualmente sostituirli ricorrendo all implantologia. Questa scelta in molti casi è determinante per raggiungere l obiettivo principale di una ricostruzione dentale che deve durare nel tempo perlomeno 20 o 30 anni. Inoltre, a chi bisogna rivolgersi per avere una diagnosi ed un trattamento adeguato alle proprie esigenze? Sono questi alcuni degli argomenti trattati nel 28 Congresso SIE: Interdisciplinarietà in Endodonzia, organizzato dal prof. Sandro Rengo, Presidente della Società Italiana di Endodonzia, che si svolgerà a Napoli dal 16 al 18 novembre, presso il Centro Congressi della Stazione Marittima. Nella sessione coordinata dal dott. Massimo Buda, verranno messe a confronto le procedure destinate al recupero dei denti gravemente compromessi e quelle che prevedono invece la loro sostituzione con gli impianti. Quali sono le ultime innovazioni in questo campo? Lo chiediamo al dott Buda, già Presidente dell Accademia Italiana di Conservativa e specialista in odontostomatologia, che da oltre 25 anni si occupa di ottimizzazione dei risultati bio-estetici nelle procedure destinate sia al recupero dei denti che alla loro sostituzione con impianti. B. Se da una parte lo sviluppo di nuove tecnologie ha reso più agevole recuperare dentature gravemente compromesse, dall altra l introduzione di procedure computerizzate ha reso ancora più facile ed affidabile la sostituzione dei denti con gli impianti. L implantologia è una tecnica sicura? B. L impianto, una volta inserito, viene completamente accettato dall organismo. Si realizza così un processo biologico che si chiama osteointegrazione: si genera cioè nuovo osso che renderà stabile nel tempo il legame osso-impianto Perché le procedure computerizzate sono ancora più affidabili? B. Da una tac tridimensionale della mascella viene individuata con estrema precisione la posizione del dente che deve essere estratto e con altrettanta precisione viene programmato il posizionamento dell impianto destinato a sostituirlo. Il tutto viene progettato prima sul modello virtuale al computer e poi, tramite frese guidate, viene effettuato sul paziente.
Come si realizza in pratica la sostituzione di un dente? B. Se si decide di estrarre un dente oggi è possibile sostituirlo nella stessa seduta con un impianto, sul quale può essere applicato immediatamente un nuovo dente. Quali sono i vantaggi per i pazienti? B. Non è necessario fare incisioni ed applicare punti di sutura: si riduce cosi notevolmente sia il dolore che il gonfiore post-operatorio, che spesso sono completamente assenti. L intervento si conclude in un'unica seduta ed al termine il paziente può riprendere le relazioni sociali e ritornare al suo lavoro. Quando allora scegliere l una o l altra soluzione? B. Per essere sicuri che venga scelto il trattamento più adeguato, soprattutto nel caso in cui venga suggerito di sostituire la propria dentatura con impianti, è opportuno rivolgersi ad odontoiatri che innanzitutto utilizzano abitualmente nella loro pratica clinica le tecniche più appropriate per realizzare il recupero dei denti gravemente compromessi, ma che contestualmente siano anche esperti conoscitori delle possibilità offerte dalle procedure implantari. E se oltre al dente è stato danneggiato anche l osso come si procede? B. Anche in questo caso è il computer che, prima di effettuare l intervento, ci indicherà con estrema precisione quanto osso dovrà essere ricostruito. Si potrà procedere quindi in molti casi all innesto di osso ed all inserimento dell impianto nella stessa seduta o a distanza di 4-6 mesi. In questo caso sarà necessario fare delle piccole incisioni ed applicare dei micro-punti con tecniche mini-invasive. Ci sono novità per gli innesti di osso? B. Oltre al prelievo dallo stesso paziente, che rappresenta il trattamento di elezione ed ai biomateriali di sintesi, oggi è la possibile usufruire in via alternativa di osso fresco proveniente da una banca dei tessuti. Il materiale viene raccolto da donatori controllati e messo a disposizione dei pazienti, nel rispetto assoluto di tutti i parametri di sicurezza.
GLI IMPIANTI IN ENDODONZIA L endodonzia è la branca dell odontoiatria che si occupa del trattamento di denti gravemente compromessi. Gli odontoiatri specializzati in questi trattamenti sono quelli che più frequentemente osservano elementi dentari difficilmente recuperabili, per cui, nella maggior parte dei casi, a loro deve essere demandato il compito di decidere se trattare o estrarre un dente e quindi, se possibile, procedere anche immediatamente alla sua sostituzione con un impianto. L esempio emblematico è quello della frattura verticale di radice che, se sfuggita alle procedure diagnostiche, in molti casi viene evidenziata solo durante la fase operativa. Questo pone l odontoiatra di fronte al quesito che nella sua complessità viene esaminato nella presentazione Quando e come estrarre in funzione di quando e come sostituire. Ciò premesso un odontoiatra con esperienza in endodonzia è certamente uno specialista che conosce molto bene l anatomia delle radici dei denti ed i rapporti anatomici che queste hanno con strutture particolarmente delicate come ed il seno mascellare il canale mandibolare. Tra l altro molto spesso utilizza sistemi di ingrandimento e si confronta con misurazioni dell ordine del decimo di millimetro e dunque opera con un estrema precisione che, anche nel caso della implantologia, è di fondamentale importanza per il raggiungimento del successo. Oggi risulta quindi assolutamente necessario che tutti gli odontoiatri, ed in particolare quelli che praticano l endodonzia, seguano un percorso formativo orientato all acquisizione delle nozioni in implantologia. L apprendimento delle tecniche e la loro applicazione, risulta oggi sicuramente semplificata dall impiego delle metodiche assistite dal computer. Ad analoghe conclusioni è giunto uno dei più famosi endodontisti americani che, in un articolo recentemente apparso sulla stampa specializzata, riferisce del suo personale percorso di traning implantare iniziato da pochi mesi, preannunciando le grandi soddisfazioni delle quali certamente beneficeranno, sia lui che i suoi pazienti, nel giro di 5-10 anni. Questo stesso percorso è stato già compiuto in Italia e, tra gli altri, anche a Napoli, dal dott. Massimo Buda. Il dott. Buda dal 1978, e per i successivi 15 anni, nell ambito della Società Italiana di Endodonzia e dell Accademia Italiana di Conservativa, si è dedicato esclusivamente allo sviluppo ed alla applicazione clinica delle più aggiornate tecniche per il recupero dei denti gravemente compromessi. Nel 1993 nell ambito della Società Italiana di Implantologia Osteointegrata, ha incominciato ad interessarsi anche di implantologia, iniziando a quell epoca il suo personale percorso formativo che lo ha portato nel 2005 ad avvicinarsi alle procedure computer-assistite. Dal 2006 è trainer ufficiale del sistema per l assistenza computerizzata all intervento implantare per il Centro-Sud Italia, dove svolge anche la propria attività didattica contribuendo alla
formazione di tutti i colleghi che desiderano avvicinarsi a questa nuova, rivoluzionaria ed entusiasmante tecnologia. E lo stesso dott. Buda che ce ne descrive le principali caratteristiche ed i conseguenti vantaggi : Da un punto di vista procedurale, quando si esegue un trattamento di recupero dentale, si impiega circa il 10% del proprio tempo nel pianificare il trattamento ed il 90% del tempo nella sua esecuzione. Nel caso della chirurgia implantare computer assistita, invece, i rapporti si invertono. La maggiore parte del tempo ( 70-90% ) è dedicata alla fase di pianificazione del trattamento, mentre solo il 10-30% del tempo è destinato alla fase esecutiva. Questo si traduce in un notevole vantaggio per il dentista, ma soprattutto in una serie di enormi vantaggi per il paziente che beneficia di trattamenti poco invasivi, di breve durata ed estremamente sicuri, in quanto ogni dettaglio è stato pianificato prima di effettuare l intervento. Anche la protesi, realizzata in laboratorio prima di effettuare l intervento. viene applicata immediatamente. Il tutto si svolge nell ambito della stessa seduta la cui durata complessiva può variare da meno di 1ora, nel caso della sostituzione di pochi denti, fino ad un massimo di 2/ 3 ore per la sostituzione completa dei denti di un arcata.
LA PROCEDURA COMPUTER ASSISTITA Attraverso un particolare software è possibile analizzare tridimensionalmente la TAC ed effettuare preliminarmente il posizionamento virtuale degli impianti, che verranno poi inseriti con grande precisione nella posizione più idonea, rispetto sia all osso disponibile che alla forma della protesi. Mediante una procedura computerizzata (CAD-CAM) viene realizzata una mascherina chirurgica che guiderà l inserimento degli impianti e consentirà di trasferire con estrema precisione a livello clinico la pianificazione virtuale. La procedura chirurgica non richiede incisioni e punti di sutura. Nella stessa seduta viene applicata la protesi provvisoria o definitiva pre-costruita. Fig. 1 La sovrapposizione della mascherina radiologica ( realizzata ottimizzando il disegno della protesi ) alla ricostruzione tridimensionale della zona edentula, consente il posizionamento protesicamente guidato degli impianti
Fig. 2 Grazie al software la mascherina radiologica può essere rimossa e riapplicata a piacimento, per poter visualizzare ed analizzare l anatomia del ossea del settore interessato anche in rapporto alla posizione degli impianti Fig.3 Facendo scorrere un piano perpendicolare ( evidenziato nella foto come un rettangolo grigio ) lungo l arco del mascellare da esaminare, vengono analizzate in modo continuo le varie sezioni oblique dello stesso.
Fig. 4 L esame delle sezioni del mascellare ci consente di scegliere la lunghezza, il diametro degli impianti e di ottimizzarne il posizionamento. La distanza tra la parte interna della mascherina e la cresta ossea ci consente inoltre di valutare lo spessore della gengiva Fig.5 Per meglio verificare il rapporto di vicinanza degli impianti ed il loro parallelismo, anche l osso, grazie al software, può essere fatto sparire e riapparire a piacimento.
Fig. 6 E possibile inoltre controllare l interferenza tra gli impianti e le radici dei denti adiacenti Fig.7 Si può da ultimo verificare il posizionamento degli impianti rispetto al seno mascellare o al nervo alveolare inferiore ( vedi i pallini rossi che ne indicano la posizione) certi cosi di non danneggiare queste strutture durante l intervento.
Fig.8 L impiego delle frese guidate tridimensionalmente dalla mascherina realizzata dalla pianificazione computerizzata, ci consente di realizzare con estrema precisione il posizionamento protesicamente guidato gli impianti. Fig.9 L esame radiografico post-operatorio ci conferma il corretto posizionamento degli impianti
LA PROCEDURA COMPUTER ASSISTITA NEI SITI POST-ESTRATTIVI Le caratteristiche generali del sistema ed in particolare l elevato livello di precisione, ci consentono il suo utilizzo anche in situazioni cliniche particolari. Tra queste la più interessante è l opzione speciale per l inserimento computer guidato immediato degli impianti nei siti post-estrattivi. Quando si una utilizza una procedura tradizionale non guidata, nell effettuare la preparazione del sito e lo stesso posizionamento dell impianto, l operatore deve tenere sotto controllo numerosi parametri. Tra l altro deve sottostare al momento che viene impresso al manipolo dal movimento rotatorio della fresa quando, la stessa incontra resistenze diverse durantela preparazione dell osso presente in diversi gradi di densità. Questo può generare errori di preparazione del sito con conseguenti errori nel successivo posizionamento implantare. Questi errori si amplificano quando, dovendo alloggiare un impianto dove prima era presente un dente, occorre tenere presente che l impianto dovrà essere alloggiato in una posizione sensibilmente diversa da quella occupata dal dente e rappresentata dall alveolo residuo. La preparazione del sito dovrà iniziare molto spesso in una zona più palatale ed a tal fine la fresa deve essere posizionata lungo il piano inclinato della parete palatale dell alveolo residuo. Questo comporta due tipi problemi. Il primo è costiuito dal rischio di scivolare e saltellare lungo la parete alveolare al momento dell affrontamento della prima fresa con la parete stessa, che può rendere complicata la preparazione del nuovo sito, diverso dalla naturale sede alveolare, ove collocare l impianto. Il secondo è legato al fatto che il nuovo sito, nella sua porzione più apicale, è stato preparato in una diversa posizione spaziale rispetto all alveolo originale e cioè decentrato in senso palatale. La parte più coronale invece è rappresentata dall alveolo naturale che risulta essere di un diametro maggiore rispetto a quello dell impianto selezionato. Questo comporta che l impianto durante il posizionamento, essendo ingaggiato a 360 solo nella parte apicale, dove si andrà a ricercare la sua stabilità primaria, ed
essendo invece in minima parte ingaggiato nella parte coronale che risulta di diametro maggiore a quello dello stesso impianto, può subire un inclinazione rispetto alla direzione impressa dalla preparazione della parte piu apicale del sito. Il risultato finale è un errato posizionamento spaziale dell impianto. Nella maggior parte dei casi questo avviene in senso vestibolare, cosicchè la piattaforma implantare risulta strettamente in contatto con la corticale vestibolare dell alveolo naturale nella sua porzione più coronale. Questo determinerà inevitabilmente un riassorbimento di detta corticale e dei tessuti molli corrispondenti con alterazione della dimensione biologica, esposizione delle componenti implanto-protesiche e conseguente danno estetico. Con l utilizzo delle procedure computer assistite queste difficoltà vengono agevolmente superate e risolte. Innanzi tutto è possibile pianificare la posizione dell impianto in base alle determinanti anatomiche e protesiche e questo assume maggiore rilevanza in quanto l impianto viene collocato in una sede diversa da quella del dente naturale che deve sostituire. La mascherina chirurgica rappresenta poi la chiave risolutiva di tutte le problematiche prima descritte relative non solo al fresaggio ed alla preparazione del sito, ma anche all inserimento dell impianto. Le guide, infatti, con tutte le componenti che le rendono perfettamente congruenti con le frese di diametro crescente e con lo stesso monta-fixture, ci permettono il controllo assoluto, nelle tre dimensioni dello spazio, di tutte le fasi della procedura eliminando a monte tutte le difficoltà precedentemente descritte. L unico parametro che resta di assoluta competenza dell odontoiatra è la valutazione della qualità dell osso. Questa infatti è l unica variabile che dovrà essere tenuta costantemente sotto controllo dall operatore, che privato di tutte le difficoltà relative al posizionamento tridimensionale, al rispetto delle distanze di sicurezza dalle strutture anatomiche a rischio, può rivolgere tutta la sua attenzione alla preparazione più rispondente al raggiungimento della stabilità primaria dell impianto. Questo parametro, che è estremamente importante in assoluto per il realizzarsi del processo di osteointegrazione, lo è ancora di più in questa procedura che prevede l applicazione di una protesi pre-costruita nella stessa fase di inserimento del impianto. Sappiamo infatti che per rendere possibile l applicazione di una protesi a carico immediato, occorre avere un valore minimo di torque di inserimento dell impianto pari a 35 Nwcmq. A disotto di questi valori è controindicata l applicazione della protesi immediata.
in evidenza la corrispondenza tra la pianificazione virtuale e la realtà clinica, dove, nella stessa seduta, la protesi provvisoria precostruita è stata applicata agli impianti in pochi minuti.