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... lì... RICHIESTA ESECUZIONE PROVE DI LABORATORIO (D.M. 14/01/08) EDIFICIO DI CIVILE ABITAZIONE EDIFICIO INDUSTRIALE DESCRIZIONE DEL CANTIERE... LOCALITÀ PROPRIETÀ INTESTAZIONE CERTIFICATI BARRARE UNA CASELLA INTESTAZIONE FATTURA BARRARE UNA CASELLA LUOGO RITIRO CAMPIONI (se richiesto) BARRARE UNA CASELLA P.I.: tel: IMPRESA ESECUTRICE P.I.: tel: DIRETTORE LAVORI P.I.: tel: ALTRO - ATTIVITÀ SVOLTA* P.I.: tel: * CIRC. 14/12/99 n. 46/STC Parte II P.to G/f: E vietata la fatturazione ad intermediari. Qualora si richieda la fatturazione ad un soggetto diverso da quelli riportati superiormente, deve essere definita chiaramente l attività svolta nella realizzazione della costruzione. La firma dell Intestatario della fattura in calce alla presente richiesta equivale ad una dichiarazione di non aver svolto attività di intermediazione. CIRC. 02/02/09 n. 617: La sottoscrizione della presente richiesta da parte del Direttore Lavori è obbligatoria. Nella richiesta deve essere indicato per ogni prelievo: il contrassegno (che deve essere riportato su ogni provino), la struttura cui si riferisce ed il numero identificativo e la data del Verbale di prelievo. In mancanza della sottoscrizione il Laboratorio deve emettere un Rapporto di Prova non valido ai sensi della Legge 1086/71. Qualora, relativamente ad una miscela omogenea di calcestruzzo, venga richiesta l esecuzione di prove di compressione su un numero inferiore a 6 campioni, il Laboratorio deve riportare nel Certificato la seguente dicitura: il numero dei campioni provati non è sufficiente per eseguire il controllo di Tipo A previsto dalle Norme Tecniche per le Costruzioni CIRC. 19/06/14 n. 4179: E vietato accettare campioni che rechino segni evidenti che mettano in dubbio il regolare prelievo dall opera indicata nella richiesta (segni di vecchie etichette rimosse o presenza di altre sigle pregresse). Tali campioni devono essere respinti. Informativa relativa al trattamento dei dati personali a norma del D.Lgs. 196/200. I dati raccolti con il presente Modulo saranno oggetto di trattamento parte dei nostri incaricati nel rispetto della Legge con correttezza, liceità e trasparenza a tutela della riservatezza e di ogni altro diritto. Titolare del trattamento è Experimentations S.r.l. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del Codice, tutte le operazioni, previste dall art. 4 comma 1 lett. a), necessarie al perseguimento delle seguenti finalità: 1. adempimento di tutti gli obblighi oggetto della presente richiesta; 2. adempimento dei vigenti obblighi amministrativo contabili, fiscali,previdenziali e legali, compresi quelli derivanti dalla normativa antiriciclaggio (D.lgs 56/2004 e D.M. 141/2006 e s.m.i.). I dati personali possono altresì essere comunicati per obblighi di legge o per trattamenti strettamente correlati alle finalità di cui sopra. La sottoscrizione del presente Modulo costituisce consenso al Trattamento dei dati per le finalità di cui sopra. In caso di diniego del consenso Experimentations S.r.l. non potrà adempiere alla richiesta oggetto del presente modulo.

ACCIAI PER CEMENTO ARMATO Sui campioni di acciaio in barre o rotoli si richiede l esecuzione di prove di trazione e piegamento secondo UNI EN ISO 1560-1. Sui campioni di rete o traliccio elettrosaldato si richiede l esecuzione di prove di trazione e distacco del nodo secondo UNI EN ISO 1560-2. Sui campioni di trefolo si richiede l esecuzione di prove di trazione secondo UNI EN ISO 1560- con rilievo delle grandezze di cui al p.to 11...5. del D.M. 14/01/08. I provini devono essere contrassegnati a gruppi di legati insieme con apposizione di un cartellino. Non è ammissibile i provini siano forniti senza apposizione di un contrassegno Alcune reti elettrosaldate e tralicci elettrosaldati e tutti i trefoli non sono riconoscibili dal marchio delle singole barre, ma da un cartellino del produttore che deve accompagnare i campioni forniti al Laboratorio (in alternativa può essere consegnata una fotocopia dello stesso) Altre prove richieste: P N Diam. [mm] CONTRASS. VERBALE DI PRELIEVO STRUTTURA TIPO ACCIAIO ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Viene fornita copia dell ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE del Servizio Tecnico Centrale

ACCIAI PER STRUTTURE METALLICHE Su tutti i campioni si richiede l esecuzione di prove di trazione secondo UNI EN ISO 6892-1 e resilienza secondo UNI EN ISO 148-1. Altre prove richieste: P N TIPO PROFILO CONTRASS. VERBALE DI PRELIEVO STRUTTURA TIPO E GRADO* ACCIAIO PRODUTTORE E STABILIMENTO 1 1 2 1 1 4 1 5 1 6 1 7 1 *Deve essere indicato il grado dell acciaio affinché possa essere definita la temperatura di esecuzione della prova di resilienza.

CALCESTRUZZI Su tutti i cubi si richiede l esecuzione di prove di compressione secondo UNI EN ISO 1290- con determinazione della massa volumica secondo UNI EN ISO 1290-7 CIRC. 19/06/14 n. 4179: E vietato accettare campioni che rechino segni evidenti che mettano in dubbio il regolare prelievo dall opera indicata nella richiesta (segni di vecchie etichette rimosse o presenza di altre sigle pregresse). Tali campioni devono essere respinti. Altre prove richieste: P N Rck CONTRASSEGNO VERBALE DI PRELIEVO DATA GETTO STRUTTURA 1 2 2 2 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 2 10 2 11 2 12 2 1 2 14 2 15 2

ELEMENTI PER MURATURA Su tutti gli elementi per muratura si richiede l esecuzione di prove di compressione secondo UNI EN 772-1 Altre prove richieste: P N Cat.* Tipo** (barrare la casella) CONTRASSEGNO VERBALE DI PRELIEVO STRUTTURA 1 1 2 4 5 6 2 1 2 4 5 6 1 2 4 5 6 Cat.* : Viene riportata l indicazione della categoria: I oppure II Tipo** : (barrare la casella relativa alla tipologia di elemento per muratura) 1 Elementi per muratura di laterizio UNI EN 771-1 2 Elementi per muratura di silicato di calcio UNI EN 771-2 Elementi per muratura in calcestruzzo vibrocompresso UNI EN 771-4 Elementi per muratura in calcestruzzo aerato autoclavato UNI EN 771-4 5 Elementi per muratura in pietra agglomerata UNI EN 771-5 6 Elementi per muratura in pietra naturale UNI EN 771-6

AGGREGATI Prove richieste (barrare le caselle n corrispondenza di ogni campione) Norme Descrizione dei campioni BA01 BA02 BA0 BA04 BA05 BA06 BA07 BA08 BA09 BA10 Analisi granulometrica (Granulometria) Determinazione modulo di finezza, compresa analisi granulometrica (Granulometria) Determinazione del passante al setaccio 0.06 (Granulometria) Determinazione del contenuto di grumi, argilla e particelle friabili in mucchio del granulo a superficie satura asciutta SSA e dell assorbimento Determinazione del contenuto di sostanza umica (Analisi chimica) Determinazione dell'equivalente in sabbia (Qualità dei fini) Determinazione della forma dei granuli Indice di forma Determinazione della resistenza alla frammentazione mediante il metodo Los Angeles UNI EN 9-1 UNI EN 9-2 UNI EN 9-1 UNI EN 9-2 UNI EN 9-1 UNI EN 9-2 UNI 8520/8 UNI EN 1097- UNI EN 1097-6 UNI EN 9-8 UNI EN 9-4 UNI EN 1097-2 BA12 BA1 BA14 BA15 BA16 BA17 BA18 Determinazione della sensibilità al gelo e disgelo degli aggregati grossi Determinazione della degradabilità mediante solfati Determinazione dei solfati solubili in acido (Analisi chimica) Determinazione dei cloruri idrosolubili (Analisi chimica) Determinazione della potenziale reattività degli aggregati in presenza di alcali (prova accelerata) Determinazione dei contaminanti leggeri (Analisi chimica) Riduzione del campione mediante quartatura e/o prelavaggio ed essiccazione UNI EN 167-1 UNI EN 167-2 UNI 8520/22 UNI EN 92-1 UNI EN 92-2

Prove richieste (barrare le caselle n corrispondenza di ogni campione) BA19 Determinazione della Durezza Mohs BA20 Prova del blu di metilene (Qualità dei fini) Norme PROCEDURA INTERNA UNI EN 9-9 Descrizione dei campioni BA21 BA22 BA2 BA24 BA25 BA26 BA27 BA28 BA29 BA0 BA1 BA7 BA41 BA4 Determinazione della forma dei granuli Coefficiente di appiattimento Determinazione della percentuale di superfici frantumate negli aggregati grossi Determinazione del contenuto di conchiglie. Percentuale di conchiglie negli aggregati grossi Determinazione del contenuto d acqua per essiccazione in forno Rilevamento presenza particelle di solfuro di ferro reattivo Prelievo (campionatura) di materiali in sito Riduzione dimensionale del campione (ogni 100 g di materiale di dimensioni idonee ottenuti) Determinazione del contenuto totale di zolfo (Analisi chimica) Determinazione del coefficiente di scorrimento di aggregati fini esclusa determinazione di ρrd (Spigolosità) Determinazione di ρrd (densità particellare) (Spigolosità) Determinazione della resistenza all usura mediante il metodo Micro- Deval Determinazione della resistenza alla frammentazione mediante il metodo Los Angeles su aggregati per massicciate ferroviarie Determinazione della resistenza alla frantumazione Determinazione della perdita di calcinazione (Analisi chimica) UNI EN 9- UNI EN 9-5 UNI EN 9-7 UNI EN 1097-5 UNI EN 92-1 PROCEDURA INTERNA UNI EN 9-6 UNI EN 1097-6 UNI EN 1097-1 UNI EN 1097-2 UNI EN 1055-1 App.A

BA45 Prove richieste (barrare le caselle n corrispondenza di ogni campione) Determinazione della resistenza allo shock termico BA46 Affinità ai leganti bituminosi BA47 BA48 BA49 BA50 del granulo a superficie satura asciutta SSA e dell assorbimento su aggregati per massicciate ferroviarie Valutazione dei fini Granulometria del Filler (setacciatura a getto d aria) Determinazione del tenore di carbonato di calcio Determinazione del valore di levigabilità VL Norme UNI EN 167-5 UNI EN 12697-11 UNI EN 1097-6 App. A UNI EN 9-10 UNI EN 196-2 UNI EN 1097-8 Descrizione dei campioni BA51 BA54 BA55 BA56 BA57 BA58 BA59 BA60 BA61 Determinazione del valore di abrasione superficiale AAV Determinazione della sensibilità al gelo e disgelo degli aggregati grossi per massicciate ferroviarie del filler Metodo con picnometro Identificazione dei componenti di miscele contenenti aggregati riciclati dei granuli degli aggregati preessiccati Determinazione della idrosolubilità (Analisi chimica) Determinazione della potenziale reattività degli aggregati in presenza di alcali (prova a lungo termine) Determinazione dei solfati idrosolubili (Analisi chimica) Determinazione dei solfuri solubili in acido (Analisi chimica) UNI EN 1097-8 UNI EN 167-1 UNI EN 1450 App. F UNI EN 1097-7 UNI EN 9-1 UNI EN 1097-6 App. A UNI 8520/22 BA62 Descrizione petrografia semplificata UNI EN 92- BA6 Analisi petrografica in sezione sottile UNI EN 92- BA64 Numero di bitume del filler UNI EN 1179-2 Determinazione della resistenza all usura mediante il metodo Micro- UNI EN 1097-1 BA65 Deval degli aggregati grossi per App. A massicciate ferroviarie BA66 Determinazione della resistenza all usura mediante il metodo Micro- Deval degli aggregati grossi per Armoustone UNI EN 18-1 P.to 5.4

PROVE DI CARICO SU PALI DI FONDAZIONE Si richiede l esecuzione di prova di carico statica a compressione su: PALO DI FONDAZIONE IN CALCESTRUZZO MICROPALO DI FONDAZIONE IN ACCIAIO... In conformità alla norma/procedura: ASTM D114/D114M-07 G CNR 191/1999... Caratteristiche dichiarate: Diametro Lunghezza Tipo di contrasto Carico di esercizio Carico max di prova Altri dati dichiarati: