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Ai sensi del D.L.vo 31/3/1998 n.114 (art. 18 e 26 comma 5), Cognome Nome. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune. O M in qualità di: N. C.A.P.

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l sottoscritt : Ai sensi del D.L. 114/1998 e della L.r. 28 dicembre 1999 n. 28 (art.17) e D. L.vo 59/10 (art. 66) e ss.ms.ii.,

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CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico / Comunità / Unione SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' PER ATTIVITA' DI SERVIZI FUNEBRI (Ai sensi e per gli effetti dell'art. 115 del T.U.L.P.S., della L.R. 30/12/2009 n. 33, della L.R. 18/11/2003 n. 22 e s.m.i., del regolamento regionale 09/11/2004 n. 6 e s.m.i. e dell'art. 19 della L. 07/08/1990 n. 241 e s.m.i.) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Provincia Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Email Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Provincia Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Email Mod. Comunale (Modello 0795 Versione 002 2016) (eventuale)

N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto costitutivo titolare di Procedimento Protocollo num. Data SCIA Segnalazione certificata inizio attività DIA Denuncia inizio attività Presa d'atto Autorizzazione A APERTURA PER SUBINGRESSO SEGNALA B APERTURA DI UN'ULTERIORE SEDE COMMERCIALE C VARIAZIONI C1 TRASFERIMENTO DI SEDE (LOCALE DISBRIGO PRATICHE E VENDITA) C2 TRASFERIMENTO/APERTURA/CHIUSURA DI AUTORIMESSA C3 TRASFERIMENTO/APERTURA/CHIUSURA DI MAGAZZINO (ESPOSIZIONE) C4 VARIAZIONE DISPONIBILITA' MEZZO FUNEBRE C5 VARIAZIONE DEL DIRETTORE TECNICO C6 VARIAZIONE DISPONIBILITA' DEL PERSONALE

SEZIONE A APERTURA PER SUBINGRESSO (Si rammenta che a norma dell'art. 2556 c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale sono stipulati presso un notaio, in forma di atto pubblico o scrittura priva autenticata e registrata preso l'agenzia delle Entrate) La presente segnalazione ha effetto con riferimento alla sede principale sede secondaria Localizzazione dell'esercizio immobile sito in subentra all'impresa Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Provincia Stato Indirizzo Titolare di Protocollo num. Data a seguito di Autorizzazione DIA/SCIA trasferimento in proprietà dell'azienda/ramo d'azienda trasferimento in gestione dell'azienda/ramo d'azienda trasferimento in subaffitto dell'azienda/ramo d'azienda successione nell'azienda/ramo d'azienda donazione dell'azienda/ramo d'azienda fallimento dell'azienda/ramo d'azienda fusione dell'azienda/ramo d'azienda consolidamento in ditta individuale rientro in possesso con contestuale ripresa della gestione con contestuale cessione Data inizio Civico con contestuale cessazione definitiva

con contestuale sospensione dell'attività è in possesso della disponibilità continuativa di una sede idonea al conferimento degli incarichi e al disbrigo delle pratiche amministrative relative al decesso, alla vendita di casse mortuarie e di altri articoli funebri e ad ogni altra attività inerente al funerale, regolarmente aperta al pubblico presso ogni sede commerciale è esposto il prezziario di tutte le forniture e prestazioni rese, con la precisazione che il corrispettivo relativo alla parte del servizio funebre di competenza dell'impresa è attualmente esente da IVA, in conformità a quanto stabilito dall'art. 10 comma 1 n. 27 del D.P.R. 26/10/1972 n. 633 (Istituzione e disciplina dell'imposta sul valore aggiunto), e lo stesso deve essere esibito a chiunque richieda un preventivo per lo svolgimento del servizio funebre non è stata apportata alcuna modifica alla attività e di essere quindi subentrato a tutti i contratti e accordi in essere, compresi quelli relativi ai locali di esercizio della attività, alla autorimessa, al magazzino, ai mezzi funebri e al personale (operatori funebri necrofori) per le modifiche intervenute presenta contestualmente la relativa SCIA di variazione Localizzazione dell'esercizio immobile sito in SEZIONE B APERTURA DI UN'ULTERIORE SEDE COMMERCIALE Incaricato per la trattazione degli affari dell'attività funebre in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto

SEZIONE C VARIAZIONI La presente segnalazione ha effetto con riferimento alla sede principale sede secondaria Localizzazione dell'esercizio immobile sito in Subirà le variazioni di cui alle sezioni C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 SEZIONE C1 TRASFERIMENTO DI SEDE (Sede idonea al conferimento degli incarichi e al disbrigo delle pratiche amministrative relative al decesso, alla vendita di casse mortuarie e di altri articoli funebri e ad ogni altra attività inerente al funerale, regolarmente aperta al pubblico) Localizzazione dell'esercizio l'immobile sarà ubicato in

SEZIONE C2 TRASFERIMENTO/APERTURA/CHIUSURA DI AUTORIMESSA (Autorimessa attrezzata per la disinfestazione e il ricovero di non meno di un mezzo funebre) Fattispecie trasferimento apertura chiusura In caso di trasferimento Localizzazione dell'autorimessa precedentemente ubicato in sarà ubicato in

In caso di apertura Localizzazione dell'autorimessa immobile ubicato in In caso di chiusura Localizzazione dell'autorimessa immobile precedentemente ubicato in a seguito della chiusura di cui sopra, la disponibilità viene garantita Fattispecie utilizzando altra autorimessa (di cui il SUAP già dispone delle relative informazioni) attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura, di durata e contenuto idonei a garantire in via continuativa e funzionale l'espletamento dell'attività utilizzando il magazzino della sede principale (solo per le sedi secondarie ubicate in altro comune rispetto alla sede principale) SEZIONE C3 TRASFERIMENTO/APERTURA/CHIUSURA DI MAGAZZINO (ESPOSIZIONE) trasferimento apertura chiusura

(In caso di trasferimento) Localizzazione del magazzino l'immobile precedentemente ubicato in sarà ubicato in (In caso di apertura) Localizzazione del magazzino immobile ubicato in

In caso di chiusura Localizzazione del magazzino immobile precedentemente ubicato in a seguito della chiusura di cui sopra, la disponibilità viene garantita utilizzando altro magazzino (di cui il SUAP già dispone delle relative informazioni) utilizzando il magazzino della sede principale (solo per le sedi secondarie ubicate in altro comune rispetto alla sede principale) SEZIONE C4 VARIAZIONE DISPONIBILITA' MEZZO FUNEBRE ha la disponibilità continuativa di almeno un mezzo funebre in proprietà o contratto di leasing tale disponibilità viene acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura, di durata e contenuto idonei a garantire in via continuativa e funzionale l'espletamento di questa attività Proprietà Leasing Altro Precedente direttore tecnico SEZIONE C5 VARIAZIONE DEL DIRETTORE TECNICO Direttore tecnico responsabile dell'attività funebre in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato

SEZIONE C6 VARIAZIONE DISPONIBILITA' DEL PERSONALE ha la disponibilità di personale (operatori funebri necrofori) in possesso di sufficienti conoscenze teoriche pratiche e dotazioni strumentali capaci di garantire il rispetto della legislazione a tutela della salute dei lavoratori la disponibilità del personale (operatori funebri necrofori) viene acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura, di durata e contenuto idonei a garantire in via continuativa e funzionale l'espletamento di questa attività per la disponibilità del personale (operatori funebri necrofori) si fa riferimento/riguardo alla sede principale, ed in particolare (solo per le sedi secondarie ubicate in altro comune rispetto alla sede principale) DICHIARAZIONI al personale dipendente presso la sede principale al personale disponibile tramite consorzi o contratti di agenzia e forniture in capo alla sede principale Il/La sottoscritto/a, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità PREMESSO che la segnalazione è relativa ad una attività funebre che comprende e assicura, in forma congiunta, le seguenti prestazioni e forniture: disbrigo delle pratiche amministrative inerenti il decesso, su mandato dei familiari; vendita di casse mortuarie e altri articoli funebri; trasferimento durante il periodo di osservazione e trasporto di cadavere, di ceneri e di resti mortali DICHIARA che lo svolgimento della attività avviene in modo conforme alle disposizioni di legge, ed in particolare dichiara di essere a conoscenza che l'attività deve essere esercitata nel rispetto delle seguenti prescrizioni: a. usare un registro delle operazioni compiute, vidimato dalla autorità locale di pubblica sicurezza, sul quale riportare di seguito e senza spazi in bianco: il nome, il cognome, il domicilio del committente, la data e la natura della commissione, il premio pattuito, esatto o dovuto e l'esito delle operazioni b. non compiere operazioni o accettare commissioni da persone non munite di documento d'identità e trascri vere gli estremi sul registro di pubblica sicurezza c. non accettare conferimenti di incarichi o negoziazione di affari inerenti all'attività funebre all'interno di strutture sanitarie, obitori, servizi mortuari sanitari d. tenere permanentemente affissa nei locali dell'agenzia, in modo visibile, la tabella delle operazioni con le relative tariffe e. non compiere operazioni diverse da quelle indicate nella predetta tabella né ricevere compensi maggiori di quelli indicati nella tariffa e comunicare ogni eventuale variazione al f. conservare copia della documentazione relativa ai servizi prestati con l'indicazione dei dati anagrafici delle persone a cui si riferiscono g. comunicare al ogni variazione dell'assetto societario o della ditta individuale h. non pubblicare inserzioni di prodotti medicinali e di specialità farmaceutiche senza la prescritta autorizzazione prefettizia i. la cessazione dell'attività sarà comunicata all'ufficio Licenze di Pubblica Sicurezza (ovvero ad altro ufficio comunale svolgente analoga funzione) che l'attività avrà inizio dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy successiva alla data di presentazione della presente segnalazione

Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all'art. 11 T.U.L.P.S. di non essere stato interdetto o inabilitato di essere stato dichiarato fallito Data dichiarazione chiusura del fallimento Tribunale di non avere riportato condanna definitiva per il reato di cui all'art. 513 bis del Codice Penale di non avere riportato condanna definitiva per reati non colposi, a pena detentiva superiore a due anni di non avere riportato condanna definitiva per reati contro la fede pubblica, contro la pubblica amministrazione e contro il patrimonio di non aver riportato condanna alla pena accessoria dell'interdizione dall'esercizio di una professione o di un'arte o dell'interdizione dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazione di non aver riportato contravvenzioni accertate per violazioni di norme in materia di lavoro, di previdenza, di assicurazioni obbligatorie contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, non conciliabili in via amministrativa di non essere stato cancellato dal registro delle imprese della camera di commercio competente di essere in possesso dei requisiti morali di cui all'art. 32 comma 8 Regolamento Regionale 09/01/2004 n. 6 di non ricoprire incarichi di direttore tecnico/incaricato per la trattazione degli affari presso altre sedi Requisiti professionali di avere esercitato per più di cinque anni antecedenti l'entrata in vigore del regolamento regionale 09/11/2004 n. 6 e s.m.i, l'attività di impresa funebre In qualità di Ditta individuale Legale rappr. della Società Socio Nome Impresa Num. pos. INPS Data inizio Data fine Sede dell'impresa Indirizzo Num. civico Scala Piano Interno Sede dell'esercizio Indirizzo Num. civico Scala Piano Interno di aver frequentato un corso di formazione di aggiornamento relativo agli aspetti teorici ai sensi della normativa nazionale e regionale vigente Ente accreditato QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Data

di avere frequentato un corso di formazione per il personale delle imprese che esercitano l'attività funebre ai sensi della normativa nazionale e regionale vigente Ente ALLEGATI Indirizzo Num. civico Scala Piano Interno Denominazione del corso/qualifica Tipo di qualifica Durata del corso Ore Data sostenimento e superamento esame di verifica finale In caso di ulteriore sede commerciale Allegato Registro/Giornale degli Affari per la vidimazione Tabella delle operazioni e delle tariffe Tabella delle operazioni e delle tariffe in bollo Titolo di disponibilità dei locali adibiti a disbrigo pratiche e vendita In caso di proprietà, affitto o altro Allegato Titolo di disponibilità dell'autorimessa Titolo di disponibilità del mezzo funebre In caso che la disponibilità venga acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura Allegato Accordo o contratto o altro titolo di disponibilità dell'autorimessa Accordo o contratto o altro titolo di disponibilità del mezzo funebre Accordo o contratto o altro titolo stipulato con soggetto terzo in merito alla fornitura/somministrazione di operatori funebri necrofori In caso di stipulazione di un regolare contratto di lavoro direttamente dal richiedente Allegato Atto di nomina degli operatori funebri necrofori

Altri allegati Allegato 0796 Accettazione del direttore tecnico/incaricato per la trattazione degli affari dell'attività di servizi funebri 1380 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (attività di servizi funebri) 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti suap Data pagamento Importo Quietanza n Titolo di disponibilità del magazziono (esposizione) (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445. Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: